URGENCIAS EN ORL

1. URGENCIAS EN ORL DRA. Mª BELÉN RAYOS Especialista en MFYC y adjunto de urgencias del HVB DR. ALFONSO MARCOS Especialista en ORL del HVB

2. SISTEMATICA DE EXPLORACIÓN EN ORL • OTOLOGIA • INSPECCION: • Morfologia • Simetria • lesiones • PALPACIÓN: • Adenopatías • Signo del trago • Dolor a la presión de mastoides • Dolor en atm: disfunción de atm, no confundir con otalgia • OTOSCOPIA: • Traccionar del conducto para alinearlo, en niños posteroinferior, en adultos posterosuperior. • Identificar la membrana timpánica y sus estructuras. • ACUMETRÍA: • TEST DE RINNE: + Cdo la audición es mejor por via aerea. • TEST DE WEBER: Compara la trasmisión entre ambos oidos. Lateraliza al lado sano en neurosensoriales y al lado enfermos en defectos de transmisión.

3. RINOLOGIA • INSPECCIÓN: • Deformidades y asimetrías, fundamental en traumatismos. • PALPACIÓN: De la pirámide nasal y los puntos sinusales • RINOSCOPIA: • Identificar la anatomía de la fosa, erosiones, pólipos, deformidades, permeabilidad de la fosa, etc.

4. FARINGOLOGIA • INSPECIÓN: • Cavidad oral, • Región amigdalar, • Pared posterior. • PALPACIÓN DIGITAL BIMANUAL: • En toda lesión • Cuerpos extraños • Patología parotidea • Patología submaxilar, etc.

5. INFECCIONES EN ORL • OTITIS: • Externa • Media • Otomastoiditis • RINOSINUSITIS • FARINGOAMIGDALITIS: • Vírica • Bacteriana • LARINGITIS

6. OTITIS EXTERNAS: IMPÉTIGO • producida por staphylococos, streptococos. • Placas eritematosas, vesiculosas que evolucionan a costras melicericas • Tto: • Local: limpieza con antisépticos y cremas con mupirocina (bactroban)o ac. fusidico (fucidine). • Sistémico: amoxiclavulánico: 87 mg cada 8 horas, o cefuroxima axetilo 250mg cada 12 horas o cloxacilina 500 mg cada 6 horas

7. OTITIS EXTERNAS: PERICONDRITIS • Infección bacteriana del pabellón auricular. • Mas frecuente tras pinchazos, pendientes, etc por pseudomona, staf.. • Placa sobreelevada eritematosa, brillante, caliente y dolorosa, fiebre alta y MEG. En casos evolucionados, se aprecia la pérdida de cartílago a la palpación. • Tto: precoz y hospitalario por el riesgo de necrosis del cartílago • ciprofloxacino 750 mg cada 12 iv. • 2ª elección: amoxicilina-clav 1 gr iv cada 8 horas • Valorar ingreso +/- drenaje.

8. OTITIS EXTERNAS: OTITIS DIFUSA BACTERIANA • Afecta a toda la piel del CAE y en ocasiones hasta pabellón. • Factores predisponentes: erosiones, baño, piscinas, bastoncillos. • Germen habitual: pseudomona aeruginosa. • clínica: prurito otalgia intensa que aumenta con la masticación, la presión del trago y la tracción del pabellón (signo del trago +). • Otoscopia: dolorosa, CAE muy inflamado, en ocasiones casi oclusivo, secreción serosa escasa. • Tto: no mojar el odio, tto tópico con aminoglucosidos (tobra o genta) + corticoides (dexametasona) 3-4 gotas cada 8 horas x 7 días + AINES o analgésicos + calor local seco

9. OTITIS EXTERNAS: OTOMICOSIS • Factores predisponentes: entrada de agua al CAE, ausencia de cerumen… • Clínica: otorrea cremosa (cándida) o parduzca (aspergillus) • Tto: limpieza diaria de las secreciones + antifungicos tópicos como clotrimazol 1-2 gotas cada 12 horas durante 15-20 dias.

10. OTITIS MEDIA SEROSA • Se produce por obstrucción de la trompa por catarros nasales, cambios bruscos de presión, Ca nasofaringeo… • Clínica: sensación de taponamiento, hipoacusia transmisiva, autofonía. • Otoscopia: tímpano deslustrado y/o retraído con moco claro en OM y burbujas. • Tto: descongestivos nasales, antihistamínicos, en casos graves: corticoides sistémicos, en casos rebeldes: miringotomía.

