Fájdalomcsillapítás Lehetőségek a háziorvosi gyakorlatban

1. Fájdalomcsillapítás Lehetőségek a háziorvosi gyakorlatban Budapest, 2005. november 12. napja

2. Az NSAID-k felfedezése 1758 EDWARD STONE FEHÉR FŰZ (SALIX ALBA) ÁGAT RÁGOT KÍNJÁBAN (RHEUMA+LÁZ) PANASZAI SZÜNTEK 50 ISMERŐSÉT KEZELTE A PORRÁ TÖRT KÉREGGEL 1763/04/25 LEVÉL ROYAL SOCIETY ELNÖKÉNEK  VÁLASZT SEM KAPOTT Telekes András

3. AZANALGÉZIA TÖRTÉNETE (NSAID) 1820 JOHANN S. F. PAGENTSCHER (SVÁJC) LEGYEZŐFŰ KIVONAT NÉPIGYÓGYÁSZATI ALKALMAZÁS FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSRA 1835 KARL JACOB LÖWIG CIKKET OLVASVA LEGYEZŐFŰ KIVONATBÓL EGY SAVAT IZOLÁLT ”SPIRSÄURE” = SZALICILSAV KOMOLY GYOMOR-BÉL PANASZOK Telekes András

4. AZANALGÉZIA TÖRTÉNETE (NSAID) 1895 FELIX HOFFMANN APJA IZÜLETI GYULLADÁSBAN SZENVEDETT ACETYLSZALICILSAV (ASPIRIN = A [acetyl] SPIR [spirea növénynemzettség] IN [esztétika]) BAYER VILÁGSZABADALOM 1914 GEORGE NICHOLAS BAYER-PATENT MEGKERÜLÉSE (25000 FONT) 1971 GEORGE VANE HATÁSMECHANIZMUS Telekes András

5. AZANALGÉZIA TÖRTÉNETE(OPIOID) 4000 ÉVES SUMÉR ÍRÁSOK Kr.e 1600-1500 EBERS PAPIRUS Kr. u ~ 43 SCRIBONIUS LARGUS „COMPOSITIONES MEDICAMENTORUM” ELŐSZÖR HASZNÁLJA AZ OPIUM NEVET PARACELSUS AZ OPIUMOT A HALLHATATLANSÁG KÖVÉNEK TEKINTETTE THOMAS SYDENHAM (1824-89) LAUDANUM (ALKOHOLBAN OLDOTT OPIUM) 1805 ADAM SERTURNER IZOLÁLJA AZ OPIUMLEGHATÉKONYABB ÖSSZETEVŐJÉT ÉS MORFIUMNAK NEVEZI 1811 MORFIN ELŐSZÖR JELENIK MEG HIVATALOS GYÓGYSZER-KÖNYVBEN

6. „A FÁJDALOM A LÉLEK SZENVEDÉSE” ami az alábbi öt érzés közül legalább egyik elváltozásával jár (hallás, látás, tapintás, ízlelés, szaglás). Ezt az alapigazságot inkorporálta megfogalmazásába az IASP 1986-ban

7. “A fájdalom egy aktuális vagy potenciális szöveti károsodással járó kellemetlen sensoros vagy emocionális élmény. A fájdalom minden esetben szubjektív. Minden egyén önmaga tanulja meg a “fájdalom” szó használatát a kisgyermekkorban bekövetkezett sérülések következményeképpen”. A fájdalom fogalma, (IASP 1986)

8. Fiziológiás fájdalom C-rostok, Aδ-rostok Nagy intenzitású ingerlés akut fájdalom nincs fájdalom Kis intenzitású

9. Patológiás (krónikus) fájdalom Szövetkárosodás Gyulladás, betegség Idegsérülés Kis intenzitású ingerlés (érintés, nyomás) hyperalgézia allodynia

