OD OBEZITY K DM

1. OD OBEZITY K DM FTK UP OLOMOUC 5. ročník rekreologie

2. Hlavní cesta od obezity k DM OBEZITA IR Individuální cesta, ne vždy vede k DM Na genetickém základu, s přispěním ŽS hypertenze dyslipoproteinémie poruchy koagulace DM

3. FELBEROVA KONCEPCE • Jaterní glukoneogeneze • Vývoj metabolických změn

4. Jaterní glukoneogeneze Proč je při DM hyperglykémie nalačno? • Neschopnost glukózu, která se dostala do organismu jídlem, okamžitě spálit; glukóza ale postupně klesá. To není zcela správné … • Po 12 hod lačnění je u štíhlých jaterní produkce glukózy asi 2 mg na 1 kg/min. • Z toho se oxiduje asi 1 až 1,5 mg na kg/min • Zbytek vstupuje do řady metabolických okruhů.

5. Jaterní glukoneogeneze U DM je glukoneogeneze významně vystupňovaná v závislosti na glykémii: Čím vyšší glykémie, tím vyšší glukoneogeneze a tím menší ukládání glukózy.

6. Závislost glukoneogeneze a ukládání glukózy na glykémii Ukládání glukózy Produkce glukózy Jaterní produkce glukózy Glykémie nalačno

7. Jaterní glukoneogeneze Při oGTT • je u zdravého jedincepotlačená glukoneogeneze asi o 70%, • při poruše glukózové tolerance je tato hodnota suprese menší, • u DM je schopnost potlačit glukoneogenezi minimální (takřka nulová)

8. Jaterní glukoneogeneze během oGTT NIDDM Produkce endogenní glukózy Bez DM Čas po příjmu glukózy

9. Renální glukoneogeneze Velmi významná, může se podílet na celkové glukoneogenezi až z 25%. Platí o ní totéž co o jaterní glukoneogenezi.

10. Hyperglykémie během oGTT U poruchy glukózové tolerance (GT) a u NIDDM je tedy hyperglykémie z podstatné části způsobena poruchou potlačitelnosti glukoneogeneze. Diabetik má v závislosti na hyperglykémii vystupňovanou glukoneogenezi až na trojnásobek normálního stavu (tedy až 30 umol/kg/min) … a zároveň neumí glukoneogenezi potlačit.

11. Vývoj metabolických změnod obezity k diabetu • Vývoj od obezity s GT (ONGT) • přes obezitu s porušenou GT (OIGT) • k obéznímu diabetikovi (ODM)

12. Vývoj metabolických změn od obezity k diabetu ve srovnání se štíhlou populací (HNGT) HNGT ONGT OIGT ODM Vysoká oxidace lipidů bazálně i během oGTT - - + + Postreceptorová IR - + + + Normální ukládání GL během oGTT + + - - Normální GT + + - -

13. Vývoj metabolických změn od obezity k diabetu ve srovnání se štíhlou populací (HNGT) HNGT ONGT OIGT ODM Vyšší bazální inzulín i při oGTT - + + + Zvýšená jaterní produkce GL - - při oGTT + Porucha dynamiky sekrece inzulínu - - + +

14. Co řekneme pacientovi • Od obezitě k diabetu - asi 20% populace. • K DM dochází v okamžiku, kdy dochází k poruše sekrece inzulínu v důsledku • vyčerpání slinivky, která musela dlouhou dobu překonávat sníženou citlivost k inzulínu, způsobenou ztučnělými nepohybujícími se svaly, ztučnělými játry a velkým množstvím podkožního i intraabdominálního tuku (jablko) • změny sekrečních ostrůvků, na které působí i vysoká hladiny tuků v krvi a vysoká glykémie - slinivka neumí vyprodukovat inzulín včas (vydává ho nepravidelně, pozdě a dlouho - a tím se dále vyčerpává).

