Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLANTATION PULMONAIRE

1. FISTULE AORTO-CAVE Pr Yves CASTIER Chirurgie VASCULAIRE, THORACIQUE et TRANSPLANTATION PULMONAIRE Pôle Thorax & Vaisseaux - Hôpital Bichat-Claude Bernard, GHU Nord Université Paris 7 – Denis Diderot

2. Fistule Aorto-Cave INTRODUCTION 1831 1ère description (AAA syphilitique) Dr James Syme 1935 1ère tentative Trt Chir Dr Lehman 1955 1er succès chirurgical Dr Cooley 1er succès endovasculaire Fistule aorto-IP (Vanguard) Dr Beveridge (UK) 1998 1er succès endovasculaire Fistule aorto-cave (Vanguard) Dr Umscheid (Germany) 2000 2003 > 250 cas rapportés dans la littérature

3. Fistule Aorto-Cave ETIOLOGIE (1) ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% Très rare TRAUMATISME Traumatisme pénétrant Exceptionnel IATROGENE Chirurgie Hernie Discale Cathéterisation Tumeur aortique Très Exceptionnel

4. Fistule Aorto-Cave Homme 45 ans Tableau d’ins cardiaque Plaie par balle 30 ans auparavant Spencer et al. J Vasc Surg 2006;43:836-40

5. Fistule Aorto-Cave ETIOLOGIE (1) ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% Très rare TRAUMATISME Traumatisme pénétrant Exceptionnel IATROGENE Chirurgie Hernie Discale (L4-L5) Cathéterisation Tumeur aortique Très Exceptionnel

6. Fistule Aorto-Cave ETIOLOGIE (2) ANEVRYSME SOUS-RENAL > 90% > 95% DEGENERATIF ++++++ Inflammatoire Mycotique, Syphilitique Behcet Takayasu Marfan, Ehlers Danlos - Faux anévrysme aortique (aorto-iliaque ou aorto-fémoral) - Endofuite type I après trt endovasculaire d’un AAA Hetzel et al. J Endovasc Ther 2006;13:117-20 Fujisawa et al. J Cardiovasc Surg 2009;50:387-9 Juszkat et al. Cardiovasc Intervent Radiol 2009;32:776-80

7. Fistule Aorto-Cave ANEVRYSME SOUS-RENAL DEGENERATIF ° Incidence 0,2 à 1% 3 à 6% ° Homme 9/10 Age moyen : 67 ans ° Diamètre moyen : 11 cm +++++ Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6 ° Anatomie VCInf ++++ Veine Iliaque Gauche Veine rénale gauche rétro-aortique Veine Iliaque Droite VCInf = Birfurcation ou juste au-dessus Aorte = Partie postero-droite de l’AAA > 90% < 10%

8. Fistule Aorto-Cave PHYSIOPATHOLOGIE La fistule aorto-cave réalise un shunt entre un système artériel à haute résistance et un système capacitif à basse résistance. DIMINUTION DES RESISTANCES PERIPHERIQUES Pression artérielle moyenne diminue = Hypoperfusion périphérique Pression veineuse centrale augmente

9. Fistule Aorto-Cave PHYSIOPATHOLOGIE Augmentation de la prè-charge Hypoperfusion périphérique Insuffisance cardiaque à haut débit Dilatation des cavités droites Insuffisance rénale Activtion du système Rénine-Angiotensine = augmentation du volum plasmatique La régression des anomalies hémodynamiques est complète et immédiate lors de l’oblitération de la fistule. Augmentation brutale de la PA lors de la fistule entraîne un reflexe vagal avec bradycardie parfois sévère (signe de Nicoladoni).

10. Fistule Aorto-Cave CLINIQUE (1) Douleur abdominale TRIADE Palpation d’un anévrysme < 40% Souffle systolo-diatolique

11. Fistule Aorto-Cave CLINIQUE (2) ° Insuffisance cardiaque à haut débit associant signes droits et gauches tachycardie, dyspnée, OAP Hépatomégalie, ascite ° Palpation AAA ° Hyperpression veineuse Œdème et cyanose des mbres infs Hématurie Rectorragie Priapisme Varices pulsatiles Paraplégie ° Souffle systolo-diastolique ° Insuffisance rénale ° Etat de choc ° Douleurs abdominales

12. Fistule Aorto-Cave CLINIQUE (3) 148 patients atteints de Fistule Aorto-cave – Revue de la littérature Gilling-Smith et al. Br J Surg 1991;78:421-6

