Conduite à tenir devant un Thrombus des cavités droites

1. Conduite à tenir devant un Thrombus des cavités droites À propos de deux cas J Dellamonica Nice

2. Thrombolyse dans les EPGuidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal (2000) 21, 1301–1336 • Instabilité hémodynamique • Syncope • Thrombus intra cavitaire ?

3. Contre indicationsde la thrombolyse (Vidal) • Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente. • Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois . • Massage cardiaque externe traumatique récent (<10 jours) • ……

4. Contre-indicationsGuidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal (2000) 21, 1301–1336

5. Cas 1: Mme F. 40 ans • Coelioscopie pour bilan de stérilité • Bradycardie puis asystolie per opératoire au dégonflage du pneumopéritoine • Pressions intra-péritonéales basses • Pas d’ATCD connus, pas de prise hormonale • MCE, adrénaline (~15 min) ETT au BO: Volumineux thrombus intra oreillette droite Transfert en réanimation

6. ETT & ETO • Dysfonction VD +++ • PAPs = 25 mmHg • Diamètre VD > VG + septum paradoxal • Thrombus serpentin dans l’OD mobile (6 cm) • Pas de TVP • VCI bas débit mais pas de thrombus Bilan: CIVD, cytolyse

10. Prise en charge • Sédation, ventilation • Refroidissement ACR prolongé • Amines Noradré + Dobutamine • Post-op (coelio) • MCE, CIVD • Arrêt cardiaque THROMBUS OD Thrombolyse Héparine

11. Prise en charge • Sédation, ventilation • Refroidissement ACR prolongé • Amines Noradré + Dobutamine • Arrêt cardiaque • Post-op, MCE, CIVD THROMBUS OD Héparine Thrombolyse

12. Évolution • Saignement intra-péritonéal • TCA 2,5 fois le témoin • refroidissement • Reprise chirurgicale à H 12 Hémopéritoine 5 Litres • Saignement sur orifices de trocart • Pas de saignement artériel

13. Évolution • réchauffement • Transfusion • Reprise héparine à H6 post-op • Surveillance écho quotidienne • Extubation à J6 (Confusion) Disparition du caillot à J10 sans dégradation respiratoire • Saignement • transfusion iterrative sans nouvelle intervention

14. Cas 2: Mr B. 49 ans J1 IMV (ADT, carbamates, BZD) Glasgow 3 Rhabdomyolyse (CPK=28000) avec IRA • Sd des loges surveillance des pressions musculaires  surélévation du mb • Extubation RAS • Détresse respiratoire 2nd • ETT • Hypokinésie gauche • Thrombus flottant dans l’OD • Pas de dilatation des cavités droites • PAPs normale • VCI dilatée GDS: Hypoxie, hypocapnie

15. ETT Mr B. Pas de TVP

16. Dilatation VD

17. Thrombus serpentin

18. Prise en charge • Inotrope, réintubation  Dégradation respiratoire Multiples IM Aponévrotomie ? VVC sous-clavière CHOC THROMBUS OD Thrombolyse Héparine

19. Prise en charge • Inotrope, réintubation  Dégradation respiratoire Multiples IM Aponévrotomie ? VVC sous-clavière CHOC THROMBUS OD Thrombolyse Héparine

20. Évolution • Amélioration respi “immédiate” • ETT: disparition du caillot (< 12h) • Relais par HNF

21. Mr B. H12 après thrombolyse

22. Évolution • Amélioration respi “immédiate” • ETT: disparition du caillot (< 12h) • Relais par HNF • Déglobulisation persistante avec multiples hématomes musculaires (psoas, pelvien, biceps, sous scapulaire…) • Transfusions multiples • Réveil sans séquelles

23. 2 cas… 2 Indications de thrombolyse + Contre-indications absolues 1 Héparine / 1 Thrombolyse 2 Saignements sévères 2 Temps de lyse différents 10 jours vs 12 heures

24. Thrombus droit « Les conséquences hémodynamiques d’une EP sont directement liées au nombre et à la taille des emboles. » • Thrombus flottant : • Taille • « thrombus en transit » • Syncope Report of the WHO/ISFC Task Force. JAMA 1992

25. Epidémiologie ICOPER Am j cardiol 1997 • Incidence 4 % à 18 % • Marqueur de gravité • mortalité= 27 % • Mobile • Serpigineux • Prolabe fréquement par valve T ou P • Point d’attache non vu ou etroit Farfel Am heart J 1987 Rose, Chest 2002 Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal (2000) 21, 1301–1336

26. Traitement controversé Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism European Heart Journal (2000) 21, 1301–1336 • Kt droit et angiographie contre indiqués • Traitement dès diagnostic • Traitement chirurgical SI Thrombus bloqué dans le foramen ovale + extension dans l’OG ? Héparine/ thrombolyse

27. Traitement • Méta analyse • 71 patients • Les trois traitements • Héparine • thrombolyse • Chirurgie • Mais augmenteraient la survie similaires Kinney Am Heart Journal 1989

28. 38 thrombi flottants • 36 « serpentins » • 30 OD • 6 VD • 2 dans Foramen ovale ns

29. Meta analyse • 177 patients (160 traités)

30. OR= AGE SEXE Thrombolyse > héparine

31. These data can be used only to suggest the possibility that thrombolytic therapy is the treatment of choice in this clinical setting. • Chirurgie: • délai, CEC • Réparation d’un FOP • Thrombolyse • Rapide • Traitement thrombus flottant + EP + TVP • Mais risque de saignement

32. Devenir du thrombus après thrombolyse • 18 EP avec thrombus flottant • 1 Chirurgie (FOP) • 1 Héparine • 16 thrombolyses 2h: 8 12h: 4 24h: 4 Amélioration hémodynamique concomitante 18 survivants

33. Conclusion • Fréquence (4-5%) • Probable effet positif de la thrombolyse • Nouvelles guidelines avec études récentes ? • Risque de saignement +++ Hep & Tlyse 10 jours vs 12 heures • Thrombolyse systématique ; discuter selon les CI • Contrôle écho avant nouvelle option thérapeutique

34. Signes de gravité • Echo • Dilatation VD/VG > 0.8 • Dilatation OD >4cm² • Épanchement péricardique • Absence d’HTAP • Bio • NT proBNP • Troponine Bonne VPN Binder Circulation 2005

35. Définitions EP massive = choc ou hypoTA EP non massive = les autres Sous groupe échographique: hypokinésie VDsubmassive car pronostic différent des EP non massive Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal (2000) 21, 1301–1336