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Cefalea, actuación en urgencias

Cefalea, actuación en urgencias. Dra. Carmen García Servicio Neurología Marzo 2011. Nuestros antepasados creían que la cefalea nos visitaba como castigo por ofender a los dioses o que ocurría cuando un ser humano era poseído por los malos espíritus.

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Cefalea, actuación en urgencias

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Presentation Transcript

  1. Cefalea, actuación en urgencias Dra. Carmen García Servicio Neurología Marzo 2011

  2. Nuestros antepasados creían que la cefalea nos visitaba como castigo por ofender a los dioses o que ocurría cuando un ser humano era poseído por los malos espíritus El tratamiento estaba dirigido a liberar el cuerpo de los demonios TREPANACIÓN

  3. Introducción CEFALEA • Síntoma NRL más frecuente • Uno de los motivos de consulta más frecuente en el área de Urgencias • Prevalencia 98% en países occidentales. • No ↑ morbi-mortalidad • Impacto en calidad vida

  4. Clasificación de la cefalea • Migraña • Cefalea tensional • Cluster y otras cefaleas trigémino autonómicas • Otras cefaleas primarias • Cefalea atribuida a traumatismo cervical o craneal • Cefalea secundaria a alteración cervical o intracraneal de origen vascular • Cefalea secundaria a alt. intracraneal no vascular • Cefalea atribuida al uso de sustancias o a su retirada • Cefalea secundaria a infección • Cefalea secundaria a alt. Homeostasis • Cefalea secundaria a alt. estructuras craneales • Cefalea secundaria a alt. psiquiátricas • Neuralgias craneales y causas intracraneales de cefalea facial • Otras cefaleas • Cefalea no clasificada en las anteriores • Cefalea inespecífica International Headache Society, 2004

  5. Cefalea como síntoma predominante 90% 10% Migraña Cefaleas 2ª Cefalea tensional Otras cefaleas 1ª

  6. Anamnesis !!! TIEMPO DE EVOLUCIÓN – PERIODICIDAD • Antecedentes personales y familiares • Edad de inicio • Inicio súbito o gradual • Evolución crónica, recurrente, reciente y progresiva... • Cambio reciente de características

  7. Anamnesis !!! CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR • Cualidad del dolor pulsátil, urente, opresivo, punzadas,... • Intensidad interfiere actividades o sueño • Localización focal, hemicraneal, en banda... • Duración • Horario matutina, vespertina, nocturna

  8. Anamnesis !!! FACTORES DESENCADENANTES • Precipitantes ejercicio físico, maniobres de Valsalva, cambios posturales, zonas gatillo, menstruación,... • Factores alivio fármacos, sueño, decúbito • Síntomas asociados fiebre, náuseas, vómitos, fotofobia, escotomas, rinorrea, inyección conjuntival, lagrimeo, polimialgia, claudicación mandibular,... • Estado anímico del paciente. • Tratamiento, automedicación

  9. Exploración física • Fondo de ojo • Signos focales NRL • Rigidez de nuca y/o signos meníngeos • Arteria temporal engrosamiento doloroso • Lesión III par con afectación pupilar

  10. Inicio agudo explosivo Cambios características de una cefalea previa Cefalea subaguda o crónica de intensidad creciente Estrictamente unilateral Reciente comienzo en edad tardía (más 55a) Embarazo / puerperio Asociación con fiebre, inmunodepresión, crisis, meningismo o papiledema Alt. nivel de conciencia o del comportamiento Exploración anormal Precipitada por tos, esfuerzo o cambios posturales Síntomas HTIC Criterios de alarma

  11. Expl. complementarias • VSG: en ancianos (arteritis temporal) • Rx simple cráneo: malformaciones óseas • Neuroimagen: si criterios de alarma • Punción lumbar: • Infección meníngea o meningo-encefalítica • HSA con TC Craneal normal • Medición presión LCR (HTIC idiopática o hipopresión licuoral)

  12. CEFALEA = ENFERMEDAD  CEFALEA PRIMARIA CEFALEA = SINTOMA  CEFALEA SECUNDARIA Cefaleas secundarias

  13. Cefaleas primarias

  14. Migraña C. tensional Neuralgias Cluster Hemic. paroxística Hemic. contínua SUNCT CEFALEAS PRIMARIAS Clínica autonómica NO SI

  15. Migraña • Forma más común de cefalea vascular • Predisposición familiar • Más frecuente en ♀ (relación 2:1) Migraña con aura - típica Migraña sin aura - común

  16. International Headache Society, 2004 • Migraña sin aura • Migraña con aura • Aura típica con cefalea tipo migraña • Aura típica con cefalea no migrañosa • Aura migrañosa sin cefalea • Migraña hemipléjica familiar • Migraña hemipléjica esporádica • Migraña tipo basilar • Sd periódicos de infancia precursores de migraña • Vómitos cíclicos • Migraña abdominal • Vértigo paroxístico benigno de la infancia • Migraña retiniana • Complicaciones de la migraña • Migraña crónica • Estado migrañoso • Aura persistente sin infarto • Infarto migrañoso • Crisis comiciales desencadenadas por migraña • Migraña probable

