PUERPERIO

1. PUERPERIO

2. DEFINICION • Período fisiológico en el cual se producen en el organismo materno la involución de las modificaciones gravídicas • Comienza 2 hs luego del alumbramiento persistiendo de 45 días a 6 meses luego del parto • Caracterizado por el catabolismo exepto en mamas donde se da un estado anabólico.

3. CLASIFICACION • Puerperio Inmediato: primeras 24 hs. • Puerperio Mediato: 2º día a 7º día • Puerperio Alejado: hasta 45 dias • Puerperio Tardío: hasta 6 meses

4. Modificaciones Genitomamarias • UTERO: AU disminuye aprox. 2 cm/día 12º día aprox. Se hace intrapélvico Tamaño habitual recién a los 40/45 días Mecanismo: disminución del vol. Celular y degeneración grasa. La decidua se vuelve necrótica y se desprende: LOQUIOS.

5. Modificaciones Genitomamarias • CERVIX: desedematización OCI se va estrechando, 3º/4º al pulpejo, 10º cerrado. OCE involución más lenta, generalmente nunca retorna a su morfología previa

6. Modificaciones Genitomamarias • MAMA: Mamogénesis: se inicia durante la gestación, proliferacion de cel. Epiteliales y conformación de la estructura lobular. (+: progesterona, PRL, GH, esteroides adrenales) Lactogénesis: +: PRL esteroides adrenales e insulina; -: por estrógenos, progesterona y lactógeno placentario. Lactopoyesis +: la succión.

7. EXAMEN CLINICOEvaluación Clínica General • Las pigmentaciones se van aclarando • Las estrías se vuelven nacaradas • Pared Abdominal: recupera su tonismo al 2ºmes. Diastasis de la línea alba. • Signos Vitales: TA: normal o baja FC: 60, 70 LPM Tº: puede elevarse las primeras 24 hs hasta 37.5 por bajada de la leche.

8. EXAMEN CLINICOEvaluación Clínica General • Peso:Feto y anexos ( 5 Kg), eliminación de agua por orina, sudor, loquios, lactancia (2 Kg en la 1º semana) • Volemia 7 días después del parto vuelve a niveles normales, la eritrosedimentación puede seguir aumentada • Leucocitosis (predominio granulocítico) hasta 3º día de puerperio. Fibrinógeno aumentado (hipercoagulabilidad) • GI: CONSTIPACION (flaccidez abdominal, reposo, movilización de líquidos) • Urinario: retenciones de orina o disuria por atonía de la vejiga, hasta las 48 hs siguientes al parto.

9. CONTROL DE LA INVOLUCION GENITAL • Fondo uterino: control de la retracción uterina, tener en cuenta un globo vesical, palpación indolora. • Entuertos: episodios de dolor producidos por contracciones uterinas, se acompañan de expulsión de restos celulares y contenido sanguíneo. • Loquios: flujo líquido expulsado compuesto por sangre, fragmentos de caduca y células descamadas Estudiar: duracion: aprox 15-20 dias cantidad: variable, max 1000 Gr/sem olor: sui generis, similar a lavandina color: hemáticos (1º 48hs) serohemáticos (3-6 días) serosos (>6días)

10. CONTROL DE LA INVOLUCION GENITAL • Menstruación: - sin lactancia: hacia los 45 días. - con lactancia:puede haber amenorrea hasta los 6 meses posteriores

11. ATENCION MEDICA DEL PUERPERIO • CSV • HIGIENE • DEAMBULACION PRECOZ • MEDICACION: uterorretractores, ATB, AINES • CONTROL DE EPISIOTOMIA • CONTROL DE HERIDA DE CESAREA • CONTROL DE MAMAS • CONTROL DE INVOLUCION UTERINA Y LOQUIOS.

12. PUERPERIOPATOLOGICO

13. INFECCIONES PUERPERALES • ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL • PATOLOGIA MAMARIA • HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO • FISTULAS • COMPLICACIONES URINARIAS • ALTERACIONES DEL CICLO GENITAL

14. ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL

15. ENFERMEDAD VENOSA TROMBOEMBOLICA PUERPERAL • Ocurre por alteración de la triada de Virchoff: en el puerperio hay cambios fisiológicos en el flujo, en la coagulación y en la fibrinólisis. • Localización: venas del pie, venas de la pierna, venas del muslo, venas del territorio pelviano.

16. Trombosis Puerperal • Profilaxis de la trombosis: • en pac. obesas, con estasis venosa, afección cardiaca, antecedente de TVP, etc. • movilización precoz o movilización pasiva precoz.

