1. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

1. 1. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Reumatoidalne zapalenie stawów (r.z.s.) to przewlekłe schorzenie charakteryzujące się nieswoistym, zazwyczaj symetrycznym stanem zapalnym stawów obwodowych, które może prowadzić do postępującej destrukcji stawów i struktur okołostawowych oraz upośledzenia ich czynności

2. 2. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Schorzenie występuje u około 1% populacji 2-4-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Może rozwinąć się w każdym wieku, ale zazwyczaj rozpoczyna się między 25 a 50 r.ż.

3. 3. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW Etiologia reumatoidalnego zapalenia stawów nie jest wciąż poznana. Uważa się, że schorzenie ma etiologię zapalno- immunologiczną Określono predyspozycję genetyczną Pewną rolę mogą odgrywać czynniki środowiskowe.

4. 4.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW-symptomatologia U chorych stosunkowo często występują nieswoiste objawy ogólne takie jak uczucie rozbicia, wzmożona potliwość, zmatowienie i kruchość paznokci oraz plamy barwnikowe skóry

5. 5. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - symptomatologia Początek choroby jest zazwyczaj podstępny, z postępującym zajęciem stawów, ale bywa też nagły z zapaleniem w wielu stawach. Chociaż choroba może rozpoczynać się w każdym stawie, jednak przeważnie zapalenie rozpoczyna się w małych stawach (zwłaszcza palców), jest symetryczne i postępuje dośrodkowo.

6. 6. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - symptomatologia Najbardziej czułym objawem jest bolesność uciskowa występująca we wszystkich stawach objętych czynnym stanem zapalnym. Typowe jest symetryczne zajęcie małych stawów ręki ( międzypaliczkowych bliższych i śródręczno – paliczkowych), stawów stopy ( śródstopno-paliczkowych ), nadgarstków, łokci i kostek. Często pierwszym objawem jest bolesny ucisk ręki.

7. 7. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - symptomatologia Trwająca ponad 30 minut sztywność poranna lub wysteująca po okresie braku aktywności. Zniekształcenia w obrębie stawów i przykurcze zgięciowe szybko się rozwijają. W późniejszym okresie ulnaryzacja. Może również wystąpić zespół cieśni kanału nadgarstka – następstwo zapalenia błony maziowej pochewek ścięgnistych pod więzadłem poprzecznym nadgarstka, ucisk na nerw pośrodkowy, zanik kłębu kciuka.

8. 8. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW- rozpoznanie Kryteria wg ACR z roku 1987. 1. Poranna sztywność stawów trwająca co najmniej godzinę. 2. Zapalenie stawów obejmujące co najmniej trzy lub więcej obszarów stawowych. 3. Zapalenie stawów ręki albo palców ( nadgarstkowych, śródręczno-paliczkowych lub międzypaliczkowych bliższych). 4.Symetryczne zapalenie stawów

9. 9. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW- rozpoznanie c.d. 5.Guzki reumatoidalne wystepujace pod skórą, w ścięgnach, ponad wyprostnymi powierzchniami, występami kostnymi ub okołostawowo 6.Obecność czynnika reumatoidalnego we krwi 7.Typowe zmniany radiologiczne kości ręki:osteoporoza w pobliżu stawów i/lub nadżerki-wyraźny ubytek tkanki kostnej. Reumatoidalne zapalenie stawów rozpoznaje się w przypadku stwierdzenia co najmniej 4 z 7 kryteriów. Kryteria 1-4 muszą utrzymywać się 6 tygodni

10. 10.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW rozpoznanie c.d. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się obecność nieswoistych wykładników zapalenia CRP i OB. (90%) przypadków. Ponadto u 80% chorych występuje niedokrwistość zazwyczaj normochromiczno-normocytowa, rzadko zaś hipergammaglobulinemia, nadpłytkowość i neutropenia. U 70% pacjentów stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego oznaczanego w testach aglutynacyjnych (odczyn aglutynacji lateksowej, odczyn hemaglutynacyjny Waalera- Rose

11. 11.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - okresy choroby okres I : niewielka osteoporoza w zdjęciu rtg w obszarze reumatycznie zmienionego stawu, okres II: ewentualnie dodatkowo zaniki mięśni w otoczeniu stawu, okres III : dodatkowo zniszczenie chrząstki i kości, bardziej rozległe zaniki mięśni, okres IV: dodatkowo zesztywnienie stawów.

