Abordaje Farmacológico De Pacientes Con Patología Afectiva Durante el Embarazo Y Puerperio

1. Abordaje Farmacológico De Pacientes Con Patología Afectiva Durante el Embarazo Y Puerperio

2. EMBARAZO CON PATOLOGÍA PSIQUIATRICA • Considerar ecuación riesgo-beneficio. • Severidad de la patología y riesgo para la mujer • Riesgo para el desarrollo del embarazo • Antecedentes psiquiátricos en general • Antecedentes psiquiátricos en embarazo previo y evolución • Riesgo fetal asociado al uso de cada psicofármaco en particular • Numero de episodios depresivos anteriores y cronicidad de la patología en cuestión.

3. Consideraciones en relación al uso de Psicofármacos • Todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta (difusión simple) alcanzando concentraciones plasmáticas en el feto iguales o mayores que en la madre • Los fármacos pueden provocar diferentes efectos en el feto y el recién nacido según cual haya sido el momento de exposición a los mismos.

4. Efectos adversos según el momento de la exposición al fármaco • Efecto del todo o nada (2 primeras semanas) • Teratogenia • Teratogenia conductual • Complicaciones perinatales

5. Farmacocinética En El Embarazo • Vaciamiento gástrico mas lento • Mayor absorción de drogas por disminución de la motilidad intestinal (Progesterona) • Mayor volumen de distribución por aumento del tejido adiposo, del agua corporal total y expansión del volumen plasmático. Por tal disminuye la Cp de las drogas. • Aumenta la fracción de droga libre • Aumento del metabolismo hepático por inducción de enzimas hepáticas por progesterona. • Aumenta la tasa de filtración glomerular por aumento del flujo sanguíneo renal , disminuyendo la vida media de las drogas por aumento de excreción renal.

6. FARMACOCINETICA DEL FETO Existe una mayor exposición del feto a las drogas porque: • La BHE del feto es más permeable que la del adulto facilitando el pasaje de drogas al SNC. • El feto sintetiza menos proteínas y con menor afinidad , aumentando la fracción de droga libre • La tasa de metabolismo hepático es menor que la del adulto por inmadurez del sistema enzimática (20 % al nacer)

7. DEPRESION EN EL EMBARAZO • Prevalencia de depresión mayor en el embarazo es semejante al de la mujer no embarazada (prevalencia vitalicia10 al 25 %) • Mayor prevalencia en adultos jóvenes y de mediana edad (superposición con edad fértil) • Prevalencia de depresión mayor en la mujer es el doble de la del hombre

8. Diagnostico diferencial • Fatiga, falta de concentración, insomnio o hipersomnia, alteraciones del apetito, cambios de peso, disminución de la libido son comunes a depresión y a embarazo • Descartar comobilidades: anemia, alteraciones tiroideas, diabetes gestacional • Anhedonia marcada, rumiación de culpa y falta de interés en el embarazo serian signos más característicos de depresion

9. Factores De Riesgo Para El Desarrollo De Depresión En El Embarazo • Antecedentes previos de depresión mayor • Mujeres más jóvenes • Falta de contención o soporte social y conyugal • Mayor numero de hijos previos • Sentimiento de ambivalencia con respecto al embarazo • Embarazo no deseado • Eventos estresantes recientes • Suspensión temprana de un tratamiento antidepresivo previo (Riesgo de recaída del 50 los primeros 6 meses)

10. RIESGO DE NO TRATAR • Nutrición deficiente por perdida de apetito y desgano • Ausencia de cuidados perinatales • Mayor riesgo de abuso de drogas ilicitas, alcohol y tabaco • Mayor incidencia de partos prematuros y de bajo peso • Mayor riesgo de depresión puerperal • Alteración del vinculo madre-hijo que trae aparejada consecuencias en el desarrollo psicofísico del mismo.

11. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA DEPRESION EN EL EMBARAZO

12. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS • Primer trimestre: No producen teratogenia • No se vieron alteraciones conductuales frente a placebo en seguimiento a 3 años • Efectos perinatales: irritabilidad, efectos anticolinérgicos, convulsiones, taquicardia, distress respiratorio, disminución de la alimentación en el RN. • Existe dilema en relación a la interrupción del tratamiento 2 a 3 semanas previas al parto porque si bien disminuye la incidencia del sindrome de abstinencia no protege a la madre en el puerperio inmediato. • Se prefieren las aminas secundarias (desimipramina,nortriptilina) sobre las terciarias por presentar menor potencial de efectos adversos

13. IRSS • No presentan mayor riesgo de teratogenia, aborto o prematurez • No es observaron modificaciones neuroconductuales a corto plazo • No se conocen sus efectos a largo plazo. • Fluoxetina es la más estudiada

14. Tratamiento Farmacológico • Se indica en depresión moderada o severa • Dosis y duración de tratamiento igual a depresión mayor fuera del embarazo, pero se aumenta la dosis a medida que progresa la gestación por los cambios farmacocineticos. • Selección del fármaco según respuesta previa y perfil de reacciones adversas • Los más utilizados son desimipramina, nortriptilina y los IRSS.

15. Trastorno Bipolar En El Embarazo • Prevalencia vitalicia entre el 0.5 y 1.6 de la población general • No hay distinción por sexo. • Comienzo entre la adolescencia y los 30 años (edad fértil) • La discontinuación del antirecurrencial aumenta el riesgo de recaída en embarazo y puerperio

16. Riesgo De La Manía No Tratada • Mayor consumo de alcohol, drogas ilícitas y tabaco • Mayor riesgo de ETS por conductas sexuales promiscuas • Mayor exposición a situaciones de violencia física potencial • Disminucion de los cuidados perinatales • Menor aporte nutricional • Mayor predisposicion a padecer situaciones estresantes como perdida del empleo, casa o soporte social • Mayor riesgo de hospitalizaciones prolongadas • Mayor probabilidad de parto prematuro • Mayor riesgo de psicosis puerperal

17. Tratamiento farmacológico del Trastorno Bipolar en el embarazo

18. LITIO • Primer Trimestre: Anomalías cardíacas • Ej: Malformación de Ebstein: alteración de la válvula tricúspide, dilatación del ventrículo derecho, comunicación interventricular Prevalencia 1:1000 (Población General: 1:20000) • Segundo y tercer trimestre: Bocio fetal, arritmias cardiacas, DBT insípida nefrogénica. • Sindrome perinatal: “Floppy Baby”, por litio en 3er trimestre con alteraciones del tono muscular, hipertonía o hipotonía, y cianosis.

19. Acido Valproico • Primer trimestre: Espina bífida (1-5%) Malformaciones congénitas menores craneofaciales, digitales y urogenitales • Segundo y tercer trimestre: Trombocitopenia, alteraciones de la función plaquetaria y disminución de los factores vitamina K dependientes de la coagulación. Hemorragias intraútero. El compromiso del SNC ocasiona déficit neurológico (RM) • Hipoglucemia en el RN

20. CARBAMAZEPINA • Primer Trimestre: Espina Bífida (1%) (0,03 % en población general) Malformaciones craneofaciales (paladar hendido), microcefalia e hipoplasia ungueal. • Segundo y tercer trimestre: RCIU, mayor riesgo de hemorragia fetal con riesgo de deficiencias funcionales.

21. Consideraciones generales en el tratamiento • Monoterapia • La suspensión abrupta del antirecurrencial predispone a recaídas (30 a 50 %) • En el primer trimestre el antirrecurrencial expone al feto a un riesgo adicional • Informar y consensuar con paciente y familiares • Paciente con un solo episodio maniaco en recuperación: suspensión lenta del fármaco • TB severo con múltiples recurrencias: antiepiléptico + ácido fólico.