11. OTITIS MEDIA BACTERIANA • se produce en el contexto de infecciones de vías altas. • Etiología: St pneum, moraxella, haemophilus. • Clínica: • otalgia intensa y punzante, fiebre, rotura timpánica con otorrea u otorragia (suele aliviar el dolor). • En ocasiones, la otorrea/otorragia puede ser el único síntoma. • Hipoacusia, acúfenos. • Con menor frecuencia, mareo y paralisis facial, st en niños. • Otoscopia: aumento de la vascularización el tñipano que se hace hiperémico, opaco y abombado. (En niños el llanto enrojece el tímpano) • Tto: • Antibiotoco sistémico: amoxicilina-clavulanico 875 mg/ 8 horas 10 dias o cefuroxima axetilo 500 mg/ 12 horas 7 dias, en alergias se pueden usar macrolidos como claritromicina 500 mg/12 horas o azitromicina. • AINES y/o analgesicos • Corticoides sistémicos • Calor local seco. En casos rebeldes o muy sintomáticos: timpanocentesis.

12. OTOMASTOIDITIS • Es la complicación mas frecuente de la OMA • Clínica: triada • Otorrea purulenta • Dolor a la presión de mastoides. Identificar el pabellón. • Tumefacción retroauricular y despegamiento del pabellón. • Diagnóstico: confirmar con TAC. • Tto: • Médico: con ingreso hospitalario y antibioterapia y corticoterapia iv. • Quirurgico si mala evolución.

13. SINUSITIS I • Concepto: inflamación de la mucosa que recubre los senos. • Causas: • Catarro de vías altas. • Pólipos nasales • Desviación de tabique • Clínica: • Dolor sordo y gravitatorio (aumenta con la inclinación de la cabeza y la tos) • Obstrucción nasal, rinorrea (generalmente unilateral) mucopurulenta y cacosmia • Hiposmia • Voz nasal • Dolor a la palpación del seno afecto • fiebre • Afectación del estado general. • Cefalea que mejora en el transcurso del día (más frecuente en sinusitis frontal) • Edema de tejidos blandos adyacentes (menos frecuente) • Diagnóstico: • Historia clínica y exploración • Rx: proyecciones de Waters (naso-mento-placa)y Caldwell (fronto-naso-placa). Podemos ver opacificación, hipertrofia de la mucosa y niveles hidroaéreos.

14. SINUSITIS II • Tto: • Vasoconstrictores nasales derivados de la efedrina: 2 aplic/12 horas durante un máximo de 5 días. • Corticoides orales • Lavados nasales con SF, favorece el drenaje de secreciones • AINES: ibuprofeno, diclofenaco, etc • Antibioterapia: • De elección: amoxicilina o Amoxicilina-clavulánico plusm 2 gr cada 12 horas 10-14 días • En caso de alergia: macrólidos como claritromicina 500 mg/ 12 horas 10 días o levofloxacino 500 mg/24 horas 10 días • Mucolíticos. • Complicaciones: • celulitis periorbitaria, • absceso subperiostico • trombosis del seno cavernoso.

15. FARINGOAMIGDALITIS VIRICAS • FA ERITEMATOSA: • Etiología: catarral. • Clínica: eritema, odinofagia, sensación de quemazón y cuerpo extraño. En niños también fiebre alta y artromialgias. • Tto: dieta blanda, AINES y antipiréticos.

16. FA VIRICAS: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA • Etiología: VEB. • Clínica: fiebre alta, decaimiento del estado general, adenopatías cervicales, hepato-esplenomegalia (no siempre), placas blanquecinas grandes que cubre toda la amígdala. Enantema petequial en la unión entre paladar duro y blando (no siempre). • Dx: clínico. , leucopenia o leucocitosis a expensas de linfocitos. Se puede realizar un Paul-Bunell o un recuento de linfocitos activados, solo son orientativos. Realizar bioquímica hepática. • Tto: reposo paracetamol y/o AINES • Evitar penicilinas por aparición de rash cutáneo, st ampicilina.