12. 12.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – powikłania Działanie niepożądane leczenia przeciwreumatycznego (często!) Narastające upośledzenie czynności, zesztywnienie stawów i inwalidyzacja, przemieszczenie szczytowo-obrotowe w obrębie odcinka szyjnego kręgosłupa. Stosunkowo rzadko (u 5% chorych) wtórna skrobiawica z zespołem nerczycowym i rozwinięciem się niewydolności nerkowej.

13. 13. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – objawy zapowiadające złe rokowanie • narastająca szybkość zniszczeń stawowych, • niekontrolowane zapalenie wielostawowe, • upośledzenie strukturalne i deformacje, • upośledzenie ruchowe, • pozastawowa lokalizacja zmian, • zmiany miejscowe i/lub układowe, • problemy psychosocjalne, • obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy, • krążące kompleksy immunologiczne, • obecność co najmniej jednego genu podatności na reumatoidalne zapalenie stawów.

14. 14. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - leczenie W leczeniu chorych na r.z.s. stosuje się następujące metody: • kompleksową rehabilitację, • farmakoterapię, • leczenie chirurgiczne, • działanie izotopowe na błony maziowe.

15. 15. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - leczenie • Kompleksowa rehabilitacja powinna obejmować nie tylko fizjoterapię, lecz również rehabilitację psychologiczną, społeczną i zawodową. • Specyfika rehabilitacji jest związana z przebiegiem choroby (zaostrzenia i remisje), a także z tym, że zapaleniu towarzyszą dolegliwości bólowe i zaburzenia funkcji w wielu, często odległych stawach oraz zaniki mięśni i zmniejszenie ich siły. • Wybór sposobu usprawniania zależy od czasu trwania choroby, wieku pacjenta, jego wydolności i sprawności fizycznej, stanu psychicznego i nastawienia do procesu terapeutycznego.

16. 16.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – leczenie, rehabilitacja • Celem rehabilitacji leczniczej jest zapobieganie następstwom choroby i zwalczanie dysfunkcji w postaci osłabienia siły mięśniowej i ograniczeń ruchomości stawów oraz zmian strukturalnych w postaci deformacji w obrębie narządu ruchu. • Rehabilitacja ma szczególne znaczenie we wczesnym okresie choroby, kiedy zmiany w narządzie ruchu nie zdążyły się utrwalić, a więc gdy są jeszcze odwracalne. usprawnianie i utrwalają jego wynik.

17. 17.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – leczenie, rehabilitacja • W r.z.s. występuje zjawisko błędnego koła: ból pochodzenia stawowego zwiększa napięcie mięśni, a ono z kolei zwiera uszkodzone powierzchnie stawowe i jeszcze bardziej nasila ból. Podstawą właściwego leczenia usprawniającego jest przerwanie tego błędnego koła. Ma temu służyć działanie przeciwbólowe, rozluźniające i odciążające, prowadzone niezależnie od podstawowego leczenia farmakologicznego. • Główną metodą leczniczego usprawniania chorych na r.z.s. jest ruch. • Fizykoterapia i objawowe leczenie farmakologiczne ułatwiają natomiast usprawnianie i utrwalają jego wynik.

18. 18. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – leczenie, rehabilitacja Najważniejszym zadaniem kinezyterapii w rehabilitacji chorych na r.z.s. jest zapobieganie przykurczom, które powstają na skutek: • niezrównoważonego ciągu mięśniowego na staw, • zmian patologicznych zachodzących w obrębie miękkich elementów stawowych, • zmian patologicznych w obrębie elementów kostnych i chrzęstnych stawów, • zmiany warunków statycznych, które utrwalają względnie pogarszają istniejącą deformację.

19. 19. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – leczenie, rehabilitacja Na powstanie niepełnosprawności wpływają: • destrukcyjność procesu chorobowego • uogólniona bolesność • przybieranie nawykowych pozycji • bezruch i bierność wynikające z choroby i poddania się losowi. Dzięki intensywnej rehabilitacji połączonej z nowoczesnym leczeniem farmakologicznym jest możliwe usunięcie niemal wszystkich tych czynników.

