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Prise en charge d’une hémorragie digestive haute

Prise en charge d’une hémorragie digestive haute. j illinger CCA réanimation médicale HEH, Lyon. Hémorragie digestive haute :. Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz Incidence : 150 000 / an (France) stable : meilleure prévention mais vieillissement population, prise AINS.

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Prise en charge d’une hémorragie digestive haute

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge d’une hémorragie digestive haute j illinger CCA réanimation médicale HEH, Lyon

  2. Hémorragie digestive haute : • Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz • Incidence : • 150 000 / an (France) • stable : meilleure prévention mais vieillissement population, prise AINS

  3. Étiologies

  4. PEC initiale • En attendant le traitement endoscopique : • Mesures de réanimation • Traitement des complications associées • Traitement médicamenteux

  5. PEC initiale : mesures de réanimation • Correction de l’hypovolémie : • remplissage vasculaire (prudence si HTP) • transfusions • Correction des troubles de la coagulation • Oxygéner +/- IOT (choc ou EH) • Prise en charge des comorbidités

  6. PEC initiale : traitement des complications associées • Insuffisance rénale : • perfusion rénale • thérapeutiques nephrotoxiques • Cirrhose et infections bactériennes : • 30-40% d’infections (entérobactéries) • risque de récidive hémorragique et de DC • ATB prophylaxie améliore la survie • norfloxacine 400mg/12h PO pdt 7j Bernard, hepatology 1999 Conf. Consensus SNFGE 2003

  7. Conclusions: Intravenous ceftriaxone is more effective than oral norfloxacin in the prophylaxis of bacterial infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.

  8. Traitement médical : • UGD • Varices

  9. Traitement médical des ulcères Omeprazole 80mg puis 8mg/h PSE pdt 3j puis PO

  10. IPP dans l’UGD Pas de coagulation si pH < 6½ vie oméprazole = 45 min 50% 2h puis continu 84% Bolus Bolus puis continu Brunner, Yale J Biol Med 1996

  11. Mortalité : idem IPP vs contrôles IPP diminuent resaigement Etudes et groupes contrôles hétérogènes

  12. Traitement médical des ruptures de varices • Traitements vasoactifs : • Systématiques, le plus tôt possible • Terlipressine • Somatostatine et octréotide • Pas de supériorité démontrée d’une classe thérapeutique

  13. Terlipressine • Analogue de la vasopressine • Diminue la pression portale • Bolus : 1-2 mg/4h x 2-5j • Efficacité sur saignement et survie • Effet secondaire : vasoconstriction artérielle (nombreuses CI) D’Amico. Hepatology 1995 Ioannou. Aliment Pharmacol Ther 2003

  14. Somatostatine et Octréotide • Diminuent la pression portale • Administration continue pdt 2-5 jours • Efficacité sur le saignement, pas sur la survie • Effets secondaires rares, peu sévères

  15. Traitement endoscopique • Toujours : diagnostic et thérapeutique • Quand? • Précoce si saignement actif, choc • Différée de 6-12h (H en USI) • Préparation gastrique : • SNG • Erythromycine IV Baveno IV Consensus Workshop on methodologyof diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology (2005)

  16. Traitement endoscopique :UGD • Injections: • Adrénaline: vasoconstrictriction + agrégation plaquettaire • Sclérose: polidocanol, alcool, risque de nécrose • Éléctrocoagulation • Clips hémostatiques Récidive = 10%

  17. Traitement endoscopique : varices • Sclérothérapie : • Efficacité = 60-100% pour VO • Effet « synergique » avec le traitement vasoactif • Ligature de VO : • Moins de récidives (10-20%) • Moins d’effets secondaires • Obturation à la colle : • Cyanoacrylate • Varice gastriques ou cardiotubérositaires • Acte endoscopique difficile Laine, Arch Intern Med 1995 Heresbach, Gastroenterol clin Biol 1995

  18. En cas d’échec… UGD • Deuxième endoscopie : Lau, nejm 1999 • Moins de recours à la chirurgie • Sans augmenter risque de DC • Chirurgie : • Face post du bulbe • Suture + vagotomie ou gastrectomie • Radiologie interventionnelle : • Embolisation sélective • Selon disponibilités

  19. En cas d’échec…varices (1) • 10% hémorragie réfractaire ou récidive précoce • Blakemore / Linton : en attendant geste curatif • Refaire l’endoscopie • (Anastomose porto-systémique chirurgicale)

  20. En cas d’échec…varices (2) • TIPS couverts : • bonne efficacité, procédure de sauvetage à privilégier • avant récidive ? • rFVIIa : ? Cirrhose sévère et RVO diminution récidive hémorragique • Embolisation Bosch, gastroenterology 2004

  21. ENDOSCOPIE Base de l’ulcère libre • Saignement actif • Vaisseau visible • Caillot adhérent Pas de traitement TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Succès Récidive hémorragique Echec NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE CHIRURGIE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Récidive hémorragique Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens

  22. Evolution de la prise en charge

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