Cytopénies Leucopénie, Thrombopénie, Anémie Urgences en hématologie

1. CytopéniesLeucopénie, Thrombopénie, AnémieUrgences en hématologie Albertville – FMC – 05 juin 2012

3. Causes Périphériques ? Centrales ? • Hémopathies malignes • Envahissement médullaire : Myélome, LLC, LA, LNH, SMD • Ou auto-immunité (LLC+++ : AHAI, PTAI) • Autre cancer • Envahissement médullaire par métastase • Pathologies non malignes • Auto-immunité : PTAI, AHAI / viral : VIH, CMV… • Consommation : contexte infectieux, réanimation • Carence (B12, folates, fer), alcool, hémorragie • Constitutionnelles : drépanocytose, thalassémie… • Aplasie, toxicité traitements : médicaments, CT, RT…

4. Causes Périphériques • Hémopathies malignes • Envahissement médullaire : Myélome, LLC, LA, LNH, SMD • Ou auto-immunité (LLC+++ : AHAI, PTAI) • Autre cancer • Envahissement médullaire par métastase • Pathologies non malignes • Auto-immunité : PTAI, AHAI / viral : VIH, CMV… • Consommation : contexte infectieux, réanimation • Carence (B12, folates, fer), alcool, hémorragie • Constitutionnelles : drépanocytose, thalassémie… • Aplasie, toxicité traitements : médicaments, CT, RT…

5. Causes Centrales • Hémopathies malignes • Envahissement médullaire : Myélome, LLC, LA, LNH, SMD • Ou auto-immunité (LLC+++ : AHAI, PTAI) • Autre cancer • Envahissement médullaire par métastase • Pathologies non malignes • Auto-immunité : PTAI, AHAI / viral : VIH, CMV… • Consommation : contexte infectieux, réanimation • Carence (B12, folates, fer), alcool, hémorragie • Constitutionnelles : drépanocytose, thalassémie… • Aplasie, toxicité traitements : médicaments, CT, RT…

6. Leucopénie • Cas particuliers des lymphopénies et des infections opportunistes • La gravité est liée à la neutropénie • Chiffres normaux PNN : 2500-7500 • Risque infectieux : PNN < 1000/mm3 • Neutropénie sévère : PNN < 500/mm3 • Agranulocytose : PNN < 200/mm3 • Risque infections bactériennes +++ • BGN communautaires : E. Coli… • Pas ATB préventive • Comprendre le mécanisme avant de traiter

7. CAT : Neutropénie fébrile • Evaluer la gravité / recherche foyer • Souvent sans foyer clinique évident • ATCD de portage ou d’hospitalisation récente ? • ATB probabiliste per os ou IV active sur les BGN • Ex : association Augmentin /ofloxacine • Risque staphylococcique : VVC ? Peau ? • Répéter les prélèvements : Hémocultures, ECBU… / Rx thorax • Traitement étiologique / facteurs de croissance ? • Surveillance +++

8. Thrombopénie • Risque hémorragique • Selon le chiffre (< 20 000/mm3) • Selon les anomalies associées de l’hémostase • Anti-agrégeants ? Anti-coagulants ? (<50 000/mm3) • Signes cliniques : • Purpura, pétéchies, hématomes • Bulles hémorragiques intra-buccales • Hémorragie extériorisée • Cas particuliers : Hgie rétinienne (FO), SNC+++

9. CAT : thrombopénie sévère • Evaluer le contexte, les ATCD • Si isolée, possible PTAI • Vérifier : agrégats plaquettaires ? Tube citraté • Si plaq < 20 000 ou SdHgiquecutanéo-muqueux • Ou extériorisé hospitalisation • Suspicion PTAI : IgIV ou corticothérapie • Autre : transfusion CPA • Corriger les troubles d’hémostase, arrêter les anti agrégeants et les anticoagulants

10. Anémies

11. Sémiologie clinique Symptomes généraux anémie • Selon la cause ? • Douleurs osseuses • Adénopathies • Splénomégalie • Ictère • … • Signes subjectifs • asthénie, parfois troubles de conscience • dyspnée d’effort • Signes objectifs • Inspection : pâleur • Auscultation cardiaque : souffle systolique éjectionnel • Complications : retentissement de l’hypoxie tissulaire  dépend de : • Rapidité d’installation (hémorragie aiguë ?) • Profondeur de l’anémie • Pathologies sous jacentes « ischémiques » (AVC, IDM, athérome…)