17. ENFERMEDAD VENOSA TROMBOENBOLICA PUERPERAL.FORMAS • TVP, si es pelviana: edema vulvar + polaquiuria + paresia vesical. Tto: anticoagulación • TVS: es más frecuente que la TVP. Tto: reposo, analgésicos, movilización, suave temprana.

18. HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO

19. HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO • Tempranas: en la primera semana del puerperio. • Tardías: después de la primera semana.

20. HEMORRAGIAS PUERPERALESETIOLOGIA • Atonía Uterina • Retencion de restos placentarios • Heridas del canal del parto • Ginecológicas: miomatosis, patología cervical • Transtornos del ciclo menstrual • Alteracion de la coagulación de causa extragravídica • Trofoblastomas.

21. HEMORRAGIAS PUERPERALESRETENCION DE RESTOS OVULARES • Ocurre en las primeras horas del puerperio • Clínica: útero mal retraido, subinvolucionado, cuello totalmente permeable, al tacto bimanual se tocan los restos, loquios rojos muy abundantes • Tx: raspado con cureta de Pinard, uterorretractores, ATB

22. INFECCIONES

23. INFECCIONES PUERPERALES • Frecuencia: 2% • F. Predisponentes: dietas carenciadas, anemias, inmunosupresion, enfermedades intercurrentes

24. FC PREDISPONENTES • falta de asepsia, • RPM, • maniobras intrauterinas en el parto, • hemorragias, • corioamnionitis, • partos prolongados, • TV reiterados,

25. FC PREDISPONENTES • presencia de restos placentarios, • heridas del canal genital, • hematomas, • vaginosis bacterianas, • necrosis tisular en la sutura.

26. INFECCIONES PUERPERALESGERMENES INVOLUCRADOS • 1º 48 hs (endometritis precoz):Aerobios: E coli, Estreptococo grupo B, Gardnerella. Anaerobios: bacteroides, Peptococos, Peptoestreptococos. • > 48 hs (endometritis tardía): Clamidia 30% • Infección de piel y partes blandas: S. aureus, Estreptococo. • Infección de la herida quirúrgica de rápida progresión: S. pyogenes, C. perfringens, Enterobacterias.

27. INFECCIONES PUERPERALESINFECCION DE LA HERIDA • Episiotomía: es muy raro que se infecte. El tto es con antisepticos locales. • Cesárea: buscar siempre sigos de infección Soltar algún punto (generalmente es supraaponeurótico), limpieza local y ATB que cubran Stafilococos (cefalosporinas).

28. INFECCIONES PUERPERALESENDOMETRITIS • Es la localización más frecuente por las condiciones ideales para el desarrollo bacteriano (superficie endouterina cruenta y traumatizada). Hay 4 formas clínicas: • ENDOMETRITIS SEPTICA COMUN: primeras 72 hs del puerperio. Dx: Subinvolución del fondo uterino, útero blando y doloroso, cuello permeable, loquios abundantes color gris achocolatado o asalmonados, olor fétido, Sme. febril de grado variable, astenia, compromiso del estado general. Exámenes complementarios: Rto de blancos y ecografía Dx diferencial con retención de restos ovulares (se manifiestan antes con hemorragia) Tx: Ocitocina, ATB, bolsa con hielo en hipogastrio, reposo, alimentacion adecuada.

29. INFECCIONES PUERPERALESENDOMETRITIS • Endometritis Gonococcica: loquios purulentos y no fétidos, pueden dejar secuelas importantes • Endometritis Pútrida: es un cuadro grave dado por anaerobios. Hay compromiso importante del estado general, loquios color castaño. El Tx es similar a la endometritis séptica común pero a veces lleva a la histerectomía. • Endometritis Gangrenosa: útero crepitante, evoluciona rápidamente al shock séptico.

30. INFECCIONES PUERPERALESPROPAGACION • Vía canalicular: salpingitis, salpingoovaritis, pelviperitonitis peritonitis • Vía linfática: miometritis, parametritis, peritonitis • Vía hemática: tromboflebitis, septicemia

31. INFECCIONES PUERPERALESSALPINGITIS Y SALPINGOOVARITIS • Puede resultar en una salpingitis intersticial o piosalpinx (colección en la trompa) o en una colección periovárica. • Generalmente unilaterales • Clínica: luego del 7mo día, cuadro febril, dolor hipogástrico y tumor anexial. • Eco • Tx: ATB, PHP, en colecciones purulentas: drenaje quirúrgico

32. INFECCIONES PUERPERALESPELVIPERITONITIS • Cuadro limitado a hemiabdomen inferior • Clínica: dolor anexial irradiado a zona rectal, genital y/o umbilical, Douglas doloroso. Utero subinvolucionado y doloroso. • Tx: PHP, ATB endovenosos.