10. A fájdalom osztályozása • Akut Fájdalom • Subakut (prolongált) • Krónikus fájdalom

11. Akut fájdalom Az akut fájdalom, melyet betegség vagy sérülés eredményeképp létrejött kóros inger vált ki, gyakran nem társul szöveti károsodással. Általában múló, gyors válaszreakciók kísérik, mint pl. akut enyhe anxietas.Többnyire az A-delta és C-polymodalis fájdalom receptorok kémiai, mechanikai és hő hatására jönnek ingerületbe. Általában 3 hónapnál rövidebb ideig áll fenn. • Pupilla dilatáció • Izzadás • Légzésszám fokozódás • Pulzusszám emelkedés Jenny Strong

12. Az akut fájdalom egy figyelmezető jel a szervezet számára! • Veszélyhelyzet elhárítására hívja fel a szervezetet! „Tehát a fájdalom egy kellemetlen, sokszor elviselhetetlen élmény, de mégis létfontosságú, akár a túlélés záloga is lehet”

13. Krónikus fájdalom Ha a fájdalom több mint 3 hónapon keresztül fennáll, gyakran vegetatív panaszokkal társul. (sokszor évtizedekig perzisztál) Többnyire valamilyen megbetegedés tünete. • Alvászavar • Anorexia • Libido csökkenés • Obstipáció • Letargia • Személyiségváltozás

14. A krónikus fájdalom általában nem hasznos biológiai funkció Miben különbözik az akut és krónikus fájdalom • Etiológiája • Pathophysiologiája • Kezelése A krónikus fájdalom kezelése akkor optimális, ha azt egy multidiszciplináris team végzi.

15. Krónikus fájdalom • A krónikus fájdalom esetén a fájdalom megélése megváltozik: nociceptív inger nélkül vagy enyhe ingerre is súlyos fájdalom érzet jelentkezik. Géher Pál

16. A krónikus fájdalom csillapítása esetén is elsősorban az alapbetegség kezelésére kell törekedni. Amennyiben a diagnózis nem ismert, vagy a fájdalom alapjául szolgáló megbetegedés nem gyógyítható, vagy a műtétig a betegnek várakoznia kell, a fájdalmat akkor is hatékonyan csillapítani kell.

17. A krónikus fájdalom napjaink társadalmának komoly problémája. • Minden 5 európai polgárnak valamilyen fájdalma van • Főként mozgásszervi megbetegedések szerepelnek az okok között Kismarton Judit

18. Csupán az amerikai felméréseket tekintjük, kb. 20 millió idősebb ember érintett osteoarthritissel (OA), mely betegség igen gyakran középerőstől az erős fájdalommal vagy épp fizikális állapotromlással társul.

19. A krónikus, folyamatosan fennálló, nem daganat okozta fájdalom a lakosság egyik komoly problémája, egyben az orvos nagy kihívása. Statisztikai adatok szerint a krónikus fájdalom nagy részét a low back pain az arthritis és arthrosis okozza.

20. A krónikus fájdalom napjaink társadalmának komoly problémája. • Minden 5 európai polgárnak valamilyen fájdalma van • Főként mozgásszervi megbetegedések szerepelnek az okok között Kismarton Judit

21. Leggyakrabban előforduló krónikus fájdalmak • Rákos megbetegedés • Mozgásszervi megbetegedések • Neuropathia (cukor, centralis fájdalom, PHN, stb) • Neuralgia (neuralgia trigeminale, ischialgia stb.) • Vascularis-ischaemias elváltozás

22. A fájdalom gátlása • Két szinzen történik: • 1./ spinalis • 2./ supraspinalis

23. Prof. Dr. Palkovics Miklós

24. Supraspinalis gátlás Fel-, és leszálló pályákat kell elkülöníteni • Fájdalomérzést a tr. Spinomesencephalicus szállítja a középagy opiát és serotoninerg neurojaihoz. • Az itt ingerületbe jövő idegsejtek leszálló axonjaik révén nyúltvelői idegsejteken át ingerületbe hozzák a gerincvelő hátsó szarvi gátló interneuronokat

25. Opiátok közé tartoznak • az encephalinok, • -endorfin, • dinorfinok, • endomorfinok és a • nociceptin, az • agyi kannabinoidok közül az anandamid a legismertebb

26. Támadáspontjuk lehet: spinalis, supraspinalis és analgetikus hatással vannak a fájdalommal kapcsolatos agykérgi neuronokra is NAGY MENNYISÉGBEN AZONBAN HATÁSUK NEM KORLÁTLAN!