20. 20. REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – leczenie, program rehabilitacji Ustalenie programu postępowania usprawniającego w wielu przypadkach wymaga udziału reumatologa, ortopedy, psychologa i asystenta społecznego. Najważniejsze elementy tego programu to: • 1. Ocena bólu – należy określić czy ból dotyczy stawów, mięśni, ich przyczepów, więzadeł oraz czy ból jest pochodzenia zapalnego czy statycznego.

21. 21.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – leczenie, program rehabilitacji c.d. 2. Ocena bilansu mięśniowego. Należy zbadać jaką siłą mięśni dysponuje chory oraz wskazać sposoby poprawienia ich siły i masy. Dotyczy to zarówno mięśni objętych aktualnie procesem chorobowym, jak i mięśni zdrowych. 3. Zagadnienie stosowania ruchu lub bezruchu. Należy określić długość trwania bezruchu oraz sposób uruchamiania chorego z wykorzystaniem zabiegów fizykalnychi środków farmakologicznych. W usprawnianiu chorego, ważną kwestią jest dawkowanie ruchu oraz to czy i jaki rodzaj bezruchu stosować po ćwiczeniach. Ustalenia w tej sprawie będą wynikały z podstawowych zasad pracy układu ruchu oraz jego stanu w danym momencie (stopień zaawansowania zmian chorobowych).

22. 22.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – FIZJOTERAPIA W OSTRYM OKRESIE Pierwszą grupę stanowią pacjenci z ostrym procesem wielostawowym, wysiękami i podwyższoną ciepłotą ciała, ale bez widocznych deformacji. Chorzy ci z powodu dolegliwości bólowych leżą. W tej grupie postępowanie usprawniające zmierza do: • zapobiegania powstawaniu deformacji • zachowania pełnego zakresu ruchów w stawach niedopuszczenia do zaników mięśniowych

23. 23.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – FIZJOTERAPIA – przewlekły r.z.s. • Chorzy z przewlekłym procesem zapalnym w okresie remisji, podczas którego doszło do utrwalenia się deformacji. Postępowanie usprawniające tych pacjentów obejmuje: • zwalczanie istniejących deformacji, • zapobieganie dalszemu pogłębianiu się deformacji, • przywrócenie maksymalnej sprawności narządu ruchu. Do grupy ćwiczeń stosowanych w tym okresie należą: • ćwiczenia redresyjne, • redresja ułożeniowa, • wyciągi pośrednie, • ćwiczenia czynne, • ćwiczenia bierne.

24. 24.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – FIZJOTERAPIA – przewlekły r.z.s. W celu zwiększenia efektów tych ćwiczeń stosuje się zabiegi fizykalne, a zwłaszcza termoterapię np. krioterapię ogólną i miejscową. Pozwala to na wykorzystanie jej właściwości przeciwzapalnych, przeciwbólowych i przeciwobrzękowych. Aby utrwalić efekty tego leczenia szeroko wykorzystuje się zaopatrzenie ortopedyczne w zakresie aparatów stabilizujących, korygujących i odciążających dla zajętych procesem chorobowym stawów, a także łuski i longety gipsowe.

25. 1.zapobieganie deformacjom, 2. leczenie istniejących deformacji, 3. skoncentrowanie się w początkowym okresie na najistotniejszym dla chorego miejscu dysfunkcji, zwłaszcza w przypadku dysfunkcji występujących w kilku odcinkach narządu ruchu, 4. wyrobienie i utrwalenie prawidłowych funkcji zastępczych (stereotypów kompensacyjnych) w przypadku trwałej dysfunkcji. Zabiegi usprawniające należy stosować zarówno w okresie ostrym, jak i w okresie remisji choroby, a ich zakres i dozowanie powinno być uzależnione od aktywności i dynamiki przebiegu choroby, wieku pacjenta, stopnia uszkodzenia stawu i umiejscowienia zmian w narządzie ruchu. 25.REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW – FIZJOTERAPIA – przewlekły r.z.s. cele leczenia