15. Co řekneme pacientovi • DM vzniká proto, že tkáně neumějí cukr spalovat • To není hlavní příčina, protože si diabetik vytváří GL v těle, ani při hladovce glykémie prakticky neklesá (při hladovění neklesá ani za 2 týdny) • U diabetika klesá schopnost potlačit tvorbu GL, u zdravého potlačuje až 70% vlastní tvorby GL • GL se tvoří stále, i v noci (snaží se překonat necitlivost inzulínu zvýšenou produkcí GL), ráno nemá diabetik vyšší glykémii z večeře, ale z vlastní tvorby

16. Co řekneme pacientovi • Důležitější než omezení příjmu sacharidů je omezení celkového příjmu energie. • Zhubnutí je schopno zastavit negativní vývoj obézního v diabetika. • Pravidelná pohybová aktivita vede • k odtučnění svalů • ke spálení vytvořeného cukru a nutnosti náhrady z jiných zdrojů • ke zhubnutí • ke snížení IR (zvýšení citlivosti buněk na inzulín)

17. Jiné formy DMu obézních jedinců Syndrom polycystických ovarií (SPO). Časté (postihuje 5 - 1% žen), častější v černošských a hispánských populacích. Asi 45% pacientek se SPO je obézních. Kritéria: • Hyperadrogenismus (hirsutismus, alopecia, akné) • Chronická anovulace • 8 cyst o průměru 10 mm

18. Jiné formy DMu obézních jedinců Syndrom polycystických ovarií (SPO). • Častá IR • Častá centrální obezita (dobře reaguje na redukční dietu) • Častý snížený BMR • Častá snížená termogeneze

19. Jiné formy DMu obézních jedinců Syndrom polycystických ovarií (SPO). ??? Proč ??? • IR - hyperinzulinémie - stimuluje v ovariích tvorbu androgenů (?) • Nadměrně produkované androgeny se aromatizují na estron, ten stimuluje sekreci LH a ten udržuje ovariální sekreci androgenů (?) • Primární porucha produkce gonadotrofinů (zvýšený LH) na úrovni hypotalamu.

20. Jiné formy DMu obézních jedinců Syndrom polycystických ovarií (SPO). ??? Proč ??? • Stresová hyperinzulinémie a hyperplazie beta-buněk. • Předčasná puberta a „androgenové“ ladění. TEORIE - STÁLE NEJASNÉ

21. Inzulín, stereogenezea neplodnost • Stimulace ovariální stereogeneze inzulínem (cukrovka vousatých žen - syndrom Achardův-Thiersův). • Excesivní hyperinzulinémie má obvykle všechny projevy hirsutismu. • Přítomnost sterility a anovulačních cyklů souvisí s BMI (redukce obezity a pokles inzulinémie provází často úprava ovulačních cyklů) • Inzulín stimuluje produkci mineralokortikoidů (hypertenze).

22. Inzulín, stereogenezea neplodnost • Redukce hmotnosti a pokles inzulinémie jsou u polycystických ovarií provázeny úpravou ovulačních cyklů a obnovením plodnosti. • V praxi se na redukci hmotnosti obvykle nečeká, nemocné postupují přímo hormonální léčbu, stimulační léčbu či jiné postupy. • Tyto postupy se obvykle podílejí na vzestupu hmotnosti u MCVS i polycystických ovarií. • V těchto případech jsou místo dlouhodobých postupů vhodné i rychlé agresivní postupy (VLCD).

23. Inzulín, stereogenezea neplodnost • V anamnéze pacientek v obezitologické poradně asi u jedné třetiny neplodnost. • Dva vlivy: • léčba neplodnosti vedla k progresi obezity • neplodnost žen s MCVS a polycystickými ovarii Ženyv době své gynekologické léčby neřešily problém obezity ZÁSADNÍ CHYBA

24. Jiné formy DMu obézních jedinců Syndrom polycystických ovarií (SPO). Neobyčejně časté onemocnění Postižena téměř každá desátá žena Onemocnění málo publikované • projevy hypertrichózy • akné • nepravidelný cyklus • tendence k obezitě • Vhodná konzultace • gynekologa • obezitologa

25. Jiné formy DMu obézních jedinců Syndrom polycystických ovarií (SPO). Souvislost hyperinzulinémie s některými gynekologickými nádory! Pohybovou aktivitou a dietou lze zabránit až 80% výskytu obezity a 40% výskytu diabetu! Pohybovou aktivitou a dietou lze snížit i výskyt některých gynekologických nádorů!

26. V boji proti obezitě lze u mladých žen zdůraznit U obézních je v graviditě asi • 6-krát častější hypertenze • 2-krát častější závažné komplikace • 6-krát častější těhotenská cukrovka • 4-krát častější záněty žil • 2-krát častější močové infekce • 2-krát častější císařský řez Vstup do gravidity s optimální hmotností!