12. Définition • Anémie = baisse du chiffre d’hémoglobine • Homme < 13 g/dL • Femme < 12 g/dL

13. Central ? Périphérique ? Destruction Production Moelle osseuse Sang, rate Dosage réticulocytes : régénératif ? Non régénératif si < 100 G/L Régénératif si > 150 G/L

14. Avancer vers la cause • VGM +++ • Morphologie érythrocytaire : frottis sanguin • Analyse des autres lignées • Médullogramme et BOM • Analyse des précurseurs érythroblastiques • Evaluation globale de l’hématopoïèse

15. Anémies périphériques • Hémorragie aiguë : cas particulier • Hémorragie chronique • Anémie microcytaire •  fer sérique,  ferritinémie,  CSS,  CTF •  récepteurs solubles transferrine (si syndrome inflammatoire) • Hémodilution • Grossesse, splénomégalie • Inflammation

16. Anémies périphériques • Haptoglobine • Bilirubine libre • LDH • Réticulocytes HEMOLYSE • Immunologique : via auto-anticorps AHAI : anémie hémolytique auto-immune (test de Coombs) Immunoallergique : médicamenteuse • Infectieuse Ex: paludisme • Mécanique Ex: valve cardiaque mécanique • Corpusculaire Atteinte Hémoglobine (drépanocytose, thalassémie), paroi (sphérocytose..), enzymatique

18. Cas particulier : drépanocytose • Frottis sanguin • Electrophorèse hémoglobine Anémie si drépanocytose homozygote S/S

20. Cas particulier : thalassémie • Troubles quantitatifs • Electrophorèse hémoglobine Thalassémie mineure, intermédiaire, majeure

22. Anémies par carence VGM • Carence en fer : cf • Inflammation :  CRP,  VS, EPS ( α et γ glob.) • Carence en EPO (insuffisance rénale) • Carence en folates et B12 • Hypothyroïdie < 82 82-98 > 98

24. Anémies « tumorales » • Sd myélodysplasiques • Envahissement médullaire • Leucémie aiguë, lymphome • Myélome, LLC • Cancer solide • Anémie normocytaire ou macrocytaire • Non régénérative • Nécessité exploration médullaire : • Médullogramme • caryotype • BOM

25. Anémies hématologiques « tumorales » • Syndromes myélodysplasiques • Classification OMS • Selon degré de dysmyélopoïèse (dysplasie multilignée ?), sidéroblastes en couronne (ARSI ?), taux de blastes médullaires (AREB1, AREB2) • Risques évolutifs • aggravation des cytopénies (transfusions ++) • leucémie aiguë myéloïde : Nb lignées, Nb blastes, caryotype Anémies isolées généralement macrocytaires et non régénératives

26. Anémies hématologiques « tumorales » • Leucémies aiguës • Classification : LAM, LAL • Traitement en général urgent • Cytopénie isolée • Pancytopénie • Blastose circulante

28. Anémies hématologiques « tumorales » • LLC • Anémie par envahissement ou de type autoimmune par hémolyse • Hyperlymphocytose (score Matutes) • Anémie centrale ou périphérique

30. Anémies hématologiques « tumorales » • Lymphome • anémie rarement révélatrice d’un lymphome • inflammatoire ou par envahissement médullaire • secondaire par rapport au syndrome tumoral (adénopathies, splénomégalie) Bilan inflammatoire BOM

31. Anémies hématologiques « tumorales » • Myélome multiple • y penser • contexte AEG avec douleurs osseuses • Protidémie • pic monoclonal • hypercalcémie • MM chaines légères : • dosage chaines légères sériques κ, λ, protéinurie BJ • Clichés radio, IRM : lésions ostéolytiques

32. Autres anémies hématologiques • Myélofibrose • Myélofibrose primitive ou évolution thrombocythémie essentielle ou Vaquez • Myélémie, érythroblastémie, splénomégalie • BOM+++ • Erythroblastopénie • - Thymome, parvovirus B19, anticorps anti EPO… • Myélogramme • Aplasie médullaire • Contexte autoimmun, post médicamenteux, post viral • Idiopathique ? • BOM • (Alcool)