26. 26.Fizjoterapia w okresie ostrym r.z.s. • chory pozostaje w łóżku, stosowane są silnie działające leki o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, • pacjent nie wykonuje żadnych ruchów w stawie objętym ostrym procesem zapalnym, staw ten powinien być na krótki czas unieruchomiony, stosuje się zimne okłady lub krioterapię, • należy zapobiegać wadliwemu ułożeniu kończyn oraz jak najszybciej zwalczać powstające zniekształcenia narządu ruchu, • po osiągnięciu poprawy prowadzi się ćwiczenia rozluźniające, bierne, izometryczne, samowspomagane, a następne czynne, • przez cały czas pozostawania chorego w łóżku należy wykonywać ćwiczenia oddechowe i kinezyterapię w stawach niewykazujących objawów ostrego zapalenia.

27. 27.Fizjoterapia w okresie podostrym r.z.s. • wzmacnianie słabych mięśni i utrzymywanie pełnego zakresu ruchów w stawach lub zwiększanie go w przypadku istniejących przykurczów, • przygotowanie chorego do pionizacji i chodzenia przy użyciu przedmiotów zaopatrzenia ortopedycznego (balkonika, kul łokciowych, laski). • ćwiczenia lecznicze o stopniowym obciążeniu, niepowodujące bólu utrzymującego się ponad 2 godziny po ich zakończeniu, szczególnie ćwiczenia rozluźniające, izometryczne, w odciążeniu, w odciążeniu z oporem i czynne wolne, • delikatny masaż napiętych mięśni za pomocą ruchów głaskających, rozcierających i wibracyjnych.

28. 28.Fizjoterapia w okresie remisji r.z.s.. • przewagą ćwiczeń w odciążeniu z oporem ruchów w stawach zmienionych chorobowo, natomiast ćwiczenia czynne wolne w pozostałych stawach powinny być wykonywane w pozycjach izolowanych • wykonywaniem w miarę potrzeby ćwiczeń autoredresyjnych i izometrycznych oraz ćwiczeń oddechowych • prowadzeniem terapii zajęciowej • ostrożnym stosowaniem fizykoterapia: diatermii krótkofalowej, prądów diadynamicznych, krioterapii i masażu leczniczego, • ograniczaniem leżenia w łóżku do niezbędnego minimum, • unikaniem bodźców silnie obciążających organizm w leczeniu balneologicznym np. leczenia borowiną.

29. 29. Psychoterapia • Plan psychoterapii, która powinna rozpoczynać się jak najwcześniej. • Zaufanie chorego, przekonanie go o słuszności prowadzonego postępowania terapeutycznego oraz zachęcenie do aktywnej współpracy z zespołem leczącym. Współpraca ta powinna dotyczyć nie tylko realizacji celów terapeutycznych stawianych w trakcie leczenia odbywającego przy udziale personelu medycznego, ale również realizacji przez pacjenta programu rehabilitacji domowej. • . Prawidłowa relacja pomiędzy chorym a zespołem leczącym stwarza większą szansę leczenia bólu i zaburzeń czynności układu ruchu dzięki kompleksowej rehabilitacji, a nie tylko za pomocą objawowej farmakoterapii. • W psychoterapii osób cierpiących na r.z.s. istotne jest również dostosowanie potrzeb fizycznych chorego do jego aktualnych możliwości. • Akceptacja niepełnosprawności, stosowanie kompensacji wewnętrznej i zewnętrznej.

30. 30.Rehabilitacja społeczna • Proces rehabilitacji chorych na r.z.s. nie dotyczy tylko zakładu opieki zdrowotnej, ale również trwa w domu pacjenta. • Domowy program usprawniania ma na celu utrwalenie efektów wcześniejszego leczenia i wymaga nie tylko zaangażowania chorego, ale też jego najbliższego otoczeniai ich edukację. • Oprócz życzliwości w stosunku do chorych rodziny mogą pomóc zaopatrzyć ich w odpowiedni sprzęt z zakresu kompensacji zewnętrznej, nauczyć chorych się nim posługiwać oraz transportować osobę niepełnosprawną do zakładów opieki zdrowotnej. • Usunięcie barier architektonicznych i komunikacyjnych pomóc przystosować mieszkanie do jego potrzeb.