17. FA VÍRICAS: HERPANGINA • Etiología: coxsackie A, enterovirus. • Se produce en menores de 5 años, de carácter epidémico y estacional (primavera, verano) • Clínica: fiebre alta, odinofagia y disfagia, enantema caracterizado por pequeñas vesículas o pápulas blanquecinas rodeadas por halo rojo en faringe y pilares amigdalinos. • Tto: analgésicos/antinflamatorios, dieta blanda y alimentos fríos.

18. FA VÍRICAS: ESTOMATITIS HERPETICA • Etiología: VHS-1. • Clínica: fiebre alta, MEG, odiofagia y disfagia intensa, adenopatías cervicales, vesículas y ulceraciones blanquecinas en mucosa oral, lengua, paladar blando y faringe. • Tto: dieta blanda, alimentos fríos, sol tópicas con anestésico tipo lidocaina.

19. FARINGOAMIGDALITIS PULTACEA • Etiología: streptococo pyogenes es el más frecuente. Otros: estreptococ b-hemolitico, arcanobacterium, etc. • Clínica: cuadro brusco de odinofagia, disfagia, fiebre elevada (> 38.5ºC), eritema faríngeo y exudado blanquecino en criptas amigdalares, adenopatías laterocervicales. • DX: además de la clínica, leucocitosis con desviación izq en el hemograma, aumento del fibrinógeno, trombocitosis y aumento de PCR como reactantes de fase aguda. • Tto: • Sintomático: hidratación abundante, AINES, antipiréticos • Antibiótico: • Penicilinas: son el tto de elección: Penicilina G benzatina 1.200.000 UI, IM en dosis única, amoxicilina-clavulánico (augmentine plus 2gr cada 12 horas 7 días) • Cefalosporinas: se usarán en caso de resistencia a penicilinas. Cefepima (IM o IV, maipime), cefadroxilo (VO, duracef) y cefditoreno (VO, spectracef) • Macrólidos como la telitromicina o claritromicina en caso de alergia a penicilina.

20. COMPLICACIONES DE LAS AMIGDALITIS AGUDAS • FLEMÓN PERIAMIGDALINO • ABSCESO PARAFARÍNGEO • ABSCESO RETROFARÍNGEO

21. FLEMÓN PERIAMIGDALINO • Concepto: acúmulo de pus entre la cápsula de la amígdala palatina y el músculo constrictor superior de la faringe • Clínica: • Odinofagia y disfagia. • otalgia refleja. • TRISMUS. • voz gangosa y en ocasiones cierta disartria. • Sialorrea. • fiebre y adenopatías. • Exploración: • enrojecimiento y abombamiento de la amígdala, de los pilares y del velo del paladar. • Lateralización de la úvula al lado sano • Exudado amigdalar y lengua saburra • Tto: requiere tto parenteral. • Antibiótico: (penicilina G 4 mill UI cada 6 horas o amoxi-calulánico 1 gr cada 8 horas) + (metronidazol 500 mg cada 8 horas o clindamicina 600 mg cada 8 horas) • Corticoides: metilprednisolona (urbasón): 40-80 mg al día repartidos en 2-3 tomas • AINES y analgésicos • Hidratación adecuada • Drenaje quirúrgico.

22. ABSCESO PARAFARÍNGEO • Concepto: acúmulo de pus que se localiza lateralmente al músculo constrictor de la faringe y cerca de la vaina de la parótida. • Cínica: • Fiebre y afectación del estado general. • Disfagia y dolor cervical. • Tortícolis hacia el lado afecto, tumefacción dolorosa del ángulo de la mandíbula y trismus. • Exploración: • la amígdala sule ser normal, pero se encuentra desplazada hacia la línea media. • la faringe suelen ser normal. • Adenopatías y empastamiento cervical del lado afecto • Diagnóstico: por la historia, la exploración y la realización de TAC cervical para precisar localización y la presencia de colecciones. • Tto: • el mismo que el del flemón periamigdalino • Quirúrgico: drenaje por vía cervical externa.

23. ABSCESO RETROFARÍNGEO • Concepto: suele ser consecuencia de c. extraños, quemaduras por álcalis, etc. Y se trata de una urgencia vital. • Clínica: • Presión y dolor cervical. • Fiebre • Odinofagia y disfagia • Disnea y estridor por obstrucción de la vía aérea. • Crepitación y rigidez cervical por espasmo muscular. • Dx: • Exploración: tumefacción dolorosa y fluctuante de la pared posterior de la faringe • Rx cervical lateral: aumento de partes blandas retrofaringeo y estrechamiento de la luz aérea (a veces). • TAC: ensanchamiento del espacio prevertebral. • Tto: • Médico: similar a los casos anteriores. • Quirúrgico: es obligatorio y debe ser precoz.

