OSTEOPOROSE

1. Sandrine Dias Sara Gomes Sara Petronilho Sara L.. Fernandes Sara Silva Sara G. Fernandes Sara Anacleto OSTEOPOROSE Bioquímica II - SO 21 2009/2010

2. Definição Causas Tipos de OP Factores de risco Sintomatologia Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

3.  Distúrbio osteometabólico. Diminuição da densidade mineral óssea (DMO). Definição Deterioração da microarquitectura esquelética. Causas Redução na resistência do osso que resulta em maior risco de fracturas. Tipos de OP Factores de risco  OMS - Perda de 25% da massa óssea em comparação com um adulto jovem. Sintomatologia Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

4. Desequilíbrio entre as células que produzem a substância óssea (fase que se designa por formação) e as células que destroem a substância óssea (reabsorção). Definição Causas Tipos de OP Desequilíbrio do ciclo normal de renovação (remodelação) do osso. Factores de risco Sintomatologia Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

5. OSTEOPOROSE PRIMÁRIA Não há uma patologia subjacente que justifique a sua ocorrência. Definição Idiopática Rara, pode aparecer em crianças e em adultos jovens. Causas Tipo I Instala-se nas mulheres durante os primeiros 5-10 anos a seguir à menopausa, por diminuição dos níveis de estrogénio. Tipos de OP principal hormona feminina que ajuda a regular o fornecimento de cálcio aos ossos Factores de risco Sintomatologia Tipo II Surge nos adultos após os 65/70 anos, sendo o resultado de uma deficiência de cálcio relacionada com a idade, de um desequilíbrio entre as velocidades de degradação e regeneração óssea, deficiências ou resistência à vit. D. Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

6. OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA Hipertiroidismo Definição Hiperparatiroidismo Causas Excesso de glicocorticóides Tipos de OP Outras drogas, quando usadas cronicamente Doença de Paget Factores de risco Doenças malignas Sintomatologia Artrite reumatóide Diagnóstico Hepatopatias crónicas Terapêutica OSTEOPOROSE

7. Modificáveis • Baixo aporte de cálcio na dieta • Tabagismo • Consumo excessivo de cafeína • Alcoolismo • Baixo IMC • Sedentarismo • Exercício excessivo • Fármacos (corticóides) Definição Causas Tipos de OP Factores de risco Sintomatologia Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

8. Doença assintomática Não ocorrem sintomas clínicos de osteoporose antes da ocorrência de uma fractura. Definição Causas Fracturas com pequenos traumatismos Tipos de OP Dor nas costas, súbita, intensa. Factores de risco Alterações na forma corporal - Perda de altura superior a 2,5 cm - Cifose na região dorsal superior Sintomatologia Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

9. Definição Causas Tipos de OP Factores de risco Sintomatologia Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

10. História clínica Exame físico Definição Causas Exames laboratoriais e radiografias convencionais Tipos de OP Determinação da Densidade Mineral Óssea (DMO) Factores de risco Sintomatologia • Absorciometria de raios-X de dupla energia • (Dual EnergyX-rayAbsorptiometry - DEXA) • Tomografia quantitativa computorizada (TQC) • Ultrassonografia quantitativa (USQ) Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

11. Definição Causas Tipos de OP Factores de risco Sintomatologia Diagnóstico DEXA Terapêutica OSTEOPOROSE

12. Segundo a OMS Definição Causas Tipos de OP Factores de risco Sintomatologia (sendo o índice T a expressão em desvios-padrão da DMO do indivíduo em estudo por comparação com a DMO de um grupo jovem do mesmo sexo) Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

13. Farmacológica Bisfosfonatos Definição  Moduladores selectivos dos receptores de estrogénios (SERM's) Causas  Terapêutica hormonal de substituição (THS) Tipos de OP Calcitoninas Factores de risco  Suplementos de cálcio e vitamina D Sintomatologia Diagnóstico Terapêutica OSTEOPOROSE

14. Não Farmacológica  Aumento da ingestão de alimentos ricos em cálcio e vitamina D Definição Causas  Manutenção de uma vida saudável Tipos de OP  Prática regular de exercício físico Factores de risco Prevenção de quedas e fracturas (protectores de anca) Sintomatologia Diagnóstico cálcio vitamina D Terapêutica OSTEOPOROSE

15. 1 Dados Demográficos. Queixa Principal. Antecedentes Pessoais. Antecedentes Familiares. ExameObjectivo1 Hipótese de Diagnóstico. Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

16. 1 Dados Demográficos. Sexo Masculino Queixa Principal. 58 anos Idade Antecedentes Pessoais. Raça Caucasiano Antecedentes Familiares. Estado Civil Casado ExameObjectivo1 Profissão Pedreiro aposentado Hipótese de Diagnóstico. Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