  17. Migraña sin aura • Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D • Duración 4-72h (sin tratamiento) • Al menos 2 de las siguientes características - Localización unilateral - Pulsátil - Intensidad moderada o severa - Se agrava por la actividad física rutinaria • Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes - Náuseas y/o vómitos - Fotofobia y sonofobia • No se puede atribuir a otra enfermedad

  18. Migraña con aura • Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B-D • El aura consiste en al menos 1 de los siguientes - síntomas visuales completamente reversibles - síntomas sensitivos completamente reversibles - disfasia completamente reversible • Al menos 2 de las siguientes características - síntomas visuales homónimos y/o síntomas sensitivos unilat. - al menos 1 síntoma del aura se desarrolla durante 5 o más min. - cada síntoma dura entre 5 y 60 minutos. • La cefalea cumple los criterios B-D de la migraña sin aura y se inicia durante el aura o antes de 60 minutos de finalizar ésta • No se puede atribuir a otra enfermedad

  19. Fisiopatología Rodeados de fibras sensitivas procedentes de la rama oftálmica del nervio trigémino VASOS PIALES Y DURALES SENOS VENOSOS DURAMADRE ¿? GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO NUCLEO CAUDADO DEL TRIGÉMINO RAMAS TRIGÉMINO

  20. Fisiopatología Transmisión nociceptiva Inflamación neurógena SISTEMA TRIGÉMINO-VASCULAR VASOS MENINGEOS ¿? GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO NUCLEO CAUDADO DEL TRIGÉMINO RAMAS TRIGÉMINO

  21. Fisiopatología Percepción consciente del dolor CORTEZA PARIETAL VD con extravasación de proteínas, agregación plaquetas, activación de macrófagos y liberación de serotonina TÁLAMO RECEPTORES 5HT1B TRANSMISIÓN NOCICEPTIVA RECEPTORES 5HT1D VASOS MENINGEOS INFLAMACIÓN NEURÓGENA ESTÉRIL GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO RAMAS TRIGÉMINO

  22. Fisiopatología CORTEZA PARIETAL PERCEPCIÓN CONSCIENTE DEL DOLOR TÁLAMO FOTOPSIA FONOFOBIA OSMOFOBIA HIPOTÁLAMO VASOS MENINGEOS LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE SENSACIÓN PULSATIL NÁUSEAS VÓMITOS GANGLIO DEL N. TRIGÉMINO N. SOLITARIO DEL X PC. RAMAS TRIGÉMINO

  23. Fisiopatología • Depresión cortical (Leao, 1944)  despolarización neuronal y glial propagada a lo largo de la corteza a una velocidad de 2-5 mm/min, con disminución del flujo sanguíneo cerebral. Supresión cortical propagada

  24. Fisiopatología Fase de hiperemia cortical y hipoperfusión mantenida con supresión de la actividad cortical Liberación de neurotransmisores y metabolitos DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA Sensibilización de fibras trigeminales CORTEZA OCCIPITAL ¿? AURA VISUAL

  25. Fisiopatología DESPOLARIZACIÓN PROPAGADA LOCUS CERULEUS NUCLEOS DEL RAFE CORTEZA OCCIPITAL ¿? AURA VISUAL

  26. Aura VISUAL (99% migrañas clásicas) • Escotoma en zigzag • Borrosidad visual bilateral • Distorsión de los objetos • Hemianopsia visual • Alucinaciones visuales • NO fotopsias aisladas SENSITIVA(30-40% migrañas clásicas) • Parestesias (queiro-braquiales) MOTORA (< 10% migrañas clásicas) Siempre asociada a Aura sensitiva (dd AIT) AFÁSICA (10-20% migrañas clásicas)

  27. PSICOLÓGICOS – SUEÑO – FATIGA Ansiedad o Depresión Exceso o déficit sueño Estrés Post-estrés Ejercicio físico Factores precipitantes

  28. DIETA Alimentos Chocolate, té, café Queso, lácteos Cítricos, plátanos Vino tinto, cava dulce Marisco Ayuno Aditivos químicos Nitrito, Glutamato, Aspartamo CAMBIOS HORMONALES • (Pre) menstruación • Ovulación • Anovulatorios • Terapia hormonal

  29. AMBIENTALES Luz intensa Cambios climáticos Altitud elevada FÁRMACOS • Nitroglicerina • Estrógenos • Indometacina • Nifedipino • Dipiridamol • Reserpina • ...