24. LARINGITIS • EPIGLOTITIS O LARINGITIS SUPRAGLÓTICAS • LARINGOTRAQUEITIS O LARINGITIS SUBGLOTICAS

25. EPIGLOTITIS • Etiología: el más frecuente el H. influenzae tipo B. • Más frecuente en niños menores de 6 años • Clínica: • instauración brusca • fiebre alta • odinofagia • afectación del estado general • voz gangosa • babeo • estridor inspiratorio • Posición típica con el paciente erecto, ligeramente inclinado hacia delante, con el mentón protutendo • Tto: • Asegurar la vía aérea: ¡¡ Prohibido el decúbito supino y usar depresores o espejos faringeos!! • Medidas de soporte: hidratación, oxigenoterapia • Antibiotico: cefalospoprinas de 3ª: cefotaxima (150 mg/kg/día repartidas en 3-4 tomas en niños o 1gr cada 8 horas en adultos) o ceftriaxona (75 mg/kg/día en dosis única en niños o 2 gr al día en adultos) • Corticoides: metilprednisolona 1 mg/Kg.

26. LARINGOTRAQUEITIS (CRUP LARINGEO) • Afecta sobretodo a niños < 2 años • Benigno y autolimitado • Etiología viral • Clínica: • Fiebre • Disfonía • TOS PERRUNA • Estridor inspiratorio • Empeoramiento nocturno • Tto: • Hidratación adecuada • Reposo vocal • Humidificar el ambiente • Corticoides: • Inhalados: budesonida 2mg (4 ampolla de 0,5 mg/ml) + 3 cc de SF. • Sistémicos: prednisolona vo (estilsona) 1mg/kg (1 ml = 7 mg) • Adrenalina tópica nebulizada, 2-6 mg (ampollas 1mg/ml), dependiendo de la gravedad del cuadro + 3 cc de SF.

27. EPISTAXIS • Definición: es todo sangrado originado e las fosas nasales que saldrá al exterior por los orificios nasales y/o sólo será visible en pared posterior de faringe. • Etiología: • Idiopática (90% de los casos) • Causas locales: traumatismos nasales, manipulación manual, inflamación nasal, Rendu-Osler. • Toma de fármacos antiagregantes o anticoagulantes • Hipertensión. • Alteraciones hematológicas: • Trombopenia: idiopática, tumoral, infecciosa, enf de Von-Willebrand • Coagulopatías: infecciosas, de consumo, 2ª a enf hepáticas.

28. EPISTAXIS CONSIDERACIONES GENERALES • Realizar analítica urgente y toma de la TA. • Tratar las alteraciones sistémicas: • Hipertensión: usar captopril vía sl o vo. • Coagulopatías: valorar vit K, plasma fresco en función de la gravedad y cuantía del sangrado. • Trombopenias: proagregantes como amchafibrin vía oral o iv, trasfusión de plaquetas. • Anemia e hipotensión: usar expansores de volumen y valorar trasfusión de concentrado de hematies. • Mantener el taponamiento anterior 48-72 horas. • El taponamiento posterior requiere siempre manejo hospitalario • Asociar analgésico si es precisocomo paracetamol o metamizol. • Asociar siempre tto antibiótico sistémico VO o parenteral para evitar complicaciones. • Amoxicilina-clavulánico 500 mg cada 8 horas durante 6-7 días. • En alergicos, usar macrólidos: eritromicina o claritromicina 500 mg cada 8 horas.

