Préparation préopératoire du patient à la chirurgie thoracique

1. Préparation préopératoire du patient à la chirurgie thoracique SPILF 16 octobre 2010 Dr Jean-baptiste Stern jean-baptiste.stern@imm.fr

2. Quelle préparation ? • Préparation « mentale » : informer, mettre en confiance • Préparation physique : mettre le patient dans les meilleurs conditions • est -ce possible ? • est –ce souhaitable ? • Pour quels patients ? • Que faire en attendant la chirurgie • But → minimiser le risque opératoire

3. BPCO

4. la BPCO : principal facteur augmentant les complications post opératoires Licker et al Ann Thor Surg 2006;81:1830 1222 patients surmortalité VEMS préop < 50% 50-70% ≥ 70 BPCO = moins de 30% des patients opérés

5. Réhabilitation avant exerèse pulmonaire ? … c’est tentant….

6. Réhabilitation : recommandations ATS ERS 2005 • mot « chirurgie » : 10 citations (LVRS ou transplantation) ; « cancer » : 0 • rien sur réhabilitation et préparation à la chirurgie d’exerèse pulmonaire pour cancer

7. Réentraînement à l’effort chez le BPCO • Pas de bénéfice pour 1/3 des patients • dégradation dans quelques cas • pas de bénéfice sur la survie • 4-8 semaines  12 semaines  de la charge de travail au cours de la réhabilitation Troosters et al. RMR 2004

8. Mr Sc Mars 2010 • 57 ans, 116kg/168; BMI 41 • SAOS, HTA, Hyperuricemie • Tabagisme 50 PA non sevré • Bronchorrhée++ • VEMS 1920 ml (62%) • VO2 max 11.6 ml/kg/min (38%)

9. Mr Sc Mars 2010

10. Mr Sc Mars 2010→Juin 2010 • Réhabilitation 5 semaines (Forcilles) • Réentraînement à l’effort • Sevrage tabac • Seretide/spiriva • Kiné respiratoire • antibiotherapie

11. Mr Sc

12. Mr Sc Juin2010 Trouble de ventilation

13. Mr Sc • LIDt curage le 16/06/2010 • Suites simples • Bronchite purulente H. influenzae • Sortie J10 • K épidermoide pT1aN0

14. Réhabilitation préop • Petite série 8 patients jugés inopérables • VEMS 30-59% • 4 semaines RR vélo/muscu diaphragmatique • 8 lobectomies, pas de décès; morbidité 25% Cesario Lung Cancer (2007) 57, 118—119

15. Conséquences de la chirurgie sur la force musculaire respiratoire Mesure PImax et PEmax (insp et exp mouth press); n=81 PImax PEmax MIP MEP Vidéochirurgie Thoracotomie limitée:10-15 cm Thoracotomie (30 cm) PImax et PEmax diminuées jusqu’à 50% en post-op immédiat (Nomori; Eur JCTS 1996)

16. BPCO et effets de l’entraînement des muscles respiratoire amélioration de laforce des M respiratoires (PImax, PE max, PI/PImax) ce d’autant que cette force est diminuée amélioration sensation dedyspnée au repos et à l’exercice modifications structurelles : hypertrophie fibres musculaires M. intercostaux,

17. Entraînement des M respiratoires en pré opératoire chirurgie thoracique 50 patients (30 cancers pulmonaires) : entraînement des muscles respiratoires avant chirurgie thoracique mesure PI max et PE max • 80% des patients  leur PImax et PE max Nomori et al. Chest 1994;105:1782-8

18. Entraînement respiratoire en pré opératoire cmH2O Patients avec PImax basse < 80 cmH2O 140 120 100 80 60 40 20 Pré training Post training Pré training Post training 0 Complications post opératoires Pas de complications post opératoires Nomori et al. Chest 1994;105:1782-8

19. Réhabilitation préop • 11 patients • VEMS moyen 49% • Chirurgie apres rehab 4 sem • Cycle + incensive spirometrie • 8/11 complications post op • Aucun décès Amélioration de la VO2 max +2.8 ml/kg/min VEMS inchangé Bobio et al EJCTS 2008

20. Entraînement des muscles inspiratoires avant pontage coronaire chez patients à risque de complications respiratoires Hulzebos et al. JAMA, October 18, 2006; 296, No. 15 1851 • Etude prospective randomisée patients « à risque » • Programme individuel d’exercice • inspiration contre résistance (30% PI max puis ) • mesures éducatives • étude de la motivation et satisfaction des patients • 20 min 7j/7 au moins 15 jours • Mesure de la force et endurance des muscles respiratoires

21. Entraînement avant pontage coronaire chez patients à risque Hulzebos et al. JAMA, October 18, 2006—Vol 296, No. 15 1851 groupe entraînécontrôle p (n=139) (n=137) Complications pulmonaires25 (18%) 48 (35%) 0.02 dont Pneumopathies 9 (6.5%) 22 (16%) 0.01 Dont Décès 0 3 (OR 0.54)

22. Réhabilitation +Entraînement diaphragmatique Plûtot oui !

23. Colonisation bronchique per-op et risque de pneumopathie post op (Schussler et al. AJRCCM 2006) • étude prospective 168 patients sur 6 mois • résection pulmonaire majeure • 26% de BPCO modérée facteurs de risques de pneumopathie post opératoire: OR P Colonisation bronchique per op3.6 0.03 • Ne pas opérer un patient trop « bronchorhéeique » • « Décoloniser » le patient en amont de la chir… 