31. 31.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa występuje również pod nazwą choroby Bechterewa, choroby Mariego-Strümpela oraz spondylitis ankylopoëtica. • Uogólnione schorzenie reumatyczne charakteryzujące się zapaleniem stawów kręgosłupa i dużych stawów obwodowych • Wraz z zespołem Reitera (wenerycznym i biegunkowym), łuszczycą, reaktywnym zapaleniem stawów oraz zmianami stawowymi w przebiegu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (colitis ulcerosa), choroby Leśniowskiego-Crohna i choroby Whipple’a należy do grupy spondyloartropatii seroujemnych (tzn. z ujemnym czynnikiem reumatoidalnym).

32. 32.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa • Z.z.s.k. występuje 3-4 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet i rozpoczyna się zazwyczaj między 20 a 40 r.ż.. Choruje na nie 0,5%-1% osób rasy białej. • Z.z.s.k. spotyka się 10-20 razy częściej u krewnych pierwszego stopnia osób cierpiących na tę chorobę niż w ogólnej populacji. Ryzyko pojawienia się z.z.s.k. u osób, u których stwierdzono antygeny zgodności tkankowej HLA-B27, wynosi 20%. Antygeny te są obecne u 95% chorych na z.z.s.k., a w przypadku całej populacji częstość ta wynosi 8%.

33. 33 Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa symptomatologia • Pierwszymi objawami są bóle pleców, ale choroba może zaczynać się od dolegliwości w stawach krzyżowo-biodrowych, które mają charakter tępego, głębokiego bólu nasilającego się w nocy, a zwłaszcza nad ranem. • Do wczesnych objawów należą: zmniejszenie ruchomości klatki piersiowej,które jest następstwem zajęcia procesem chorobowym stawów żebrowo-kręgowych, umiarkowana gorączka, zmęczenie, brak apetytu, utrata masy ciała i niedokrwistość. • Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych powoduje bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej, występujące zwłaszcza nocą lub rano, niekiedy promieniujące do ud. Dolegliwości bólowe występują przy opukiwaniu i ruchach w stawach krzyżowo-biodrowych, w związku z tym pacjent ma tendencję do oddawania stolca w pozycji uniesionej.

34. 34.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa symptomatologia c.d. • Zapalenie stawów kręgosłupa (spondylitis) jest przyczyną nawracających bólów pleców, często nocnych o zmiennym nasileniu. Ponadto występuje poranna sztywność stawów, ustępująca podczas ruchu. • Początkowo pojawiają się bóle kręgosłupa w górnym odcinku kręgosłupa lędźwiowego i dolnym piersiowego oraz narasta ograniczenie ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej. Pochylona lub przygięta postawa zmniejsza ból pleców i skurcz mięśni przykręgosłupowych, dlatego u nie leczonych chorych często dochodzi do nadmiernego uwypuklenia kifozy piersiowej, któremu towarzyszy spłaszczenie lordozy lędźwiowej, a także pogłębienie lordozy szyjnej. • W miarę postępu choroby dochodzi do zmniejszenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej, jej spłaszczenia w wymiarze strzałkowym oraz przyjęcia przez chorego brzusznego toru oddychania.

35. 35.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa symptomatologia c.d. • Postęp choroby ocenia się na podstawie obiektywnych badań określających różnicę obwodu klatki piersiowej w czasie wdechu i wydechu, odstęp palce-podłoga, potylica-ściana i podbródek – mostek. • Ruchomość kręgosłupa lędźwiowego określa test Schobera. w przypadku prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa w postawie stojącej odstęp 10 cm od V kręgu lędźwiowego w kierunku głowy powinien zwiększyć się o co najmniej 4 cm. • Test Otta służy do określenia ruchomości w odcinku piersiowym kręgosłupa. W przypadku prawidłowej ruchomości tej części kręgosłupa w postawie stojącej, odstęp 30 cm od VII kręgu szyjnego w kierunku ogonowym musi ulec zwiększeniu o co najmniej 3 cm.

