Reidar Avvikelsedatabas Möjligheter och framtid

1. ReidarAvvikelsedatabasMöjligheter och framtid Ulrica Fjärstedt V Ordförande Reidar Medicinsk Teknik

2. Sen sist…SAMTIT-konferens 2003 Nynäshamn • I skarp drift sedan december 2001 • ca 170 certifierade rapportörer • Nästan 1000 nya rapporter inlagda sedan driftsstart • ca 1200 rapporter med från gamla databasen

3. Bakgrund • Historik • Rådgivande nämnden lades ned 1991 • Föreningen Kanalen bildas och olycksfallsdatabasen Kanin skapas 1992 • Kanin upplevs som långsam och omständlig att rapportera till, uppdatering några gånger per år • 1999 juni, lämnades in en ansökan till KK-stiftelsen ; ”Webbaserad databas för medicintekniska olyckor och tillbud”

4. Varför skapades reidarMTP?Målsättning med projektet • Målsättning att öka antalet rapporterade avvikelser med minst 3 ggr fr 50 – 100 rapporter/år • Förenkla rapporteringen - webb gränssnitt • Lätt tillgänglig information • Engagera vårdpersonal till rapportering och uppföljning • Öka samarbetet i Norden och internationellt • Snabb information ut om ”händelser”/avvikelser • Sammanställa ”pedagogiska” exempelhändelser

5. Driftsorganisation • LfMT – Landstingförbundet Medicinsk Teknik finansiär • Föreningen Reidar Medicinsk Teknik ansvarar för drift och är ansvarig utgivare • Systemadministratörer underhåller register • Systemleverantör Munkeby Systems

6. Avvikelser - myndighetskrav • Lagar • Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område • Socialstyrelsen • SOSFS 2005:28 Lex Maria • SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet • SOSFS 2008:1 Användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården • Läkemedelsverket • LVFS 2001:8 Tillverkares anmälningsplikt

7. Varför ska vi ha reidarmtp? • Myndigheternas återföring bristfällig/långsam • Samlad information av avvikelser med MTP på nationell nivå • Lägre tröskel för avvikelserapportering • Erfarenhetsåterföring • Minska risken för återupprepning • Ökad säkerhet för patienter och användare • Stöd för kvalitetsutveckling

8. Vad anmäler man till reidarMTP? Förutom det som skall anmälas till LV/SoS • sånt som kunnat leda till avvikelser • risker av mindre allvarlig natur • risker och avvikelser som kan vara av principiellt intresse • sådant som är angeläget att sprida snabbt till hälso- och sjukvården

9. Vad ska rapporteras i reidarMTP ? Definition • Om en MTP har orsakat skada / obehag, eller genom felaktig funktion visat sig riskabel på ett sådant sätt att skada eller obehag för patient eller personal kan uppstå, ska rapport i reidarMTP utföras. • Rapportering ska även utföras om skada / risk för skada är att hänföra till brister i dokumentation, utbildning eller rutiner.

10. Vad / när EJ rapportera ? Rapportering bör inte göras om: • Skada eller risk för skada ej förelegat. • Metod och tillämpning innebär känd och uppenbar risk för skada vid avsedd användning av utrustningen och risken finns tydligt beskriven i användarens dokumentation.

11. Funktionalitet reidar • Inrapportering direkt via internet • Snabb återkoppling och spridning • Kommunikation med leverantörer • Anmälan kompletteras allteftersom med utredning, leverantörskommentar och LV/SoS-utlåtande

12. Internet System-administratör Vem som helst Certifierad rapportör Databas Web-server Analysgrupp Leverantör MTC/HjC

13. Behörighet - Leverantör • Egen inloggning • E-post meddelar leverantören att en avvikelse rörande hans produkt finns inlagd i reidar • Inloggad leverantör ser endast sina rapporter • Inloggad leverantör ser vem som rapporterat in avvikelsen • Leverantören ges möjlighet att i eget fält kommentera avvikelsen

14. Etiska regler i reidarMTP • Avidentifierat avseende personinformation, både patient och personal • Avidentifierat avseende plats • Inga förhastade eller överdrivna slutsatser • Inga påhopp på leverantör/tillverkare • Vårdat språk

15. Etik vid avvikelserapportering Vad skulle kunna hända om vi struntar i etiken? • Informationen kan missbrukas • Tillit till informationen i systemet skadas • Massmedia och andra kan tolka informationen på ett felaktigt sätt.

