ANESTESIA HIPOTENSIVA

1. ANESTESIA HIPOTENSIVA GERMAN DARIO ALVAREZ VILLAMIZAR Residente de anestesia y reanimacion

2. Definicion de terminos

4. DEFINICION Anestesia hipotensiva Anestesia hipotensiva o hipotension deliberada es la reduccion de la presion sistolica durante anestesia general a 80-90 mm hg o PAM a 50-65 mm hg en pacientes normotensos.

5. GENERALIDADES Anestesia hipotensiva • Disminuirperdidassanguineas. • 50% • Mejorarcondicionesoperatorias. • Disminuirtiempoquirurgico. • Mejorar la identificacion de bordes en tumores • Disminuir la necesidad de trasfusionsanguineas. Preservandoflujosanguineo y fx de organos.

6. Anestesia hipotensiva INDICACIONES Ortopedia --Reemplazo total de cadera. --cirugia de columna. Neurocirugia --Clipaje de aneurisma Cerebral --Malformacion AV --Reseccion de tumores Cara --Cirugia oral. --Reconstruccion facial mayor --Reseccion de tumores de cabeza y cuello. Otros. --Religion. --Tipo de sangre raros. Ginecologia -Procedimientos pelvicos radicales

7. CONTRAINDICACIONES Anestesia hipotensiva • Historia de enfermedad cerebrovascular. • Disfuncion renal. • Disfuncion hepatica. • Claudicacion periferica severa. • Anemia severa. • Pacientes hipovolemicos.

8. Que se debe tener en cuenta antes de comenzar Anestesia hipotensiva • Pacienteseleccionado • Asegurarseque el paciente en normovolemico. • Asegurar el reemplazo de sangreperdida. • Usarposturacuando sea posible. • Tomar en consideracionque la anestesia general de porsi produce hipotension. • Usarventilacioncontroladaparareducir el retornovenoso, peromanteniendo PaCO2 cerca a lo normal. • Discontinuarla antes de cerrar la piel.

9. MONITOREO Anestesia hipotensiva • Latido a latido” = Línea arterial. • EKG: Cambios en segmento ST. • Capnografia: Bajo Gasto Cardiaco. • CVC: Perdidas sanguíneas. Van Aken H, Miller ED Jr.Deliberatehypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

10. TECNICAS Anestesia hipotensiva • FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y Volumen circulatorio • FARMACOLOGICAS: - TONO VASCULAR O GASTO CARDIACO. - Espinal – peridural. - Inhalados. - Vasodilatadores directos. - Bloqueadores ganglionares (trimetafan) Van Aken H, Miller ED Jr.Deliberatehypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

11. TECNICAS Anestesia hipotensiva • FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y Volumen circulatorio • FARMACOLOGICAS: -Alfa bloqueadores. - Beta bloqueadores. - Bloqueadores canales de calcio. - Prostaglandina E1 Van Aken H, Miller ED Jr.Deliberatehypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

12. FARMACO IDEAL: Anestesia hipotensiva • Fácil de administrar. • Predecible y dosis dependiente. • Acción y recuperación rápida. • Sin metabolitos tóxicos. • Poco efecto en perfusión órganos vitales. • No debe aumentar PIC. Van Aken H, Miller ED Jr.Deliberatehypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

13. EN CIRUGIA ORTOPEDICA Anestesia hipotensiva Reduce la cantidad de sangre en la interfase cemento-hueso durante artroplastia total de cadera pudiendo mejorar la calidad de la fijacion de la protesis al hueso.

14. EN CIRUGIA ORTOPEDICA Anestesia hipotensiva • 145 pctes llevados a cirugia de columna en quienes se redujo la PAM en 20 mmhg. • Reduccion en 50% en perdidas sanguineas. • Reduccion en 36% en necesidad de transfusion sanguinea. Mandel RJ, et al. Hypotensive anesthesia and autotransfusion in spinal surg e r y. Clin Orthop 1981; 1 5 4 : 2 7 – 3 3 .

15. Anestesia hipotensiva • Objetivo: • Eficacia de hipotensiondeliberadausandoanestesia general/epidural vs general en reducir transfusion alogenica en pctes en prostatecmia radical. • Metodos: • Ensayoclinicoaleatorizado, ciego simple. • 102 pctesprostatectomia radical. • ASA I-III.

16. Anestesia hipotensiva • Metodos: • Criterios exclusion • Historia de diatesis hemorragia. • Estenois aortica o mitral, • Hipertension no controlada. • Infarto de miocardio en un ano antes. • ECV. • Cirugia espinal extensa.

17. Anestesia hipotensiva • Metodos: • Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata • Px: Prostatectomia retropubica mas linfadenectomia. Grupo epidural Grupo control N=51 pctes N=51 pctes. • Grupo epidural: HD se alcanzo con PAM de 55-60mmhg. • El nivel para transfundir fue hematocrito <0.25

18. Anestesia hipotensiva • Monitoreo: • EKG . • Monitoreo del ST-segmento. • Presion arterial invasiva. • Anestesia general mas bolos por el cateter de ropivacaina hasta alcanzar las tensiones arteriales meta.

20. Presion arterial en ambos grupos Anestesia hipotensiva

21. Variacion en la frecuencia cardiaca Anestesia hipotensiva

22. QUE RESULTADOS? Anestesia hipotensiva • Porcentage de pacientes que requirieron transfusion. • Perdidas sanguineas transoperatorias. • Tiempo de cirugia. • Estancia hospitalaria.