36. 36. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa symptomatologia c.d. • Objawy ogólne występują u 1/3 chorych. • U 1/3 chorych występuje również zapalenie stawów obwodowych. Bóle w klatce piersiowej powstają wskutek zapalenia połączenia rękojeści i trzonu mostka (synchondritis). Zapalenie spojenia łonowego (symphysitis) może powodować dolegliwości bólowe kości łonowej. W z.z.s.k. mogą występować bolesne zapalenia przyczepów ścięgnistych (zapalne entezopatie) ścięgien piętowych (Achillesa), rozcięgna podeszwowego, krętarzy kości kulszowej i grzebienia miednicy. • Nawracające, zazwyczaj ograniczone ataki ostrego zapalenia tęczówki, rzadko są ciężkie i długotrwałe, aby prowadzić do upośledzenia widzenia lub utraty wzroku. • Objawy neurologiczne wywołuje ucisk korzonków nerwowych lub rwa kulszowa oraz złamanie kręgów lub ich podwichnięcie. Niekiedy obserwuje się zespół ogona końskiego charakteryzujący się impotencją, nietrzymaniem moczu, osłabieniem czucia w pęcherzu moczowym i odbytnicy oraz brakiem odruchów ze ścięgna Achillesa. • Niekiedy dochodzi do objawów ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego

37. 37. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa symptomatologia c.d. • Z.z.s.k. charakteryzuje się łagodnym lub umiarkowanie nasilonym czynnym zapaleniem stawów kręgosłupa występującym na przemian z niemal lub całkowicie nieaktywnymi okresami choroby. Właściwe leczenie powoduje, że u większości chorych następstwem z.z.s.k. jest jedynie nieznaczna niepełnosprawność lub nawet jej brak. Pomimo sztywności pleców możliwe jest wówczas prowadzenie normalnego trybu życia. Czasami jednak przebieg z.z.s.k. jest ciężki i postępujący, prowadzący do zniekształceń wyraźnie ograniczających ruchomość. • Główne przyczyny inwalidztwa to zesztywnienie stawów krzyżowo-biodrowych, zaburzenia wentylacji płuc z upośledzeniem czynności układu oddechowego i nawracające zapalenia tęczówki, w następstwie których dochodzi do upośledzenia wzroku. • Rokowanie jest także niepomyślne u pacjentów z opornym na leczenie zapaleniem tęczówki i w tych rzadkich przypadkach, gdy rozwija się wtórna amyloidoza (1% chorych). • Powikłaniem z.z.s.k. jest usztywnienie kręgosłupa z niekorzystnym zaburzeniem krzywizn fizjologicznych i ograniczeniem ruchomości klatki piersiowej.

38. 38.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa rozpoznanie • Rozpoznanie musi być potwierdzone badaniem radiologicznym. Najwcześniejsze zmiany występują w stawach krzyżowo-biodrowych w postaci pseudorozszerzenia spowodowanego podchrzęstnymi nadżerkami i stwardnieniem, a w późniejszym okresie zwężeniem szpary stawowej. • Wczesne zmiany w górnej części odcinka lędźwiowego kręgosłupa polegają na kwadratowieniu i demineralizacji trzonów, wapnieniu więzadeł i tworzeniu jednego lub dwóch syndesmofitów. • Klasyczny obraz kręgosłupa w kształcie kija bambusowego z widocznymi syndesmofitami i rozległym zwapnieniem więzadeł przykręgosłupowych nie występuje we wczesnym okresie choroby. Zmiany te pojawiają się u nielicznych pacjentów i rozwijają się zazwyczaj po 10 latach jej trwania.Inne początkowe objawy to: kostniejące zesztywnienie stawów międzykręgowych i zwapnienie aparatu więzadłowego kręgosłupa oraz entezopatie z kostniejącym zapaleniem okostnej, np. ostrogi kości piętowej.

39. 39. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa leczenie • Cele leczenia w z.z.s.k.: • zmniejszenie bólu i sztywności, • przywrócenie prawidłowej ruchomości kręgosłupa, bioder i klatki piersiowej, • utrzymanie prawidłowej postawy, • ograniczenie rozwoju kalectwa, • zapobieganie i odpowiednie leczenie powikłań.