17. 1 Dados Demográficos. Dor na região torácica após queda. Queixa Principal. Antecedentes Pessoais. Antecedentes Familiares. ExameObjectivo1 Hipótese de Diagnóstico. Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

18. 1 Dados Demográficos. Acidente automobilístico com fractura de costela 1992 Queixa Principal. Doença arterial coronária com Angioplastia 2001 Antecedentes Pessoais. Antecedentes Familiares. Hábitos tabágicosdurante 15 anos ExameObjectivo1 Hábitos alcooólicosmoderados Hipótese de Diagnóstico. Desde 2005 Exames.Complementares Bronquite, medicada com prednisolona Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

19. 1 Fracturas ósseas de repetição Dados Demográficos. Fémur esquerdo após queda de 1,5m de altura 2000 Queixa Principal. Antecedentes Pessoais. 1° e 2° dedos do pé esquerdo após queda de tábua sobre os pés Antecedentes Familiares. ExameObjectivo1 Braço esquerdo após queda 2004 Hipótese de Diagnóstico. Costelas ao receber abraço de um filho 2006 Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

20. 1 Dados Demográficos. Queixa Principal. Antecedentes Pessoais. Sem Interesse. Antecedentes Familiares. ExameObjectivo1 Hipótese de Diagnóstico. Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

21. 1 Pele e mucosas hidratadas Dados Demográficos. Acianótico e apirético Queixa Principal. “Fácies cushingoide” Antecedentes Pessoais. Ginecomastia bilateral Antecedentes Familiares. Tórax com expansibilidade diminuída, dor à compressão ExameObjectivo1 Hipótese de Diagnóstico. Abdómen globoso, distendido e indolor, sem visceromegalia palpável Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

22. 1 Dados Demográficos. AP Murmúrio vesicular simétrico, diminuído globalmente, sem ruídos adventícios. Queixa Principal. Rítmica sem sopros audíveis. Frequência de 80 bpm. Antecedentes Pessoais. AC Antecedentes Familiares. TA 130/80 mmHg ExameObjectivo1 Hipótese de Diagnóstico. Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

23. 1 Dados Demográficos. Queixa Principal. Antecedentes Pessoais. Antecedentes Familiares. ExameObjectivo1 Hipótese de Diagnóstico. Traumatismo torácico/ Fractura de costelas Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

24. 1 Rx da grelha costal Fractura do arco anterior da 6ª costela direita Dados Demográficos. Queixa Principal. Bioquímica Proteínas totais e albumina  normais sem proteinúria Antecedentes Pessoais. Cálcio séricodiminuído Antecedentes Familiares. Fosfato aumentado ExameObjectivo1 25-hidroxicolecalciferoldiminuído Hidroxiprolina e Desoxipiridinolina na urina Hipótese de Diagnóstico. PTH aumentada Exames.Complementares Densitometria mineral óssea reduçãoacentuadada DMO Diagnóstico 1 fémur (T score = - 4,1) e coluna lombar (T score = - 4,5) OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

25. 1 Traumatismo torácico/ Fractura de costela Dados Demográficos. Osteoporose secundária a corticoterapia Queixa Principal. Antecedentes Pessoais. Antecedentes Familiares. ExameObjectivo1 Hipótese de Diagnóstico. Exames.Complementares Diagnóstico 1 OSTEOPOROSE CASO CLÍNICO

26. Questão 1 Identifique a principal função dos osteoblastos e dos osteoclastosnaformaçãodamatrizóssea.

27. Composição do tecido ósseo Osso - tipo de tecidoconjuntivoespecializado, compostopor: • Matriz não mineral • constituída por fibras de proteo e glicosaminoglicanos • Cristais minerias inorgânicos • Constituem a fase mineral do osso e encontram-se depositados na matriz • Elementos celulares • Osteoclastos – reabsorvem a matriz calcificada • Osteoblastos– sintetizam nova matriz óssea • Osteócitos

28. Osteoblastos • Sintetizam a parte orgânica da matriz óssea (proteo e glicosaminoglicanos) • Concentram fosfato de cálcio, participando na mineralização da matriz

29. Osteoblastos Osteóide: matrizóssearecém-formadapelososteoblastosactivos, aindanãocalcificada • Uma vez sintetizada e calcificada a matriz óssea os osteoblastos: • diminuem de actividade e transformam-se em células de revestimento achatadas (maioria) • ficam rodeados de matriz recém-sintetizada e transformam-se em osteócitos (10%) • sofrem apoptose

30. Osteoclastos • Células grandes, móveis e multinucleadas. • Reabsorvem o tecido ósseo, participando nos processos de renovação óssea. • A superficieactiva dos osteoclastosapresentaprolongamentosvilosos.

