MESANE TÜMÖRLERİNİN TANISINDA BİYOMARKERLARIN KULLANIMI

1. MESANE TÜMÖRLERİNİN TANISINDA BİYOMARKERLARIN KULLANIMI

2. Tm belirleyicileri organizmada kanser hücrelerinin oluşması ile birlikte ölçülebilen düzeyi artan moleküllerdir • Tümörlü dokuda yapılabilirler veya tümörün etkisi ile organizma tarafından yapılabilen moleküllerdir

3. İdeal Bir Tümör Belirtecinin Nitelikleri Ölçümü kolay ve ucuz olmalı Tümöre spesifik olmalı ve orijini göstermeli Tümör kitlesiyle serum düzeyi uyumlu olmalı Mikro metastazın varlığında anormal plazma ve/veya idrar düzeyine sahip olmalı Plazma ve idrar düzeyleri kararlı olmalı Kanserin tüm evreleri ile ilişkili olmalı Çok küçük konsantrasyonlarda bile saptanabilmelidir

4. Duyarlılık; test sonucu pozitif çıkanlarda gerçekten hastalığı taşıyanların oranını gösterir veya hastalığa sahip olanlarda testin pozitif çıkma olasılığıdır • Özgüllük; test sonucu negatif çıkanlarda gerçekten hastalık taşımayanların oranını gösterir veya hastalığı taşımayanlarda testin negatif çıkma olasılığıdır • PPD; bir kişide test pozitif çıktığında, o kişide gerçekten hastalığın bulunma olasılığıdır • NPD; bir kişide test negatif çıktığında, o kişide gerçekten hastalığın olmama olasılığıdır

5. Sitoloji: • İdrarla spontan olarak düşen kanser hücrelerinin Papanicolaou tekniği ile boyanıp ışık mikroskobu ile incelenmesi oldukça özgün bir tekniktir • Özgüllüğü yüksek noninvaziv bir yöntemdir • Yüksek dereceli karsinomlarda ve in situ karsinomlardasensitivitesi yüksek, düşük dereceli karsinomlarda ve ülsere tümörlerde düşüktür • Sensitivitesi ortalama %76 (41-100) , spesifitesi bir çok çalışmada % 100 dür

6. İdrar sitolojisinde tanıyı etkileyen faktörler: normal değişici epitelin kompleks yapısının tam bilinmemesi, kateter uygulanması, polyoma virüs enfeksiyonları immünoterapi , kt, rt gibi uygulanan tedaviler, önceden uygulanan cerrahi girişimler ve taş öyküsüdür • Bu durumlarda malignite ile karışabilen hücreler görülebileceği için bunlar hakkında klinik bilginin patoloğa bildirilmesi yanlış tanıların önüne geçilmesi için oldukça önemlidir.

7. İDRARDA ÇÖZÜNÜR HALDE BULUNAN TÜMÖR BELİRTEÇLERİ • BTA TESTLERİ (BTA STAT VE BTA-TRAK) • Her iki testte mesane tümörü hücreleri tarafından üretilen insan kompleman faktörü H ile ilişkili proteini idrarda ölçer • Her iki testin duyarlılığı % 36-89 , özgüllüğü sağlıklı bireylerde %90 lara kadar çıkabilmektedir • Bph , hematüri , proteinüri , ürinerenf. , taş gibi durumlarda özgüllük % 50 lere düşer • Düşük dereceli tümörleri tanımlamada daha düşük duyarlılığa sahiptirler • Tanıdan çok rekürrens izleminde faydalılar

9. NMP22 • Kantitatiftir ve bir çeşit elisa testidir • Nükleer bir mitotik proteindir ve hücre replikasyonu sırasında kromatinin yeni oluşan hücrelere doğru biçimde dağıtılmasında rol oynar • DNA replikasyonu, transkripsiyon,RNA işlenmesi ve gen ekspresyonunda aktif rolü vardır • Mesane ca da ort 25 kat artar • Duyarlılık %47-100 • Özgüllük %60-90 • Ppd %37-64 • Npd %77-98

10. Duyarlılığı tm boyutu , derecesi , ve evresine bağlı olarak artış gösterir • Nüks eden tmlerde, göreceli olarak daha küçük tm boyutuna bağlı olarak duyarlılığı daha azdır • Taş , enfeksiyon , enflamasyon , bph , olgularında yalancı pozitiflik değeri artmaktadır ve özgüllüğü yaklaşık % 40 lara kadar düşmektedir • Nmp 22 ve sitolojiyi karşılaştıran pek çok çalışmanın ortak sonucu olarak; nmp 22 nin duyarlılığının sitolojiden yaklaşık 2 kat daha fazla olduğu ve uygulayıcıya daha az bağımlı olduğu söylenebilir • Özgüllüğünün ve ppd sinin düşük olması dezavantajlarındandır • Nmp 22 ninsistoskopiye sitolojiden daha çok yararlı olduğu kabül görmüştür