22. Consideraciones generales en el tratamiento (Continuación) • Litio fraccionar la dosis en 3 o 4 tomas diarias para disminuir los picos plasmáticos • Aumento de dosis a lo largo de la gestación • Disminuir la dosis (20-30 %) 2 a 3 semanas previas al parto para reducir toxicidad en RN • Semana16-18: Ecografía de alta resolución con ecocardiografía fetal • Control clínico y monitoreo de litemia estricto durante todo el embarazo

23. Consideraciones generales en el tratamiento (Continuación) • Acido valproico y Carmamazepina: • Suplementar con Acido Fólico, 4 mg/día hasta la semana 14 desde la FUM • Suplementar con vitamina K , 10-20 mg/día vo, en el 9º mes. • Fraccionar las dosis en 3-4 tomas diarias • Ecografía en semana 16-18 para screening de alteraciones del cierre del tubo neural • Control clínico y monitoreo de niveles plasmaticos del farmaco durante todo el embarazo

24. TRASTORNOS AFECTIVOS EN EL PUERPERIO

25. Probabilidad de recurrencias en el puerperio • Depresión Mayor: 30% • Depresión Puerperal previa: 50 % • Trastorno Bipolar: 20-50 % • Psicosis Puerperal Previa: 70%

26. Farmacocinética del Recién Nacido • pH gástrico mayor • Enlentecimiento de la motilidad intestinal • Mayor permeabilidad tisular (> Absorción) • Aumenta la fracción de Droga libre • Sistema metabólico inmaduro • Filtrado glomerular más lento • Secrecion tubular renal más lenta • Conclusión:Mayor Cp de Droga y mayor vida media. Al prescribir un psicofarmaco en periodo de lactancia realizar control clinico frecuente y minucioso del RN para controlar el normal desarrollo. Frente a toxicidad atribuible a la droga suspenderla de inmediato.

27. POSTPARTUM BLUES • 50-85 % de las mujeres en las primeras 2 semanas posteriores al parto • Cuadro benigno y transitorio que en un 20 % de los casos evoluciona a episodio depresivo mayor • Síntomas: Irritabilidad, labilidad afectiva, llanto, alteraciones del sueño y del apetito, susceptibilidad aumentada a las criticas. • Revierte espontáneamente alrededor de la segunda semana • No requiere tratamiento farmacológico.

28. DEPRESION PUERPERAL • Símil episodio depresivo mayor de inicio en el puerperio (primeras 4 semanas post parto) con síntomas de ansiedad y pensamientos obsesivos • Prevalencia del 10 al 22 % • Teoría hormonal: Caída de estrógenos (brusca inmediata al parto) y progesterona, con diferente sensibilidad la acción neuromoduladora hormonal por parte de estas puérperas, a nivel de SNC. Uso de estradiol para tratamiento y prevención. • Eje tiroideo: Mayor prevalencia de tiroiditis autoinmune en puérperas.

29. Factores de riesgo de depresión puerperal • Antecedente familiar de depresión mayor • Antecedente de depresión puerperal • Síntomas depresivos durante el embarazo • Medio social y/o familiar conflictivo • Embarazo no deseado • Eventos negativos recientes • Características del RN

30. TRASTORNO BIPOLAR • Recurrencia del 20 al 50 % • Profilaxis con antirrecurrencial: Recurrencia 10 % • Episodio maniaco en puerperio puede presentarse con síntomas psicóticos. • Se prefiere AV o CBZ sobre el Litio

31. LITIO • CC en leche materna: 40-50 % de la Cp. • Monitoreo de litemia , ionograma, función renal y tiroidea en madre y RN • Control pediátrico de signos de toxicidad • Extremar cuidados en hidratación (fiebre) • Ibuprofeno aumenta la litemia • Suspender la lactancia antes de medicar con Litio a una puérpera.

32. Acido Valproico • CC en leche materna = 10 % de la Cp. • Generalmente bien tolerado • Anemia y trombocitopenia reversible al suspender el tratamiento • Hepatotoxicidad fatal mayor incidencia en menores de 2 años. • Hepatograma y hemograma periódicos en RN y madre

33. CARBAMAZEPINA • CC en leche materna = 7-95% de la Cp. • Hepatitis colestásica e insuficiencia hepática reversibles con el retiro de la medicación. • Monitorear niveles plasmáticos en RN y madre • Hepatograma y hemograma periódicos en RN y madre

34. Psicosis Puerperal • Cuadro grave que requiere internación • Prevalencia 0.1 % • Comienzo abrupto en días posteriores al parto • Inquietud marcada, insomnio, irritabilidad, conductas agresivas, desorganización, delirio, alucinación, confusión • Requiere tratamiento agresivo por secuelas en el vínculo madre-hijo imborrables • Puede tratarse de descompensación psicótica o episodio de manía