33. CAT anémie sévère • La décision de transfusion dépend de la tolérance, • Et du mécanisme • Peut être évident : ATCD, chimiothérapie, saignements… • Parfois nécessité examens de débrouillage : • Cause centrale ? Périphérique ?  réticulocytes, bilan d’hémolyse • VGM ? • Culots érythrocytaires phénotypés# selon le degré d’anémie • Si carence et bonne tolérance : compenser seulement (fer, folates, B12) • Si hémolyse AI (ex : suivi pour LLC, MAI…) : avis spécialisé, corticothérapie

34. Exemples d’urgences • Hémopathies malignes • Prolifération cellulaire tumorale  myélosanguin/extramédullaire • retentissement de la prolifération cellulaire • Anomalies de l’hémogramme non malignes Carences, consommation, auto-immunité…

35. Quelles urgences ? • Anomalies de l’hémogramme • Hyperleucocytose / leucopénie • Polyglobulie / anémie • Thrombocytose / thrombopénie • Autres : liées au syndrome tumoral extramédullaire (LNH +++) • Masse compressive (voies biliaires, urinaires, digestives, aériennes, PNO, SNC, TVP…) • Épanchements séreuses • Hépatosplénomégalie : douleur, Hgie, rupture…

36. Hyperleucocytose • Leucocytes > 10 000/mm3 • Evaluer la gravité • Retentissement clinique : leucostase ? • Signes respiratoires : dyspnée, syndrome interstitiel, hypoxie • Signes neuropsychiques : troubles de conscience • En fonction du type de cellule : formule +++ • LAM : risque de leucostase • LAL : risque de syndrome de lyse • Autres : LMC, LLC, lymphome

37. Autres complications des LA • Troubles de l’hémostase : CIVD LAM3 +++ • transfusions CPA pour obtenir Plaq > 80 000/mm3 • traitement étiologique (CT) • Syndrome de lyse tumorale • LAL, LNH Burkitt +++ •  acide urique,  phosphore,  calcémie, IR • Lyse spontanée • Attention lors de la mise en route du traitement Corticothérapie, chimiothérapie • Hyperhydratation alcaline, hypouricémiants (Fasturtec), pas de K • Divers : hypokaliémies, localisation extra-médullaire…

38. Complications des hémopathies lymphoïdes • Masse symptomatique ou compressive, HSMG • Épanchements des séreuses • Hyperprotidémie liée à un pic monoclonal : myélome multiple +++ • Signes cliniques d’hyperviscosité (IgM +++), thrombi • Parfois troubles de conscience • Discuter FO, plasmaphérèses, traitement étiologique • Hypercalcémie, insuffisance rénale : myélome multiple +++ • Traitement symptomatique • Traitement étiologique

39. HYPERLEUCOCYTOSE

40. HYPERLEUCOCYTOSE

41. HYPERLEUCOCYTOSE

42. HYPERLEUCOCYTOSE

43. HYPERLEUCOCYTOSE

44. Polyglobulie / thrombocytose (1) • Définitions : Ht > 47-52% ; plaquettes > 500 000/mm3 • Formes secondaires : • Polyglobulie : hypoxémie chronique, cancer sécrétant Epo… • Thrombocytose : • Sd inflammatoire, carence martiale, • Splénectomie : risque thrombocytose > 1 M/mm3 • Formes primitives : Vaquez, thrombocythémie essentielle (+ LMC) • Signes cliniques d’hyperviscosité, prurit • Risque thrombose / hémorragie (thrombocytose) • Surtout si > 60 ans et/ou ATCD vasculaires

45. Polyglobulie / thrombocytose (2) • Traitement en urgence ? • Polyglobulie symptomatique ou compliquée (Ht > 55-60%) • Saignées 400 mL 3/semaine jusqu’à Ht < 47% • Enquête étiologique • Si PV : traitement myélofreinateur • Thrombocytose > 1.5 M/mm3, symptomatique ou compliquée • Antiagrégeants +/- héparine • Selon la cause : traitement myélofreinateur