27. Leggyakrabban előforduló krónikus fájdalmak • Rákos megbetegedés • Mozgásszervi megbetegedések • Neuropathia (cukor, centralis fájdalom, PHN, stb) • Neuralgia (neuralgia trigeminale, ischialgia stb.) • Vascularis-ischaemias elváltozás

28. A hatékony fájdalomcsillapítás feltétele: • milyen tényezők hatására csökken/fokozódik/kiváltódik a fájdalom, • milyen jellegű a fájdalom pl. égő, hasító, görcsös, nyilalló, tompa stb • Lokalis a fájdalom, vagy kisugároz • mennyire heves a fájdalom (enyhe, közép erős, elviselhetetlen • állandósult vagy intermittáló a fájdalom, melyik napszakban jelentkezik

29. A daganatos fájdalom és csillapítása Gyakorlatilag minden lehetőség rendelkezésre áll mind az intézeti, mind a háziorvosi gyakorlatban

30. Mikor kell elkezdeni a fájdalom csillapítását ? Amikor a beteg legelőször fájdalmat jelez, és a fájdalom tartósan, de legalább subkrónikus. Az akut fájdalmat is csillapítani kell, azonban a módszerek, a választandó szerek és azok adagolásának időtartama eltérőek!

31. A fájdalomtól szenvedő ember fokozatosan ingerlékennyé, majd depresszióssá, élet unttá válik.

32. Amint a beteg fájdalma enyhül, ezek a rettenetes gondolatok is megszűnnek, emellett depressziója, étvágytalansága is eltűnik.

33. AZ AKUT ÉS KRÓNIKUS FÁJDALMAT ELSZENVEDŐ BETEG FIZIOGNOMIÁJA Telekes András

34. Kellő időt eltöltve a beteggel és kérdéseire kielégítő választ adva, az esetek 90%-ában a beteg az orvosa javallatait, tanácsait fenntartás nélkül elfogadja. Sajnos a kellő idő kérdése egy kritikus pont.

35. Nem kielégítő fájdalomcsillapítás: • vérnyomás , • pulzus , • légzésszám , • étvágytalanság, • alvászavar, • fáradtság, • depresszió.

36. A daganatos fájdalom leggyakoribb okai: • Daganat okozta fájdalom • Daganat terápiaokozta fájdalom (kb. 30 %) • Általános gyengeségokozta fájdalom • Egyébbetegségek okozta fájdalom

37. Daganat okozta fájdalom • csontfájdalom • neuropátiás fájdalom • viscerális fájdalom

38. Daganat okozta csont-fájdalom • 25%-ban nem okoz fájdalmat. • Sacralis fájdalom - sacralis propagati / fekvő vagy • 10%-ban a gerinc érintettsége miatt kialakul hátfájás – további komplikació: a malignus folyamat gerincűrbe történő kiterjedése miatt kialakul a neurologiai komplikáció

39. Daganat okozta fájdalom - neuropátiás fájdalom • Általában perifériás neuronok, ritkábban a sympathikus idegrendszer érintettségére vezethető vissza. (radiculopathia, plexopathya, peripherias neuropathia)

40. Daganat okozta fájdalom viscerális fájdalom Leggyakoribb okok: • gastrointestinalis, • genitourinalis rendszer, • parenchymas szervek rákos elváltozása , az üreges szervek elzáródása okozhatja

41. Daganat terápia okozta fájdalom - sebészeti beavatkozás után kialakuló fájdalom • postthoracotomia; • nyaki block dissectiot követő fájdalom; emlőműtét; • fantom fájdalom; • amputációt követően hónapokkal vagy akár évekkel kialakuló a műtét helyén kialakuló un. „stump fájdalom”; • postthoracotomia vagy postmastectomiás váll fájdalom, melyet 1993.-ban írt le Maunsell. stb.)