13. Fistule Aorto-Cave CLINIQUE (4) Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20

14. Fistule Aorto-Cave DIAGNOSTIQUE ° Diagnostique n’est pas fait dans un nombre de cas important. 48% (12/25) 76% (13/17) Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20 Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg,1994,208-11 ° Délai entre la survenue de la Fistule et le Diagnostique est très difficile à établir 6 heures à 2 ans Cinara et al. Acta chir belg,2005,616-20 Délai faible lorsqu’il s’agit d’un AAA rompu dans la VCInf ≠ traumatique

15. Fistule Aorto-Cave DIAGNOSTIQUE ° ECHO-DOPPLER : haut flux, turbulence, flux veineux fémoral pulsatile +++ ° TDM avec une injection ++++++++ • - Apparition quasi simultanée du PC dans aorte et la VCInf • Dilatation de la VCInf et des veines rénales • Mauvaise opacification des reins • - Image directe de la fistule ++++ ° IRM : rapporté mais dans la vraie vie ????? ° Artériographie : thérapeutique dans certains traumatismes

16. Fistule Aorto-Cave DIAGNOSTIQUE

17. Fistule Aorto-Cave DIAGNOSTIQUE L’ANESTHESISTE peut alerter………… - Débit cardiaque élevé - Hypotension artérielle - Elévation de la PVC - SvO2 haute ° Kt Artériel / Swan-Ganz ° ETO per-opératoire - Hypokinésie du VD - Insuffisance Tricuspide - Augmentation du débit cardiaque

18. Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT CHIRURGICAL (1) Respect de certains principes ° Cell Saver ++++++ indispensable car perte de sang importante ° Voie tranpéritonéale ° Clampage d’amont n°1 / Clampage progressif de l’aorte ° Mobilisation minimale de l’anévrysme ° Contrôle du saignement veineux par compression ° Fermeture de la fistule par voie endoanévrysmale après ablation du thrombus (pleget ++) ° Greffe aortique prothètique standard

19. Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT CHIRURGICAL (2) Contrôle de la Veine - Tampons et compression par l’aide ++++ - Ballonnet occlusif introduit par voie fémorale - Ballonnet occlusif introduit par la fistule - Ligature de la veine

20. Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT HYBRIDE Endoprothèse couverte dans la VCInf + Traitement chirurgical de l’anévrysme Pas d’endovasculaire possible pour AAA JUSTIFICATION Diminuer la morbidité chirurgicale Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

21. Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT HYBRIDE H 66 ans, FAC, paraplégie, AAA de 13 cm. Drogues inotropes + pour maintenir PA>50 mmHg Endoprothèse couverte dans la VCInf Medtronic D 46 mm L 100 mm AL Amélioration des paramètres hémodynamiques Chirurgie classique de l’AAA Endoprothèse aortobiiliaque AG Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

22. Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT HYBRIDE Siepe et al. J Vasc Surg 2009;49:1574-6

23. Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE AORTO-MONO ILIAQUE + Occluder + Pontage croisé AORTOBI-ILIAQUE 10 cas rapportés dans la littérature anglo-saxonne La Question : FILTRE CAVE avant la mise en place de l’endoprothèse ?? Guzzardi et al. CardiovascInterventRadiol 2009;Epubahead of print

24. Fistule Aorto-Cave TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Traitement endovasculaire premier d’un AAA rompu dans la VCInf ou dans une veine iliaque primitive (littérature anglo-saxonne)

25. Fistule Aorto-Cave RESULTATS ° Traitement HYBRIDE ou ENDOVASCULAIRE Aucune donnée fiable = Case report Trt hybride : 1 cas Trt première intention FAC-AAA : 9 cas depuis 2000 Trt d’une endofuite reponsable de la FAC : 3 cas ° Traitement CHIRURGICAL ++++ Mortalité rapportée dans la littérature : 27 à 61% Les facteurs de mauvais pronostique sont : - existence d’une rupture rétropéritonéale associée - état de choc préopératoire - Diagnostique non connu avant la chirurgie

26. Fistule Aorto-Cave RESULTATS ° Cinara et al. Acta chir belg. 2005;105:616-20 26 FAC – période de 18 ans 65 ans – 24 hommes 5 décés (19,2%) Tous les décés Pas de Dc prè-opératoire Etat de choc à l’arrivée ° Schmidt et al. Thorac Cardiovasc Surg. 1994;42:208-11 17 FAC – période de 30 ans 66 ans – 16 hommes 9 décés (52%) Facteur pronostique n°1 = Etat de choc à l’arrivée

27. Fistule Aorto-Cave CONCLUSION Signes hyperpression veineuse FISTULE AORTO-CAVE Tableau AAA rompu + Souffle systolo-diastolique ° Diagnostique en prè-opératoire = facteur pronostique majeur ° Traitement chirurgical : contrôle par voie endoanévrysmale ° Traitement ENDOVASCULAIRE si possible