ASL BA P.O. Don Tonino Bello –Molfetta U.O.C. Urologia Direttore : Dr M. Altomare

1. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare Update in urologia TUR BIPOLARE VANTAGGI E LIMITI AUrO.it Puglia – Martina Franca 15 dicembre 2012

2. TUR BIPOLARE ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI L’elettrobisturi è uno strumento che sfrutta il riscaldamento prodotto dal passaggio di corrente per ottenere procedure di taglio e/o coagulo nei tessuti biologici TUR BIPOLARE generatore Elettrodo attivo Elettrodo passivo

3. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Generatore di corrente Produce correnti di frequenza compresa fra 300 KHz e 5MHz . Sotto i 300 KHz si può produrre stimolazione di nervi o muscoli. Sopra i 5 MHZ si possono creare problemi legati alla dispersione di corrente. Elettrodi Elettrodo attivo : trasporta la corrente dal generatore al tessuto Elettrodo passivo : raccoglie la corrente e chiude il circuito Bello , Emanuele : “Elettrobisturi : aspetti generali e soluzioni per il problema dell’aumento di temperatura” , Università di Padova

4. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Effetti sul tessuto • TAGLIO • COAGULAZIONE • BLEND (misto) • Dipendono da : • Forma d’onda della corrente • Potenza erogata • Tempo di attivazione • Forma e grandezza dell’elettrodo • Posizione dell’elettrodo

5. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare ELETTROBISTURI Modalità di funzionamento • MONOPOLARE • BIPOLARE • MONOPOLARE TERMINALE • Nella modalità monopolare : • Elettrodo attivo di piccole dimensioni , di varie forme , posizionato nel sito chirurgico • Elettrodo neutro di grandi dimensioni (150-200 cm2 ) • La corrente attraversa il corpo nel passare dall’elettrodo attivo a quello passivo.

6. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare MODALITA’ MONOPOLARE RISCHI • USTIONI SULL’ELETTRODO DI RITORNO: • Per ridotta superficie , scarsa adesione o interposizione di peli o fluidi • che modificano l’impedenza . Possono essere prevenute mediante circuiti • sentinella. • USTIONI SU ZONE ALTERNATIVE • dovute alla possibilità che la corrente si divida cercando strade con minore • impedenza . Possono essere prevenute con generatori a circuito isolato . • ESPLOSIONI e INCENDI • dovuti alla produzione di scintille in presenza di gas o liquidi infiammabili

7. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare MODALITA’ MONOPOLARE RISCHI • STIMOLAZIONE DI TESSUTI ELETTRICAMENTE ECCITABILI: • archi e scintille generano componenti a bassa frequenza che possono • stimolare muscoli e nervi (riflesso otturatorio) . • INTERFERENZE FRA STRUMENTI • inibizione del pace-maker dovuta a finti segnali biologici prodotti da correnti • secondarie (evento possibile nella TURP che usa elevati voltaggi) . • DISPERSIONE DI CALORE

8. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare MODALITA’ BIPOLARE • L’elettrodo attivo e quello passivo sono all’estremità dello stesso strumento . • Il passaggio di corrente interessa solo la parte di tessuto compresa fra i due • elettrodi . • Si rendono necessarie quantità di potenza minori. • Non si generano ustioni sull’elettrodo di ritorno né interferenze con altri • strumenti .

9. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TURP MONOPOLARE • La TURP comporta la rimozione chirurgica della prostata dalla sua parte interna attraverso un approccio endoscopico senza incisione cutanea esterna . • Nella TURP monopolare il flusso di corrente va da un elettrodo attivo (ansa del resettore) ad uno neutro posto sul paziente , attraversando il corpo . • La soluzione irrigante deve pertanto essere : • Trasparente • Isotonica • Isolante dal punto di vista elettrochirurgico

10. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TURP MONOPOLARE • La TURP ha una morbilità da complicanze a breve termine dell’11,1%: • Incapacità a mingere (5,8%) • Revisione chirurgica (5,6%) • UTI (3.6%) • Sanguinamento richiedente emotrasfusione (2.9%) • Sindrome da TUR (1.4%) • Dovuta ad assorbimento del liquido di irrigazione • Definita da sodiemia <125 mEq/L • Caratterizzata da manifestazioni neurologiche e cardiocircolatorie (nausea, vomito , confusione mentale , ipertensione , bradicardia , disturbi visivi) . Reich O. et al. : Morbidity , Mortality and early outcome of transurethral resectionn of the prostate : A Prospective Multicenter Evaluation of 10654 Patients. J Urol. 2008 ; 180; 246-9

11. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE DEFINIZIONE Sistema bipolare in cui entrambi gli elettrodi (attivo e neutro) devono essere posti sullo stesso supporto in modo tale che la corrente elettrica passi attraverso questi quando vengono elettrificati . La distanza fra i due elettrodi deve essere costante. (International Electrotecnichal Commision) Nella B-TURP la soluzione irrigante è soluzione salina che è una soluzione conduttiva con minore impedenza rispetto ai tessuti . La corrente si indirizza verso la via che offre minor resistenza (sol. Salina) e si chiude sull’elettrodo neutro.

12. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE TECNOLOGIA Nella chirurgia bipolare il generatore produce un picco di alto voltaggio che determina un gradiente di voltaggio fra i due elettrodi. L’arco ad alta tensione trasforma la soluzione conduttrice in uno strato di vapore instabile detto “plasma” che contiene particelle di Na+ cariche di energia. Una volta formato , questo strato di energia si mantiene anche con voltaggi inferiori . Al contatto con il tessuto questi ioni carichi di energia determinano la distruzione dei legami C-C e C-N , incrementata dall’impatto degli elettroni d’acqua in H+ e OH- . La rottura delle membrane cellulari si traduce visivamente in una superficie di taglio. D.K. Moore e R.G. Moore An improved System for the treatment of BPH . Business Briefing :US Kidney & Urologocal Disease 2005

13. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE VANTAGGI • La coagulazione si ottiene a voltaggi inferiori di 65-120 V rispetto ai 500-800 V della M-TURP • La corrente ad alta frequenza generata dallo strumento bipolare tende a restare in superficie : 0.5 – 1 mm rispetto ai 3-5 mm del sistema monopolare , con minore incidenza di riflesso otturatorio . • L’ottima visione del taglio porta ad un miglior controllo della profondità di resezione . • Assenza di sindrome da TUR . • Assenza di correnti vaganti ( interferenze con altri strumenti , stenosi uretrali , lesioni accidentali) • Maggiore efficacia di coagulazione • Tempi operatori sovrapponibili alla M-TURP

14. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Gli AA. Quantificano il beneficio economico presso la loro struttura in $ 1200 S.S. Starkman and R.A. Santucci : comparision of bipolar transurethral resection of the prostate with standard prostatectomy . Shorter Stay , earlier catheter removal and fewer comlocations BJU Inter. 2005 ; 95 ; 69-71

15. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Nel 2007 Yoon e Coll. eseguono uno studio comparativo fra le due metodiche con particolare riferimento a : Tessuto resecato (g) Tempo operatorio(min) Modifiche del Na+ serico (mEq/L) Riduzione dell’emoglobina (g/dl) Tempo di cateterizzazione (g) Degenza (g) Miglioramento dell’IPSS e Q max a 1 , 6 e 12 mesi Complicanze postoperatorie precoci Severa riduzione dell’Hb Emorragia secondaria UTI Complicanze postoperatorie tardive Stenosi uretrale Urge incontinence Persistenza di sintomatologia da ostruzione

16. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Chang-Jun Yoon et al : Transurethral resection of the prostate with a bipolar tissue management system compared to conventional monopolar resectoscope : one-year Outcome Yonsei Medical Journal 2006 47 ; 5 ; 715-20

17. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE • Nel 2007 H.S. Ho e Coll. eseguono uno studio prospettico randomizzato comparativo fra B-TURP e M-TURP con particolare riferimento a : • End points di sicurezza • Modifiche del Na+ serico (mEq/L) • Riduzione dell’emoglobina (g/dl) • End points di efficacia • Tempo di resezione • Quantità di tessuto resecato • Miglioramento dell’IPSS e Q max a 12 mesi • La riduzione dell’HB non mostra significative differenze fra i due gruppi • La riduzione del Na+ serico è di 3,2 e 10,7 mmol/l rispettivamente nel gruppo bipolare rispetto al monopolare , con il riscontro di due casi di sindrome da TUR nella M-TURP. • Stenosi uretrali si riscontrano in 3 pz (14,4%)nel gruppo B-TURP rispetto a 1(1.9%) in quello M-TURP. HO HS et al : A prospective randomized study comparing monopolar and bipolar transurethral resection of prostate using transurethral resection in saline (TURIS) system Eur Urol 2007 Aug : 52(2) 517-22

18. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE L’incidenza delle stenosi uretrali viene ripresa da Michielsen , che riscontra dopo un follow up mediano di 32.1 mesi (50-7mesi) un’incidenza di stenosi uretrali del 2.4% nel gruppo M-TURP. Dopo un periodo analogo di 31,4 mesi (50-7 mesi) l’incidenza di stenosi uretrali nel gruppo della B-TURP è dell’1.5% , con una differenza statistica non significativa (P=0.739) Michielsen DP , Coomans D. : Uretral stricure and bipolar transurethral resection in saline of the prostate : fact or fiction? J Endourol 2010 Aug 24(8) : 1333-37

19. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE • Nel 2009 Autorino e Coll. valutano l’efficacia della B-TURP a 4 anni , con particolare riferimento a : • Q max • IPSS • PVR volume urinario • I significativi miglioramenti riscontrati nel post operatorio in entrambi i gruppi permangono anche a 4 anni per rispettivamente B-TURP e M-TURP a riguardo di : • IPSS 6.9 versus 6.4 (p=0.58) • Qmax 19.8 ml/sec versus 21.2 ml/sec (p=0.44) • PVR volume urinario 42 ml versus 45 ml (p=0.3) Autorino R. et al : Four year outcome of a prospective randomised trial comparing bipolar plasmakinetic and monopolar transurethral resection of the prostate Eur Urol 209 Apr : 55(4) 922-9

20. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

21. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes • Efficacia • Valutazione a sei settimane delle variazioni nei due gruppi di : • Qmax • PVR • IPSS • Qol score • Sicurezza • Modifiche del Na+ serico (mEq/L) nell’immediato postoperatorio • Riduzione dell’emoglobina (g/dl) nell’immediato postoperatorio • Complicanze postoperatorie (classificate sec. sistema di Clavien modificato)

22. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Secondary outcomes • Tempo di resezione • Resection rate (peso tessuto resecato/tempo di resezione) • Perforazione capsulare • Durata della cateterizzazione C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

23. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti cateterizzati prima della chirurgia C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

24. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = efficacia valutata a sei settimane in pazienti non cateterizzati prima della chirurgia

25. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

26. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Primary outcomes = sicurezza complicanze perioperatorie

27. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE Secondary outcomes C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

28. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE CONCLUSIONI • L’efficacia perioperatoria , la sicurezza e gli outcomes secondari sono sovrapponibili ; • La maggior sicurezza della B-TURP è attribuibile all’eliminazione dell’iponatriemia da diluizione • Questa riduzione non si traduce in un significativo beneficio clinico in mani esperte • IL TRIAL NON DIMOSTRA UN VANTAGGIO CLINICO PER LA B-TURP C. Mamoulakis et al Results from an international multicentre double-blind randomized controlled Trial on the perioperative efficacy anda safety of bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate. BJU Int. 2012 ;109 240-8

29. ASL BAP.O. Don Tonino Bello –MolfettaU.O.C. UrologiaDirettore : Dr M. Altomare TUR BIPOLARE AUA GUIDELINES • TURP is an appropriate and effective primary alternative for surgical terapy in men with moderate to severe LUTS and/or are significantly bothered by these symptoms . • The choice of a monopolar or bipolar approach should be based on the patient’s presentation , anatomy , the surgeon’s experience and discussion of the potential risks and likely benefits .