42. Daganat terápia okozta fájdalom -kemoterápia • perifériás neuropathia, • avascularis necrosis, • plexopathia ami általában az a. iliaca vagy a. axillarisba beadott infúziot követően 48 órán belül kialakul

43. Daganat terápia okozta fájdalom - hormon terápia • Pl.: antiandrogen kezelés következtében kialakuló fájdalmas gynecomastia

44. Daganat terápia okozta fájdalom --radioterápia • lumbosacralis vagy brachialis plexopathia; • kezelést követően hónapokkal kialakuló myelopathia; • fájdalmas lymphoedema –főleg emlőműtétet követően történt besugárzás után alakul ki

45. Általános gyengeségokozta fájdalom • -székrekedés, • -hosszantartó fekvés

46. Egyébbetegségek okozta fájdalom nincs összefüggésben a daganattal (pl. discopathia, osteoporosis, chronicus pancreatitis)

47. A daganatos fájdalom kezelésének lehetséges útjai: • Invaziv beavatkozások • Idegblokádok • Idegsebészeti beavatkozás • Radiofrequenciás perkután technika • Non-invazív beavatkozások • Gyógyszerek • Egyéb non-invazív módszerek ( pl. TENS, ESA)

48. Esetismertetés • From: • [] Sent: Friday, October 14, 2005 9:29 PMTo:'info@daganatok.hu'Subject: kérdés • Jó estét kívánok • 1999.-ben rosszindulatú daganat miatt műtöttek .A Kékgolyóban. Besugárzást is kaptam. Akkor a hónom alatt olyan nagy fájdalom volt,mintha egy fáklyát raktak volna oda. Mikor ezt elmondtam az orvosomnak,és az onkológusomnak,azt mondták,hogy ez el fog múlni. Most már hat év eltelt,és a fájdalom nem múlik,a karom fáj,megemelni nem tudok semmit,és a hónom alatt olyan idegi fájdalmak vannak, hogy ha megérintem olyan érzés,mint mikor az embernek a foga nyilall. Éles fájdalom. Ruhát is meg kell néznem, hogy mit veszek fel,melltartót sem tudok hordani. Több helyen kérdeztem,de csak olyan gyógyszereket adtak,melyek az idegrendszer tompítják. Gyógyszert kiírni egyszerű dolog. • De ezt is úgy írják ki,mint ha a fájdalom csak kitaláció lenne. Szedjem csak. Már a fejemhez is vágták, hogy azt mondok, amit akarok.A fájdalmat csak én érzem. • De olyan szakember,aki kijelentené,hogy a sugárzás okozza ezt a fájdalmat nálam,olyan szakemberrel még nem találkoztam. Itthon a családom már megszokta,hogy csak annyit tudok dolgozni,amennyit tudok. Többet nem. Azt az állandó fájdalmat,amit érzek, ilyen normális gondolkodással,el tudok viselni,már mazohistának érzem magam. Éjjel nem tudok tőle aludni. Elfogadnám ezt a fájdalmat, mert már öt éve így élek. Nyugtatókat nem bírok szedni. • Az az összes gondom,hogy mit csináljak. Leírnak arról mindent,hogy milyen rossz a daganat, hányan élik túl,a műtét milyen sikeres, de hogy a besugárzás milyen károkat tud okozni, arról nincs semmilyen publikáció. Ez igazán nem orvosi hiba. Én ezt tudom. Imádom az onkológusomat. Egy tünemény igazi orvos. „ Igazi”. • De sajnos egyes embereknél a besugárzás ilyen károkat tud okozni,azt nem publikálják. Kihez forduljak. Mindenhol a gyógyult betegekről írnak. • 46 évesen történt velem. Most 52 éves vagyok, negyvenezer nyugdíjjal,és ilyen problémával. Harminc évig dolgoztam,melyből a rendszerváltáskor két évet letagadtak,mert nem jelentettek be. Hát ilyen életek is vannak. • A válaszukat előre is köszönöm • XY