16. Vad kan reidarMTPanvändas till mer? • Förbättring av produkter • Förbättring av standarder • Utbildning, tex • Laborationer • Fall-diskussioner • Stöd vid upphandling • Stöd för riskanalyser • Skapa bättre rutiner

17. Pågående aktiviteter • Uppföljande utbildningsaktiviteter • Bearbeta leverantörerna • Analysgruppens uppgifter • Inkludera hela hjälpmedelsverksamheten • Stimulera till ökad rapportering

18. Nya funktioner • Högrisklarm till landets medicintekniska chefer • Utkast - publicera • Abonnemang – e-post • Tipsa en vän

19. Högrisklarm • Bedömning av MTC och certifierad rapportör om aktuell avvikelse är att betrakta som allvarlig • Internt kvalitetssystem avgör hantering vid respektive sjukhus.

20. Högrisklarm - hittills • 00930: CPAP fungerade ej: ansluten t uttag f sänglampa s var avstängt fr sängbordspanel • 00934: Respirator kopplades till strömlöst eluttag • 01034: Monitorarm höj sänkbar går av

21. Nyheter på gång • MT-modul för lokalt bruk i Medcontrol – tagits fram av region Skåne, samarbete med Akademiska • Överföring från MT-modulen till Reidar – provas nu • Möjlighet skapa överföring från andra system • Införa riskmatris

22. Riskmatris www.socialstyrelsen.se

23. Nyheter på gång • Analyser, rapporter och statistik • Sammanställning på web-sidan • Undersöker möjlighet att skapa egna rapporter

24. Nyheter – under diskussionEgna sammanställningar och rapporter

25. Hur ser rapporteringen ut?

26. Hittills i år – 57 rapporter • 4 olycksfall – allvarlig risk: • Diatermiapparat kirurgisk • Varmluftsmadrass • Hjärtstimulator extern • Infusionspump

27. Tio-i topp bland produkter2002 – 2008 april

28. Problem • Nuvarande rapporteringsnivå under 200/år • Ökande kritik från finansiärerna • Många hänvisar till att sjukvården (MT-verksamheter) saknar avvikelsehanteringssystem • Verkar svårt att på ledningsnivå prioritera frågan

29. Möjligheter • Stort intresse kring frågan att minska undvikbara patientskador • Socialstyrelsen kräver kvalitetslednings-system i vården • Nationella IT-strategin medför ökat fokus på säkerhetsfrågorna i vården

30. Prognos • Rapportering sker jämnt över landet • Ca 500 apporter/år • Analysgrupp bearbetar materialet regelbundet • Rapporterna används rutinmässigt i de lokala avvikelsehanteringsrutinerna

31. Hur mycket bör sjukhusen rapportera? • Sammanställningen utgår från LfMTs fördelningsnyckel • Mål - Totalnivå ca 500 rapporter/år • Delmål 2007 – 200 rapporter • Delmål 2008 – 300 rapporter

32. Målbild 2007 - 200 rapporter

33. Målbild 2008 - 300 rapporterHur ligger vi till i april?

34. Målbild 2008 - 300 rapporterHur ligger vi till i april?

35. Avslutningsvis… • Hem och rapportera! • Abonnera på händelser • Berätta om reidarMTP på hemmaplan • Använd informationen i reidarMTP • Gå in på: www.reidar.se