  30. Tratamiento MENOR CANTIDAD DE FÁRMACOS EL MENOR TIEMPO POSIBLE “CEFALEA DE REBOTE” POR ABUSO DE FÁRMACOS Tto sintomáticoTto específicoTto preventivo

  31. Tratamiento sintomático Crisis leve Crisis moderada / grave AINES Triptanes - AAS - Naproxeno sódico - Ibuprofeno • - Dexketoprofeno • - Diclofenaco

  32. * Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D Triptanes • VC cerebral selectiva • Inhiben el proceso de inflamación neurógena • Modulan la transmisión de estímulos nociceptivos • Cambiar de triptano • Tratamiento precoz • Duplicar dosis • Asociar un AINE • Formulación no oral • Tratamiento preventivo ¿Y si no funciona?

  33. Tratamiento preventivo • Más de 3 crisis/mes • Intensidad severa • Ineficacia del tratamiento agudo • Abuso de fármacos • Aura hemipléjica o aura prolongada

  34. Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Propanolol* 40-160 mg/d Metoprolol 50-200 mg/d Nadolol* 40-160 mg/d Atenolol 50-200 mg/d Timolol* 10- 20 mg/d

  35. Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Flunarizina* 5-10 mg/d Verapamilo* 320 mg/d Nimodipino 120 mg/d Nicardipino 40 mg/d

  36. Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Amitriptilina* 10-75 mg/n Imipramina 25-75 mg/n Fluoxetina 20-40 mg/d Paroxetina 20-40 mg/d

  37. Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos Ác Valproico* 500-1500 mg/d Lamotrigina 100-150 mg/d Gabapentina 600-1800 mg/d Topiramato* 50-200 mg/d Vigabatrina 1000-2000 mg/d

  38. Tratamiento preventivo Mantener 2-3m antes de retirar por ineficacia, y si es eficaz prolongar durante 6m. - Beta bloqueantes - Antagonistas Calcio - Antidepresivos - Antiepilépticos - Otros fármacos • Naproxeno • AAS • Antiserotoninérgicos • - Metisergida • - Pizotifeno • - Lisuride • - Ciproheptadina • Toxina botulínica

  39. Cefalea tensional • Cefalea primaria más frecuente • Más frecuente en ♀ (2:1) • Factores psicológicos en su inicio y su perpetuación C. tensional ocasional C. tensional episódica C. tensional crónica

  40. Clínica cefalea tensional • Carácter tirante u opresivo. • Intensidad leve o moderada. • No imposibilita actividades diarias. • No empeora con el esfuerzo. • Ausencia de síntomas asociados a excepción de hipersensibilidad dolorosa en musculatura pericraneal y náuseas.

  41. Clasificación C. tensional • Cefalea tensional ocasional • Cefalea tensional episódica Cefalea < 15 días al mes durante los últimos 3 meses. • Cefalea tensional crónica cefalea más de 15 días al mes durante los últimos 3 meses.

  42. Tratamiento C. T. ocasional C. T. episódica o crónica Tratamiento sintomático Tratamiento preventivo - Analgésicos comunes - Aines - Benzodiacepinas C. T. abuso analgésicos

  43. Neuralgia del trigémino • El 90 % de las algias faciales • El 10 % son neuralgias sintomáticas • Edad de inicio suele ser a partir de 50a • Periodo refractario Rama oftálmica Rama maxilar Rama mandibular

  44. Neuralgia del trigémino • Ataques paroxísticos de dolor facial entre 1 segundo y 2 minutos, afectando 1 o más divisiones del nervio trigémino, y que cumplan los criterios B y C • Al menos 1 de las siguientes características - Intenso, agudo, superficial y como una puñalada - Precipitado por áreas gatillo • Los ataques de dolor son estereotipados en cada individuo • No hay evidencia clínica de déficit neurológico. • No se puede atribuir a otra causa.

  45. Otras neuralgias • N. glosofaríngea • N. laríngea superior • N. nasociliar • N. supraorbitaria • N. infraorbitaria • N. lingual • N. mentoniana • Cefalea numular • N. occipital

  46. Cefalea en racimos • Cefalea trigémino-autonómica • Esporádica o familiar (poligénica) • Más frecuente en ♂ (9:1) entre 20-50a • Precipitantes: OH, VD, NO, ↓PpO2, sueño C. Racimos episódica C. Racimos crónica

  47. Criterios diagnósticos • Al menos 5 ataques que cumplan los criterios B-D • Dolor severo o muy severo, estrictamente unilateral, orbitario, supraorbitario o temporal, de 15-180 minutos de duración sin tratamiento • Acompañado por al menos, uno de los siguientes - Inyección conjuntival ipsilateral y/o lagrimeo - Congestión nasal y/o rinorrea - Edema palpebral ipsilateral - Sudoración frontal o facial - Ptosis o miosis ipsilateral - Sensación de inquietud o agitación • Frecuencia de 1 a 8 ataques diarios • No se puede atribuir a otro proceso

  48. Durante un brote sintomático los episodios cefálicos suelen presentarse a hora fija fase inicial sueño nocturno primera hora de la tarde (siesta) Características Cluster

  49. Pequeñas ingestas de OH pueden precipitar 1 crisis cefálica durante los periodos sintomáticos. Fuera de este periodo no lo desencadena. Características Cluster

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