23. QUE RESULTADOS? Anestesia hipotensiva

24. CONCLUSIONES Anestesia hipotensiva • La hipotensioncontroladausandounatecnicacombinada epidural/general, significativamente reduce lasperdidassanguineasperioperatorias y la necesidad de sangrealogenica en cirugia radical de prostata. • La anestesia epidural hipotensivatieneventajassobreotrosmetodos, comoes la no produccion de taquicardia.

25. Anestesia hipotensiva Que buscaban?? • Perdidas sanguineas. • Requerimientos de transfusion. • Duracion de cirugia. • Calidad del campo quirurgico. Objetivo • Determinar si la hipotension deliberada disminuye las perdidas sanguineas y requirimientos de transfusion sanguinea en pacientes de cirugia ortopedica.

26. Anestesia hipotensiva Palabras clave: • Lenguaje ingles. • Controlled hypotension. • Deliberate hypotension. • Hipotensive anesthesia. • Randomized controlled trial. • Drug therapy. • MEDLINE • Cochrane Library. • EMBASE. • ……enero 2006

27. RESULTADOS Anestesia hipotensiva • 2850 citaciones. • 17 criterios de inclusion. • 636 pctes. • HD 341 Control. 295. • Cirugia orthognatica (8). • Artroplastia total de cadera (7). • Artroplastia total de rodilla. (1). • Cirugia espinal (1).

28. RESULTADOS Anestesia hipotensiva • Metodos de hipotension encontrados: • Nitroprusiato de sodio, • Anestesicos volatiles. • Prostaglandina E1. • Bloqueo epidural. • Remifentanyl. • Propanolol.

29. Comparacion entre tecnicas hipotensivas Anestesia hipotensiva

30. Perdidas encontradas Anestesia hipotensiva

31. Volumen transfundido de GRE Anestesia hipotensiva

32. Duracion quirurgica Anestesia hipotensiva

33. Anestesia hipotensiva • No hubo complicaciones cardiacas renales ni hepaticas reportadas en ninguno de los grupos. • Mortalidad: 0.29%. • El riesgo no es mayor que con anestesia general. Conclusion La hipotension deliberada reduce las perdidas sanguineas y la necesidad de transfusiones sanguineas durante cirugia ortopedica, pero no mejora calidad del campo quirurgico ni duracion del tiempo quirurgico.

34. Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva Anestesia hipotensiva • 3 ensayos clinicos aleatorizados. • 1 ensayo clinico controlado. • 1 serie de casos.

35. Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva Anestesia hipotensiva No se evidenciocambiossignificativos en marcadoresenzimaticoshepaticosestandar. • Aminotransferasas. • Gama-glutamiltransferasa. • Se encontroelevada la enzimacitosolicaalfaglutation al final de la cirugia y permanecioelevadahasta 2 horaspostoperatoria en pacientesquerecibieronnitroprusiatopara la hipotension. • En todos los estudiosfueronnormaleslasenzimas a los 7 y 14 dias POP.

36. Efectos renales de la anestesia hipotensiva Anestesia hipotensiva 22 articulos relacionados. • 7 ECC aleatorizados. • 5 ECC. • 2 estudios de casos y controles. • 7 series de casos prospectivas. • 1 serie de casos retrospectivo.

37. Efectos renales de la anestesia hipotensiva Anestesia hipotensiva 3 estudios mostraron disminucion del flujo urinario qeu retorno a lo normal al terminar la cirugia. No hubo aumento de creatinina. Hubo un aumento de la relacion entre osmolaridad orina/plasma desde las 24 horas hasta 72 horas posterior, todo fue normal en controles posteriores.

38. Efectos cerebral de la anestesia hipotensiva Anestesia hipotensiva • 57 casos fueron relevantes • 14 ECC aleatorizados. • 4 ECC • 1 caso y control. • 33 series de casos prospectiva. • 3 casos retrospectivos. • 2 caso reporte • Ultrasonografia doppler. • Spectroscopia infrarroja. • Diferencia CaO2 y CvO2. • Clearence xenon 133 • Electroencefalografia

39. Efectos cardiacos de la anestesia hipotensiva Anestesia hipotensiva Frecuenciacardiaca. ? • Puedeaumentarse o mantenerseigualdependiendo del medicamentousado. Gastocardiaco. ? • Puede o no existiralteraciondependiendo de la tecnicausada. No se ha podidodemostradodisminucion en el flujosanguineocoronarionidemostrarque se presenteisquemiamiocardica. No se observoaumento de acidolactico.

40. Anestesia hipotensiva • Deficit cognitivos, complicacionescardiacas y renales en pacientesadultosmayores. • 235 pctesparacirugiaprogramadaparareemplazo de cadera. • Dos grupos • 45 -55 mmhg • 55-70mmhg.

41. Anestesia hipotensiva • Criterios inclusion • >70 anos. • 50-70; • Enfermedad cardiaca. • HTA no controlada • Diabetes mellitus.

42. Anestesia hipotensiva

43. Anestesia hipotensiva

44. Anestesia hipotensiva • CONCLUSIONES • No se encuentran diferencias a largo plazo en deterioro cognitivo entre pacientes con hipotension marcada y otros de hipotension leve.

45. COMPLICACIONES Anestesia hipotensiva • Despertar tardio. • Incremento en proteinas de fase aguda. • Acidosis lactica. • Hipotension persitente, • Isquemia miocardica. • Neuropatia optica isquemica. Piper SN, et al. Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotension i n patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesia 2000; 55: 131–6

46. Anestesia hipotensiva GRACIAS