33. INFECCIONES PUERPERALESPERITONITIS PUERPERAL GRAL. • Cuadro de abdomen agudo. • Tx: médico + quirúrgico

34. INFECCIONES PUERPERALESFORMAS NO HABITUALES • Tétanos puerperal: como complicación de maniobras abortivas y partos en pacientes sin vacunación antitetánica.

35. FISTULAS • Etiología: desgarros en partos o postcesarea por lesion de vejiga. • 1º vesicovaginales, vesicouterinas, uterovaginales, rectovaginales, ureterovaginales. • Dx: clínico, azul de metileno. • Tx: si se ve en el momento se sutura y sonda vesical por 10 días. Si se Dx después: esperar por lo menos 6 meses para operar.

36. COMPLICACIONES URINARIAS • Luego de trabajos de parto prolongados y laboriosos. • Retención Urinaria: por edema e inflamación uretral y vesical. El Dx es clínico. Tx: corticoides, si no cede, colocación de sonda vesical

37. PATOLOGIA MAMARIA

38. PATOLOGIA MAMARIAALTERACIONES DE LA SECRECION Y EYECCION LACTEA. • AGALACTIA: rara. Ausencia completa de la secreción láctea. • HIPOGALACTIA: Primaria: asociada a hipoplasia mamaria congénita, desnutrición, alcoholismo. Secundaria:procesos cicatrizales, agotamiento psicofísico. • INGURGITACION MAMARIA: retención de leche en uno o varios acinos en primera semana. Mama ingurgitada, tensa, dolorosa. Tx: vaciamiento mamario, paños tibios

39. PATOLOGIA MAMARIAGRIETAS DEL PEZON • Pequeña solución de continuidad en pezones, producidas por la succión. • Clínica: dolor, visualizacion de las grietas al estirar la piel. • Tx: cremas queratoplásticas y cicatrizantes

40. PATOLOGIA MAMARIAINFECCIONES • Se presentan generalmente entre los 10 días y los 4 meses del puerperio. • Germen: Stafilococo • 3 grupos: Parenquimatosas Intersticiales Mixtas

41. PATOLOGIA MAMARIAINFECCIONES • Parenquimatosas: comprometen el acino, clínica: dolor, tensión mamaria, leche con pus • Intersticiales: son las más frecuentes, clínica: dolor tumor edema, ganglios dolorosos • Smas Generales: escalofríos, fiebre taquicardia. • Si continúan pueden determinar un absceso • Tx: profiláctico. Interrumpir la lactancia si es parenquimatosa, vaciamiento mamario, ATB y analgésicos

42. PATOLOGIA MAMARIASLINFANGITIS • No compromete a la glándula • Aparece en la 2da semana y bruscamente • Sme febril severo, dolor adenopatías, 1 o 2 líneas eritematosas de pezón a axila • Tx: extracción de leche y ATB.

43. PATOLOGIA MAMARIAINFECCIONES • Absceso Premamario o Subcutáneo: colección en trayecto linfático sin compromiso de la glándula. Puede abrirse hacia la piel. Tx: evacuacion • Galactoforitis: de comienzo insidioso con pobre compromiso del estado general. Se identifica en conducto galactóforo comprometido por expresion radiada. Tx: expresion y ATB.

44. PATOLOGIA MAMARIAABCSESO MAMARIO • Etapa final del proceso infiltrativo mamario • Clínica: enrojecimiento localizado, dolor, aumento de la Tº local, fiebre. En la fase supurativa: fluctuación. • Tx: Profilaxis. ATB, hielo local, extraccion de leche (en fase inicial), si es fluctuante: evacuación quirúrgica.

45. ANOMALIAS DEL CICLO

46. ANOMALIAS DEL CICLO GENITAL POSTGRAVIDICO • Hipermenorreas: endometritis, pólipos, estrogenoterapia, etc • Amenorreas: Sme Chiari Frommel: Amenorrea + galactorrea + atrofia uterina, se da por alteración funcional hipotalámica. Tx: bromocriptina y clomifeno.

47. ANOMALIAS DEL CICLO GENITAL POSTGRAVIDICO • Amenorreas: Sme de Sheehan: hipofunción hipofisaria por necrosis postisquémica de adenohipófisis, generalmente en partos con mucha hemorragia, Tx: sustitutivo

48. ANOMALIAS DEL CICLO GENITAL POSTGRAVIDICO • Amenorreas: Sme de Asherman: destrucción focal de la mucosa endometrial con adherenciasde superficies cruentas que dan sinequias. Tx: DIU, Hormonas, Balon con sonda

49. TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS PUERPERALES • Depresion postparto • Psicosis Puerperal

50. MUCHAS GRACIAS