24. VNI pré opératoire ? C’est moins sexy…

25. VNI chez le BPCObases physiologiques • Mise au repos du M diaphragmatique • Activité EMG diaphragmatique Pas d effet sur PImax/Pemax • Expansion de territoires pulmonaires +/- atélectasies • Très théorique • Pas d’amélioration du VEMS sous VNI • Indication théorique de la VNI chez le BPCO : • échec OLD • PaCO2 > 55mmHg Cuvelier et al; RMR 2005 22:615-33

26. VNI préventive préet postexerèse pulmonairePerrin et al. Respir med 2007 101 1572-8 • VNI systématique 1 h x 5/j : 7 jours préop ; 3 jours post op • 32 pts (control:14/VNI :18) BPCO avec VEMS moyen à 54% PaO2 pré et post opératoires VEMS pré et post op → Résultats difficiles à interpreter, petits effectifs

27. VNI pré opératoire (SAS Exclu) • Base physiologique pas claire dans cette indication. • Nécessité d’études prospectives • Plus indiquée en post-opératoire Muscler le diaphragme ? Reposer le diaphragme ?

28. Nutrition pré op ?

29. Statut nutritionnel et morbi-mortalité PROGNOSTIC MODELS OF THIRTY-DAY MORTALITY AND MORBIDITY AFTER MAJOR PULMONARY RESECTIONDavid H. Harpole, Jr, MD JTCS 1999 % morbi-mortalité 60 40 50 10 30 20 Albumine plasmatique g/l

30. Nutrition pré-opératoire • Dénutrition : amaigrissement • 5% en 1 mois • 10% en 6 mois • Albumine < 30 g:l = DN majeure • Pas d’étude spécifique en chirurgie thoracique • 20-30% patients dénutris (BMI< 18) • Le bon sens, c’est de re-nourrir son patient.. • But : Diminuer les complications infectieuses post op. Tewari et al. Lung cancer 2007; 57, 389-94

31. La renutrition parait illusoire dans certains cas • Tumeurs nécrotiques, obstructives, surinfectées, paroi thoracique → les opérer si possible rapidement 73 ans, tumeur mucco épidermoide suppurée LIG. Amaigrissement 5% Albuminemie 26g/l Pneumonectomie G

32. 65 ans ADK LIG • BMI 21; albuminemie 36 • GB 15000/mm3 • Pneumonectomie G • ADK pT4N1 nécrotique • Empyeme post op • Marsupialisation • Evolution favorable

33. Nutrition préop • Études en chirurgie digestive+++, ORL et cardiaque • Pas d’intérêt à nutrition parentérale vs orale ou enterale (Hors chir digestive lourde) • Immunonutrition : riche en Omega-3 : 7-10 jours précédant l’intervention (oral impact®) • Screener la dénutrition++

34. Evaluation diagnostique de la dénutrition proteino-énergetique grave du patient hospitalisé http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/denutrition_recos_2006_09_25__14_20_46_375.pdf Gestion préopératoire du risque infectieux SFHH Paris 2004 http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/sfhh/sfhh.html

35. Information du patient • « loyale, claire, appropriée » • Entretient individuel • Loi Kouchner du 4 Mars 2002 : • Informer des seuls les risques fréquents ou graves normalement prévisibles • Cour de Cassation 1998 : • oblige le médecin à informer même des risques exceptionnels • Conseil d’état 2000 : • l’information est obligatoire même en cas de risque de mort ou d’invalidité Comité juridique de Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2010 ; 14 : 63-64

36. Pas de consensus; propositions SFCCV • Par oral, Par écrit, Obtenir un consentement libre et éclairé • mettre en confiance • photos, dessins, internet, des vidéo etc… • Peut être donnée en une ou plusieurs fois • Délai entre information et opération++ • Consigner ds le dossier, ds les courriers, rapport bénéfice/risque Comité juridique de Chirurgie Thoracique Cardio-Vasculaire - 2010 ; 14 : 63-64

37. Enquête express n=3 chirurgiens • Où est donnée l’info : Consultation 3 • Délai entre info et chir < 1 mois : 3 • Temps passé(min): 10 / 30-60 /15-45 • Quelles Informations sur les risques: • Les plus fréquents : 3 • Les plus graves : 2 • Des chiffres sont ils donnés ? • De décès : NON : 3 • De complications NON : 3

38. N=1845 % 90 j 30 j Ann thor Surg 2010 89:1717-23

39. Enquête express n=3 chirurgiens • Type d’information : orale > écrite • Support : • Dessin toujours : 1 • Dessin parfois 1 • Rien 1 • Information consignée 2 • Quel % de patient pensez vous informer correctement ? 50 % 80 % 100 %

40. Mr La 66 ans RR Réhabilitation bicyclette 5 semaines, sevrage, TTT médical

41. juin 2010 octobre2010

42. conclusion • Il y a des choses a faire en attendant la chirurgie ! • Informer, Impliquer le patient++ (arrêt tabac, nutrition…) • Cible = BPCO/cancer/chir • Évidences cliniques pour • Réhabilitation • Sevrage tabagique • Kiné/antibiothérapie • Renutrition • Nécessité d’étude prospectives

43. Merci ! À toute l’équipe du département thoracique de l’IMM. Med et chir: P. Girard, C. Raynaud, R. Caliandro, D. Debrosse, E Brian, D. Gossot. Paramed : kinés, infirmières… Radio : Dr S. Lenoir, Réa : Dr C. Lamer Correspondants « rehabilitateurs » : Taverny, Forcilles, Chevilly… Pr M. Dahan