40. 40.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa leczenie c.d. • Aktywność ruchowa jest u chorych z z.z.s.k. istotnym czynnikiem leczniczym. Podstawową metodą leczenia z.z.s.k jest fizjoterapia. Chory z ustalonym rozpoznaniem powinien zostać skierowany do fizjoterapeuty w celu ustalenia dalszego postępowania. Konieczne jest nauczenie pacjenta zestawów ćwiczeń, utrzymujących prawidłową postawę i pełny zakres ruchów w stawach biodrowych i kręgosłupie. Ćwiczenia powinny być wykonywane regularnie – przez całe życie. • Plan pacjenta z z.z.s.k. leczenia uwzględnia prewencję, opóźnienie rozwoju deformacji lub jej korekcję oraz zaspokojenie potrzeb psychosocjalnych i rehabilitację. O zachowaniu właściwej postawy ciała i ruchomości stawów decydują codzienne ćwiczenia fizyczne i inne działania wspomagające (np. ćwiczenia postawy i gimnastyka lecznicza). Ich celem jest wzmocnienie grup mięśniowych przeciwstawiających się kierunkowi powstawania możliwych zniekształceń

41. 41.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa leczenie c.d. • Podczas ćwiczeń dąży się do większego wzmacniania mięśni prostowników grzbietu niż mięśni brzucha oraz mięśni cofających barki, które muszą być silniejsze niż mięśnie wysuwające barki do przodu. Zaleca się czytanie w pozycji leżącej i prostowanie szyi dlatego, że postępowanie to może pomóc w zachowaniu większej ruchomości kręgosłupa. • Ćwiczenia we wczesnym okresie choroby wykonuje się w celu utrzymania pełnej ruchomości kręgosłupa, stawów kończyn, klatki piersiowej oraz wzmocnienia mięśni. Duży nacisk kładzie się na ćwiczenia oddechowe, aby nauczyć chorego prawidłowego oddychania, zwiększyć ruchomość klatki piersiowej i przywrócić żebrowy tor oddychania. • Ćwiczenia u młodych pacjentów powinny być intensywne, ale nie mogą powodować silnych wstrząsów ciała, jak np. ćwiczenia polegające na podskokach i skokach. U starszych powinny być one mniej intensywne ze względu na ewentualne zaburzenia wentylacji płuc i zmiany w układzie s.n. sercowo-naczyniowym.

42. 42.Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa leczenie c.d. • W okresie zaostrzenia objawów z.z.s.k. chory powinien przebywać w łóżku leżąc na plecach z twardym wałeczkiem pod częścią lędźwiową kręgosłupa. Ponadto 2-3 razy dziennie przez 20-30 minut chory powinien też leżeć na brzuchu. • W okresie zaostrzenia objawów choroby stosuje się ćwiczenia oddechowe, izometryczne, proste ćwiczenia czynne w leżeniu i zapobiegające przykurczom. • Zaleca się też delikatny masaż napiętych mięśni przykręgosłupowych, krioterapię oraz farmakoterapię niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i lekami przeciwbólowymi.

43. 43. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa leczenie c.d. • W okresie podostrym i okresie remisji w miarę zmniejszania się objawów, wprowadza się usprawnianie dzięki takim ćwiczeniom, jak : • ćwiczenia w całkowitym podwieszeniu tyłem lub bokiem, • ćwiczenia w basenie, • ćwiczenia czynne wolne prawie wszystkich ruchów kręgosłupa i stawów kończyn (chory nie wykonuje skłonu głowy do tyłu, ale wyprost z przyciągnięciem głowy do mostka). • Podobnie jak w okresie ostrym wykonuje się ćwiczenia oddechowe. • Ponadto w okresie remisji stosuje się ultradźwięki, jontoforezę i prądy diadynamiczne, a także zabiegi rozgrzewające (gorące kąpiele, okłady borowinowe i parafinowe).

44. 44. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa edukacja chorych • Cała odpowiedzialność za utrzymanie prawidłowej ruchomości kręgosłupa i klatki piersiowej oraz zapobieganie usztywnieniom, deformacjom i niepełnosprawności spoczywa na chorym, który musi regularnie wykonywać zalecane ćwiczenia w domu. • W czasie ćwiczeń pacjent nie może obciążać stawów i musi utrzymywać jak największy zakres ruchów kręgosłupa, aby zapobiec jego sztywności, lub jego usztywnieniu w niekorzystnej pozycji. Chory nie może przez długi czas przebywać w nieprawidłowej pozycji, zwłaszcza z głową skierowaną ku dołowi. Powinien też unikać przygięcia szyi i usztywnienia kręgosłupa szyjnego w nienormalnym zgięciu.