31. Osteoclastos Os osteoclastossecretamiõesH+, colagenases e outrashidrolasesqueactuamlocalmente, digerindo a matrizorgânica e dissolvendooscristais de sais de cálcio ↑[Ca2+] plasmático

32. Remodelaçãoóssea • Para manter a competência mecânica da matriz, o tecido ósseo sofre um processo contínuo de renovação que se prolonga durante toda a vida do indivíduo – remodelação óssea • Este processo de turnover ósseo é fundamental para manter a integridade do tecido ósseo e a homeostasia do cálcio e fósforo

33. Remodelação óssea • Fase de activação, que corresponde à diferenciação dos osteoclastos. • Fase de reabsorção da matriz extracelular antiga. • Fase de reversão, em que os osteoblastos preenchem a cavidade de reabsorção. • Fase de formação, em que os osteoblastos produzem uma matriz orgânica composta por fibras de colagénio (o osteóide) que vai ser calcificada por deposição de cristais de fosfato de cálcio.

34. Questão 2 Identifique sucintamente a função das hormonas da tiróide e da paratiróide na regulação do metabolismo do cálcio.

35. Regulação hormonal do metabolismo ósseo

37. Hormona da Paratiróide (PTH)

38. Hormona da Paratiróide (PTH)

39. Hormonas da Tiróide Tiroxina (T4 ) Produzida pelas células foliculares da Tiróide, juntamente com a GH Estimula a actividade dos osteoblastos (inibe os osteoclastos), que contribuem para a formação da matriz óssea Diminui a concentração sérica do Ca2+ • Calcitonina (acção oposta à da PTH) • É activada quando a [Ca2+]é muito elevada • Inibe a excreção de PTH • Produzida pelas células parafoliculares da Tiróide (células C) • Inibe a reabsorção óssea (aumento da deposição) por inibição dos osteoclastos. • Inibe a absorção de Ca2+a nível intestinal (menos transporte) • Aumenta a excreção de cálcio e diminui a excreção de fosfato a nível renal • Reduz os níveis plasmáticos de Ca2+

40. Questão 3 Identifique a relação entre a corticoterapia e o desenvolvimento de osteoporose no doente.

41. Corticoesteróides • Corticoestórides são fármacos com propriedades anti-inflamatórias e imuno-supressoras, utilizados no tratamento de diversas patologias entre as quais: • doenças reumatológicas • auto-imunes • respiratórias • processos de transplantação CAUSA SECUNDÁRIA MAIS FREQUENTE DE OSTEOPOROSE!

42. Corticoesteróides • Provocam desequilíbrio no metabolismo da remodelação óssea normal: • aumenta a reabsorção • diminui a formação • Redução do número e função dos osteoblastos • Inibição da produção pelo osso de factores de crescimento • Reduzem a produção de hormonas sexuais (estrogénios e androgénios)

43. Corticoesteróides • Inibem a secreção da hormona adrenocorticotrófica (ACTH) • Responsáveis pela diminuição da absorção intestinal e da reabsorção tubular renal do cálcio • por diminuição intestinal do transporte de Cálcio • resistência à vitamina D Diminuição do cálcio sérico secreção da paratormona (PTH) pelas glândulas paratiróides  hiperparatiroidismosecundário

44. Corticoesteróides • Aumentam a expressão dos receptores de PTH em osteoblastos e a sua sensibilidade a esta hormona • Supressão da síntese de OPG e um aumento de RANKL • RANKL: proteína transmembranar produzida nos osteoblastos , que ao ligar-se ao receptor RANK existente nos percursores dos osteoclastos, induz a sua diferenciação  reabsorção óssea • OPG:impede a ligação do RANKL ao RANK • Produzem debilidade e fadiga muscular

45. Mecanismos patogénicos dos corticoesteróides na remodelação óssea OPG - osteoprotegerina; RANKL- ligando do receptor activador do factor nuclear kappaB

46. Questão 4 Porque razão o doente apresenta aumento da PTH?

47. PTH papel importante na regulação da activação da vitamina D. principal regulador de Ca2+ plasmático.

48. PTH papel importante na regulação da activação da vitamina D. principal regulador de Ca2+ plasmático.

49. PTH absorção Ca2+ no intestino (uma vez que promove a produção de calcitriol nos rins; este, por sua vez, vai promover a síntese de calbindina*) actividade dos osteoclastos, inibindo os osteoblastos (aumenta a reabsorção de Ca2+, no osso) reabsorção de Ca2+ e excreção de Pi, nos rins *Calbindina: proteína intestinal que liga Ca2+

50. Questão 5 Porque motivo se doseou a hidroxiprolina e a desoxipiridinolina na urina do doente? Qual o seu significado?