29. EPISTAXIS: TTO • Con punto anterior visible: • Torunda de algodón impregnada en anestésico + adrenalina durante unos segundos. Produce vasoconstricción y detiene el sangrado. • Cauterización con barras de nitrato de plata (argenpal) • Compresión local con gasa mechada impregnada en pomada antibiótica (furacín, terramicina…) • Con punto no visible: 2 opciones. • gasa mechada impreganada en antibiótico tópico, deslizando cada tira sobre el suelo de la fosa y compactándola bien hasta el fondo, continuando hasta cubrir completamente toda la fosa nasal • Merocel nasal. • Sangrado posterior: todo sangrado sin punto visible e incoercible tras aplicar todos los métodos convencionales. • Neumotaponamiento: sonda con dos balones, uno de 10 ml de volumen (sirve para taponar la zona correspondiente al cavum), y otro de 30 ml (para taponar la fosa nasal). Se introduce la sonda hasta el fondo de la fosa nasal. Luego se hincha con 5-8 ml de suero fisiológico el balón del cavum. Se tira hacia fuera suavemente para anclar bien la sonda en la coana y seguidamente se hincha poco a poco el balón de la fosa nasal con 15-25 ml. Siempre previa analgesia. • Sonda de foley: habitualmente del nº 14, inflando el balón con 10 cm de agua. Se tira para anclar bien en la coana, se realiza taponamiento anterior con gasa mecada y se anuda con seda (sin pincharla) a una torunda que se dispondrá delante de la narina, para evitar deslizamientos. • Embolización y ligadura arterial.

30. SORDERA BRUSCA I • Concepto: pérdida brusca de audición neurosensarial, en un paciente sin etiología evidente. Suele ser unilateral. • Etiología: • Idiopatica • Infecciosa: viral suele ser la más frecuente. Se precede de cuadros pseudogripales. • Vascular: disminución del flujo de la A. auditiva interna e isquemia laberíntica. • Mecánica o traumática: tras maniobras de valsalva, rotura de la membrana de Reissner, etc • Otros: tumoral, esclerosis múltiple, uso de ototóxicos, autoinmune, psicógeno. • Clínica: • Hipoacusia neurosensorial de instauración brusca. • Acompañado o no de : Acúfenos, Sensación de taponamiento ótico, Vertigo rotatorio e inestabilidad de la marcha. Su intensidad es paralela al grado de hipoacusia. • Diagnóstico: • Otoscopia: para descartar rotura timpánica, tapones, otitis serosa… • Acumetría: Rinne positivo y weber lateralizado al oído sano. • Audiometría: nos da el diagnóstico definitivo • Otros: impedanciometría, potenciales evocados, electronistagmografía, TAC, RMN, analitica sanguínea.

31. SORDERA BRUSCA: TTO Debe ser precoz y hospitalario en su fase inicial. • Reposo en cama a 30º evitando las situaciones que aumenten la presión en OM. • Hidratación adecuada con SF o ringer lactato. • Dieta hiposodica • Vasodilatadores: • Pentoxifilina (hemovás): 300 mg (1 amp) en 500 de SG 5% a pasar en 4 horas + 400 mg (1 comp) cada 8h vía oral durante los 1º 6 días, continuar con con 400 mg cada 8 horas vo durante 7 días más. • Nimodipino: siempre con bomba de perfusión. 1mg/hora, si no se observan hipotensiones aumentar a 2 mg/hora durante 5 días. Para ello, diluir 1 vial (10 mg/50 ml) en 450 ml de SF en tarro de cristal comenzando por 50 ml/h para continuar con 100 ml/. Proteger de la luz, suspender en caso de hipotension. Continuar con 30 mg (1 comp) cada 8h vo • Corticoides: metilprednisolona (urbasón) iv en pauta descendente. • 1º-4º días: 40 mg cada 8 horas • Ir disminuyendo 20 mg al día cada 2 días hasta suspender. • Piracetam (Nootropil): 3 gr (1 amp) en 250 de SF a pasar en 15 min cda 8 horas, durante los primeros 3 días. • Hidroxil B1-B6-B12, 1 amp im o iv al dia durante 5 días, continuar con 1 comp cada 8 horas vo. • Antibióticos como los macrólidos o antivirales como el aziclovir si sospechamos causa infecciosa.

32. CUERPOS EXTRAÑOS NASALES • 1º: Si se observa a la inspección, tapar la fosa libre y expulsar fuertemente el aire por la nariz • 2º: si no funciona: usar un asa de Billeau o cucharilla roma y curva por el techo de la fosa nasal hasta sobrepasar el objeto y asi arrastrar de atrás hacia delante. • IMPORTANTE: • nunca usar pinzas, ya que en la fosa, los objetos estan envueltos en mucosidad, son resbaladizos y podemos favorecer que se introduzcan aun mas • Realizar la maniobra con el paciente sentado, nunca tumbado. • Ojo con el llanto en los niños.