49. From:Sent: Wednesday, October 26, 2005 5:52 PMSubject: Re: kérdés • Tisztelt ………………! • Amikor útjára indítottuk a honlapunkon is külön rovatként megtalálható ……………, az volt a célunk, hogy az érintetteket olyan dolgokkal segítsük, amilyenekre nincs vagy kevés a mód a jelenlegi ellátási rendszerben: egészségügyi, életmódbeli tanácsok, hasznos gyakorlati információk, és ami talán a legfontosabb: életigenlő, megoldást, továbblépést, a testi-lelki gyógyulás útjait kereső és támogató, derűs szemléletet. • Részünkről tudatos törekvés az, hogy mindannak a megpróbáltatásnak, ami ezzel a betegséggel és gyógyításával együtt jár, a pozitív, bíztató, megoldásokat és eredményeket mutató oldalát igyekszünk megragadni, mert hiszünk benne, hogy ez az, ami segít, segíthet - és ezért nem jellemző, hogy a fájdalmakat, nehézségeket vennénk direkt reflektorfénybe. • Az Ön által is írt orvosi kezelésekre nagyon eltérőek lehetnek az egyéni reakciók, van, akinek a kemoterápia elviselése okoz komoly nehézségeket, van, akit a sugárkezelés terhel meg jobban, de van, aki komolyabb rossz élmények nélkül éli át az egészet...mindez nagyon függ az egyes ember fizikai-lelki állapotától, adottságaitól, körülményeitől, ezért nem lehet egyértelműen és egyféleképpen megmondani előre, hogy mi mivel jár, és így talán nem is érdemes olyan embereket is előre eltölteni félelemmel és fájdalommal, akiknek aztán nem is kell minden nehézséget megtapasztalniuk, mikor velük történik. • A magazinban 2004-ben meghirdetett irodalmi pályázatra, és attól függetlenül is sok írás érkezett, amelyek személyes tapasztalatok, és amelyek a nehézségeken keresztül is a gyógyulás történetei. Az írásokat olvashatja a honlapunkon is, ……………….). Bennük sok hasonló vonással, de mégis más-más élet rajzolódik ki - talán Ön is talál köztük olyat, ami ad egy kis bíztatást, hasznos gondolatot, vagy csak annak tudatát, hogy nincs egyedül mindazzal, amit keresztülment az elmúlt években. • Bízom benne, hogy ha a múltra megoldást nem is, de valami előremutató, bíztató gondolatot tudunk mutatni Önnek is. • Köszönjük bizalmát, amivel megkeresett bennünket. • Üdvözlettel:

50. ----- Original Message ----- • From: • To: …………….. • Sent: Wednesday, October 26, 2005 11:20 PM • Subject: RE: válasz • Igen teljesen igaza van. Az a legkényelmesebb, hogy csak arról írunk,aki sikeres,akinek minden sikerült. Akinek a betegség nem okoz problémát. Egy rózsaszín ködöt hintenek. Akinek problémája van,az azt gondolja; lám én ebben sem vagyok szerencsés. Minden más embernek még ez is sikerült, csak nekem nem. • Ha megtámadt a betegség, más kigyógyul belőle,de nekem csak a fájdalom maradt. Mi értelme élni. • Na ugye így is lehet gondolkodni, mert Önök azt sugallják, hogy ha pozitívan gondolkodom,akkor minden sikerül. Na de a fájdalom minden pozitív gondolkodás mellett is fáj. És ezt hogy lehet elmulasztani, hogy pozitívan tudjak gondolkodni. Ebbe is lehet segíteni. • Na ugye ! A heppy felfogás a beteg embereknek én úgy érzem nem jön be. Felületesnek tűnik,bulváros. • Egyébként megvagyok elégedve a termékeikkel Egyébként szerencsére abszolút pozitív gondolkodású vagyok. De reális. • Én csak a problémámat szerettem volna Önökkel megbeszélni.Egy olyan szakértő után érdeklődnék,aki ilyen esetben tudna segíteni. • A legtöbb orvosnak elmondja az ember,csak néz rá. Nem is tudja miről van szó. • Köszönettel