12. BLCA-4 VE BLCA-1 • Blca – 4 sadece mesane tmlerinde saptanan nükleer matrix proteinlerin ölçümüne dayalı bir elisa testidir • Ortalama %94 duyarlılık % 100 özgüllüğe sahiptir • Blca – 1 ise sadece tm olan ürotelyum bölgelerinde saptanabilmekte normal komşu alanlarda saptanamamaktadır • Blca – 1 in idrar düzeyleri tm derecesi arttıkça artmaktadır

13. SURVIVIN • Bir antiapoptotikproteindir • İdrardaki yüksek düzeylerinin armış mesane ca riski ve armış grade ile ilşkili olduğu gösterilmiştir • Ku ve ark; idrar survivin düzeylerinin kötü hastalıksız sağ kalımla korele olduğunu göstermişlerdir • Shariat ve ark; özgüllüğü:%93 duyarlılığı % 64 • Çok değişkenli bir başka analizde survivin ekspresyonunun hastalıksız sağ kalımda bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiş

14. SİTOKERATİNLER • Hücre iskelet elemanları • Hücre içi proteinler olduğu için ancak hücre ölümünden sonra idrarda saptanabilirler • Genel olarak duyarlılıkları düşüktür • UBC ve CYFRA 21-1 testleride idrarda sitokeratin 8,18 ve sitokeratin 9 parçasını ölçerler • FİBRİN/FİBRİNOJEN YIKIM ÜRÜNLERİ • Mesane tmlerinde artmış vasküler geçirgenliğe bağlı olarak plazma proteinlerinin kaçağı da artar • Kolay uygulanabilir ancak basit bir enflamasyonda bile yükseldiği için yalancı pozitiflik oranı yüksektir

15. HA-HAase • Hyarulonik asit bir gag dır ve tmlerin metastazına yardımcı bir proteindir • Spesifik hücre reseptörlerine bağlanarak hücre adezyon , migrasyon ve proliferasyonunda rol alır . Ayrıca tm hücrelerinin çevreleyerek immün sistemden izole eder ve kemorezistan hale getirir • HAasetm dokusu tarafından salgılanır ve seviyesi tm ün invaziv potansiyeli korelasyon gösterir • Yeni oluşan mesane tmlerini ve nüksleri saptamada umut vericidir • Her evre ve grade deki tmleri saptamada yüksek duyarlılıkta olduğu bildirilmiştir • Mesane ca için yüksek riskli populasyonu taramada etkin olabileceği sanılmaktadır , ancak henüz ticari formu yok • Tm derecesinden bağımsız olarak bu testin duyarlılığı %91,9 özgüllüğü %84,4

16. Hücreye dayalI tümör belİrleyİcİler • Bu grupta incelenecek testler , işenen eksfoliye olmuş veya yıkama ile elde edilen üroepitelyal hücreler ile yapılmaktadır

17. MİKROSATELLİT ANALİZİ • Bir çok kanserde genellikle 2 tür mikrosattellitinstabilitesi bulunur • 1-LOH • 2-mikrosatellit tekrarlama uzunluğundaki somatik alterasyon • Mesane kanserindeki en yaygın genetik değişiklik 9,chrdaki LOH dur • Duyarlılığı % 72-97 özgüllüğü % 80-100 • Duyarlılık tmgrade ve evresi ile birlikte yükselmekte • Bph ve sistitte de LOH ve mikrosatellitinstabilitesi olduğu gösterilmiş • Pahalı olması ve deneyimli personel gerektirmesi nedeni ile kullanımı kısıtlıdır • Pcr testi

18. TELOMERAZ • Günümüzde en çok kullanılan hücre bazlı belirleyicilerden • Bu enzim hücre bölünmesinden sonra kromozomların uç kısımlarını (telomerleri)onarmaktadır .somatik hücrelerde her hücre bölünmesinden sonra belirli bir miktarda telomer kaybı olur buda normal ölümlü bir hücre için gerekli prosedürdür • Tm hücreleri telomeraz eksprese ederler,telomerazlar kromozomların ucuna telomer ekleyerek hücreyi ölümsüz hale getirirler • Toplam duyarlılık % 70-90 özgüllük % 60 – 70 • Pcr testi • Enflamasyon olan olgularda benign hücrelere (örn:lenfositler) ait telomeraz aktivitesi özgüllü azaltmakta • Telomerazın idrarda hızla stabilitesini kaybetmesi ise bir diğer dezavantajıdır

19. UCYT • Monoklonal antikorlar kullanarak ürotelyal kanser hücrelerinde tümör ilintili antijenlerin görüntülenmesi için kullanılan bir immünositoloji yöntemidir • Duyarlılık % 38-100 özgüllük % 75-90 • Yanlış pozitif sonuca neden olan durumlar ise BPH, sistit ve mikrohematüridir • DD23 • Kantitatif ve kalitatif olarak yapılabilir • Dd23, kanserli ürotelyumdaki özgün bir antijeni ölçen monoklonal bir antikordur • Düşük ve yüksek dereceli tmleri saptamada % 70-80 duyarlılıkta ve ortalama % 60 özgüllüktedir • Düşük dereceli tmlerde sitoloji ile birlikte kullanmı duyarlılığı arttırmaktadır