33. CUERPO EXTRAÑOS FARINGOESOFAGICOS • Etiología: muy variada: huesos, espinas de pescado, monedas, etc. • Clínica: • dolor que el paciente localiza a punta de dedo, en un lado determinado y concreto del cuello y que aumenta con la deglución. • Disfagia y sialorrea: en caso de impactación en hipofaringe y esófago. • Disnea: si se ve comprometida la vía aérea, por gran tamaño del c. extraño o por haber pasado hacia laringe. • Fiebre, dolor cervical o enfisema sc indican rotura esofágica. • Diagnóstico • Palpación cervical, en ocasiones se puede tocar el culpable. • Exploración orofaríngea con depresor lingual y espejo frotal, revisando bien las amígdalas y los pilares. • Laringoscopia indirecta: si sospechamos que esté en hipofaringe. • Rx cervical de partes blandas: ayuda a localizarlos, descartar complicaciones, etc. • Tto: • Extracción el cuerpo extraño si se consigue localizar • Con pinzas de maguill si se encuentra en orofaringe • Mediante fibroesofagoscopia si se encuentra en hipofaringe o esófago. • Antibioterapia: en caso de edema cervical, fiebre o sospecha de rotura esofágica.

34. CUERPOS EXTRAÑOS ÓTICOS • ANIMADOS • Insectos, larvas, garrapatas… • Matar primero al insecto con alcohol 70% o eter. • Realizar lavados oticos con agua tibia (37ºC) para su extracción, apoyando una punta de cateter sobre el suelo del CAE y sin perder de vista su extremo distal. No realizar esta maniobra si se sospecha perforación timpánica. • INANIMADOS • Semillas, vegetales, punta de lápiz, plastilina, etc. • Cdo hay impactación por haberse introducido a presión o por haberse hinchado (semillas) o por edema del CAE, será preciso instilar anestesico ya que las maniobras de desimpactación pueden ser dolorosas. Se usarán asas y cucharillas o pinzas de Hartman • En todos los casos posteriormente se pautarán colirios con antibiótico para evitar infecciones. • Nunca usar pinzas ya que pueden introducir más y lesionar la membrana timpánica.

35. TRAUMATISMOS NASALES • Fractura de huesos propios: • Se diagnostica por la clínica, la exploración y la Rx • En caso de desviación importante, intentar realizar una reducción simple. • Se colocará un férula +/- taponamiento según estabilidad, cuyo efecto es más como recordatorio que real. • Si epistaxis, realizar taponamiento nasal con gasa mechada, este a su vez nos sirve para estabilizar el septum fracturado. NUNCA USAR NEUMOTAPONAMIENTOS, por peligro de provocar complicaciones como fístulas o neumoencéfalo por migración de sangre o aire a través de la lámina papirácea. • Si existe hematoma de tabique debe drenarse y taponarse para evitar la sobreinfección, el abceso septal, la necrosis y posterior perforación de tabique.

36. PARÁLISIS FACIAL • Concepto: es la afectación del nervio facial periférico, a cualquier altura desde su salida del núcleo en el troncoencéfalo. • Etiología: • Infecciones: OMA, mastoiditis, herpes zoster (sde de Ramsay-Hunt. • Tumores: neurinoma del VIII, ca de parótida… • Tramatismos • A frigore • Idiopática o de Bell: es la más frecuente (50%) • Diagnóstico: fundamentalmente clínico. Fundamental diferenciar de la parálisis central. • Parálisis periférica: se afectan las 3 ramas por tanto encontraremos afectación de la rama frontal con imposibilidad para cerrar el ojo (signo de Bell) y para subir las cejas. • Parálisis central: no se afecta la rama frontal ya que el nucleo motor recibe fibras corticale bilaterales. Podremos cerrar los ojos y fruncir el ceño. • Tto: • Lágrima artificial y oclusión ocular para evitar úlceras corneales • Corticoides: prednisolona (dacortin) en pauta descendente durante 15 días. comenzar por 60-80 mg en función del peso. • AINES • Ante la sospecha de de un Zoster (¿OTALGIA?: • no usar corticoides • asociar aciclovir (500mg/4 horas) o famciclovir (250 mg/ 8 horas) • Analgésicos: carbamacepina, triptizol, lyrica, para evitar neuralgia postherpética.

37. ÁTICO O PARS FLACIDA APOFISIS LARGA DEL YUNQUE APOFISIS CORTA DEL MARTILLO MANGO DEL MARTILLO TRIANGULO LUMINOSO DE POLITZER UMBO