45. 45. Łuszczycowe zapalenie stawów • Łuszczycowe zapalenie stawów ( ł.z.s.) dotyczy 0,1% populacji oraz 5-8% chorych na łuszczycę. • Najczęściej pojawia się u osób w wieku 20-40 lat. • Charakteryzuje się zapaleniem stawów z towarzyszącą łuszczycą. • Jest schorzeniem w którym nie występuje czynnik reumatoidalny.

46. 46. Łuszczycowe zapalenie stawów typy choroby 1.niesymetryczne zapalenie nielicznych stawów z procesem zapalnym dotyczącym palców, 2.klasyczne łuszczycowe zapalenie stawów ograniczone do stawów międzypaliczkowych dalszych rąk i stóp, 3.symetryczne zapalenie wielostawowe przypominające reumatoidalne zapalenie stawów, 4.zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa z zajęciem stawów obwodowych lub bez, 5. „okaleczające” zapalenie stawów.

47. 47. Łuszczycowe zapalenie stawów rozpoznanie • Charakterystycznymi objawami klinicznymi ułatwiającymi rozpoznanie ł.z.s. są: • łuszczyca w wywiadzie rodzinnym, • zmiany łuszczycowe paznokci, • zapalenie stawu międzypaliczkowego dalszego, • asymetryczne zapalenie stawów, • zapalenie stawów palców i przyczepów ścięgien (zwłaszcza pięty ), • zróżnicowany przebieg choroby – od poważnych zmian zapalnych do lekko nasilonych objawów, • występowanie usztywnienia stawów.

48. 48. Łuszczycowe zapalenie stawów leczenie • W leczeniu ł.z.s. poleca się prowadzenie intensywnej kinezyterapii w postaci ćwiczeń wzmacniających siłę mięśni. • Fizykoterapia może przyczynić się do ustępowania wysięku stawowego i zmniejszenia odczynu zapalnego, co prowadzi do zachowania ruchomości stawu, utrzymania jego funkcji oraz poprawy sprawności chorego. • Fizjoterapia pacjentów z zapaleniem stawów kręgosłupa jest podobna do stosowanej w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa, a osoby z zapaleniem nielicznych stawów i postacią wielostawową choroby są leczeni tak jak pacjenci z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

49. 49. Łuszczycowe zapalenie stawów Farmakoterapia • W leczeniu farmakologicznym stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki modyfikujące przebieg choroby oraz fotochemioterapię z zastosowaniem metoksalenu oraz długofalowego światła ultrafioletowego A z psolarenem (PUVA). • Leczenie operacyjne • Zabiegi chirurgiczne są zarezerwowane dla chorych ze znacznym zniszczeniem stawów, deformacjami i upośledzeniem ruchowym. Chirurgiczne leczenie rekonstrukcyjne kolan i bioder daje lepsze wyniki niż leczenie operacyjne stawów kończyn górnych • Edukacja chorych • Pacjenta należy poinformować o naturalnym przebiegu klinicznym choroby, podkreślając istotność utrzymania ruchomości stawów. Chory powinien znać czynniki mogące wpływać na zaostrzenie choroby oraz unikać stresu, urazów, zakażeń i niektórych leków. Powinien też nauczyć się unikania nadmiernego obciążania stawów.

50. 50.Reaktywne zapalenie stawów – zespół Reitera • Zespół Reiterato jałowe zapalenie stawów po przebytym zakażeniu układu moczowo-płciowego, gardła i przewodu pokarmowego z towarzyszącym zapaleniem cewki moczowej lub szyjki macicy, zapaleniem spojówek oraz zmianami skórno-śluzówkowymi. • Zespół Reitera należy do grupy spondyloartropatii, w których nie występuje czynnik reumatoidalny. Jest częściowo związany z obecnością w stawie Chlamydia trachomatis. Podatne na zachorowanie są osoby u których występuje antygen HLA-B27. Objawy stawowe pojawiają się zazwyczaj 3-4 tygodnie po infekcji. W odróżnieniu od septycznego zapalenia stawów w zespole Reitera posiewy płynu stawowego i maziówki są ujemne.