20. MOLEKÜLER DNA TESTLERİ • Urovısıonfısh testi bir örnektir (floresaninsituhiridizasyon ) • Mesane tmlerinde tanımlanmış olan kromozom anomalilerini saptamaya yönelik bir testtir • Çalışmalardan elde edilen veriler nüksü önceden saptayabileceği ve hatta malign transformasyon öncesi değişiklikleri önceden belirleyebileceği umudunu vermektedir • Sitolojiye benzer bir performansı vardır • FISH rekürensinizlenmesine yönelik olarak FDA onayı almıştır • Hücresel morfolojik değişikliklerin saptanması temeline dayanan sitolojikçalışmaların aksine, kromozomalanormalliklere dayandırılanbir test olduğuiçin, FISH,inflamatuarhücrelerle malign hücrelerin ayrımın aizin verir • Duyarlılık % 81-84 özgüllük % 92-96

21. QUANTICYT • Bir nükleer karyometri testi • Mesane yıkamalarından elde edilen hücrelerin, ışık mikroskopu altında elde edilen görüntülerin bilgisayarla analiz yoluyla sonuçlar elde edilektedir • Duyarlılığı sitolojiye eşdeğerdir özgüllüğü daha düşüktür

22. MESANE TM TANISINDA YENİLİLER • FOTODİNAMİK TANI (FDT) • Patolojik dokuları tanımak amacıyla normal ve patolojik dokular arasında farklı oranlarda tutulan floresanmoleküllerinin özel ışık ve filtre donanımı altında gözlenmesi temeline dayanır • En sık eksojenfloresan molekülü olarak 5-aminolevulicasid (5-ALA) veya esteri hexaaminolevulinate(HAL) kullanılmaktadır • FDT den yaklaşık 2 saat önce mesaneye uygulanır • Duyarlığı %82-97 • FDT ile daha çok sayıda papillertümör veya CİS saptanmaktadır ancak önemli bir sorun %40 seviyelerine ulaşan yalancı pozitiflik oranlarıdır

23. DAR BANT GÖRÜNTÜLEME • NBİ ek bir boya kullanmaksızın mukoza ve mikrovasküleryapılararasındaki kontrastı arttırıcı opikgörüntüleme tekniğidir. NBİ’de doku yüzeyine ortada dalga boyları mavi(415nm) ve yeşil(540nm) dar bant aralığında ışık tutulduğunda vasküleryapılar kahverengi veya yeşil gözükürken mukoza pembe veya beyaz renkte izlenir ve bir kontrast oluşur. Herr HW ve ark yaptıkları çalışmada duyarlılığını %100, özgüllüğünü ise %82 olarak bulmuşlardır • OPTİK KOHERANS TOMOGRAFİ • Doku tiplerinin ışığı yansıtma özellikleri çeşitli doku derinliklerinde ölçülerek gri skalada yazdırılır ve histopatolojikgörünüme benzer bir görüntü elde edilir • Hastalıksız bir mesanede mesane duvarının 3 anatomik yapısı (mukoza, lamina propria ve muskularis propria) OCT ile ayırt edilebilir • Ta tümörlerin OCT ile %90 duyarlılık ve %89 özgüllükle tanınabileceği T1 ve T2 tümörelerin tanısında OCT’nin duyarlılığını sırasıyla %75 ve %100 , özgüllüğünü ise %97 ve %90 olarak bulunmuş

24. RAMAN SPEKTROSKOPİ • Raman etkisi • Ex-vivomesane dokusu örneklerinde malign ve benign ayrımı %90-95 duyarlılıkta ve %94-98 özgüllükte yapılabilmekte • Rijid veya flexiblesistoskopların içinden geçebilecek fiberoptikprobların geliştirilmesiyle in-vivo ölçüm yapma olanağı • KONFOKAL LAZER ENDOMİKROSKOPİ • CLE probundanyönlendirilenlaserışınıyla uyarılan dokulardan 0.7μm, yüksek resolüsyondave derinliği 0 ile 250 μm arasında ayarlanabilen görüntüler elde edilebilmektedir. Hücreselyapılarhistopatolojik incelemedekine benzer şekilde değerlendirilerek normal ürotelyum ile düşük ve yüksekderecelitümörler ayırt edilebilmektediR

25. SONUÇ OLARAK ; • Bir tm belirleyicinin etkinliğine karar vermedeki en önemli kriter doğal olarak yüksek duyarlılık ve negatif prediktif değere sahip olmasıdır • Sistoskopinin yerini alabilmesi için bir tm belirleyicinin duyarlılıkvenpd inin % 90 ınüzeirnde olması gerekir • Günümüzde sistoskopinin yerini alabilecek bir tm belirleyici halen mevcut değil

26. TEŞEKKÜRLER