ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ??

1. ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ?? Luis Felipe Ramos Hurtado Residente Cardiología UPB-CCSM

2. GENERALIDADES • EAC problema de salud pública mayor • Incidencia de angina es 213 por 100.000 habitantes > 30 años en EEUU • 6.200.000 norteamericanos tienen dolor anginoso • 50% presentan angina estable crónica • Subestimación de magnitud del problema • 30 pacientes con episodios de angina estable por cada paciente con IM que se hospitaliza en EEUU Mayo Clin Proc 1986; 61:896-900.

3. GENERALIDADES • Principal causa de mortalidad en EEUU • 30% de pacientes con IM nunca vuelven a sus trabajos • 15 a 20% califican estado de salud como pobre • 1’100.000 infartos/año en dicho país • 50% sobreviven hasta la hospitalización • 16’500.000 solamente en los Estados Unidos • Costo anual de más de 15 billones de dólares J Am Coll Cardiol 1996; 27:1119-27

4. Terapia Médica Vs. Revascularización Percutánea • Intervenciones percutáneas: estrategia común • Entre 1987 y 1997 incremento del 190% en EEUU • 440.000 procedimientos en 1997 • Cuestionamientos acerca de utilización idónea en estos pacientes • Pocos estudios han comparado ACTP contra Tto médico

5. ACME Angioplasty Compared to Medicine Trial • 212 sexo masculino con angina estable crónica • Obstrucción > 70% de una arteria epicárdica • Isquemia demostrada • Grupo de intervención se realizó ACTP • Puntos finales: cambio en la tolerancia al ejercicio durante PE, frecuencia de ataques de angina y uso de nitroglicerina. • Seguimiento a 6 meses N Engl J med 1992 326:10-16

6. ACME P < 0.0001 2.2 min. 0.5 min. DURACION DEL EJERCICIO

7. ACME 64% P < 0.01 46% ESTADO LIBRE DE ANGINA

8. ACME • Grupo ACTP menos medicación antianginosa • Mayor necesidad de Bypass de emergencia y/o IAM en el grupo de intervencionismo • Estudio no diseñado para evaluar sobrevida • A 3 años beneficios persistían a favor de ACTP • Resultados a 5 años : no beneficio de ACTP Vs. tratamiento médico

9. MASS The Medicine, Angioplasty or Surgery Study • 3 estrategias (médico, ACTP y cirugía) aleatoria • Angina estable crónica y obstrucción del 80% o más de ADA antes de D1 • 214 pacientes (82% hombres) • Edad promedio de 57 años • Único centro • Desenlace primario punto final combinado de: • Muerte cardiaca, IM o angina refractaria que requiriese revascularización • 3 años de seguimiento J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605

10. MASS 24% 17% 3% P = 0.0002 P = 0.006 Muerte, IM, Angina Refractaria

11. MASS 98% 82% 32% P < 0.01 ESTADO LIBRE DE ANGINA

12. MASS 94% 79% P < 0.01 34% PACIENTES SIN ANGINA PRUEBA DE ESFUERZO

13. MASS • No diferencias en mortalidad • Grupo de ACTP menor severidad de angina vs. tratamiento médico • A 5 años es mejor el Bypass J Am Coll Cardiol 1995, 26: 1600-1605

14. ACIP Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot Study • Manejo médico vs. ACTP o cirugía • 558 pacientes con EAC (angiografía) • 25% enfermedad de 1 vaso, 35% 2 vasos y 40% 3 vasos • 1 episodio de isquemia sintomática • Asignaban en forma aleatoria: • Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente • Terapia farmacológica guiada por la angina del paciente y supresión de evidencia en EKG de isquemia • Revascularización con ACTP (102) o bypass Circulation 1997, 95: 2037-2043

15. MORTALIDAD P < 0.005 P = 0.05 P = 0.34

16. MUERTE / IM P < 0.30 P = 0.12 P < 0.01

17. MUERTE / IM / HOSPITALIZACIÓN P = 0.48 P < 0.05

18. ACIP • Conclusiones • Mejor tolerancia al ejercicio • Menor angina • Menor hospitalización • Menor mortalidad • Limitaciones • Bajo poder estadístico • Pacientes de bajo riesgo • Mayor impacto en mortalidad x Qx • No uso de estatinas Circulation 1997, 95: 2037-2043

20. RITA - 2 Randomized Intervention Treatment of Angina • Julio 1992 a Mayo 1996 • 1018 pacientes (ACTP = 504 ó Médico = 514 ) • Punto final combinado de mortalidad por todas las causas e IM no fatal • Seguimiento promedio de 2.7 años Lancet 1997; 350: 461 - 468

22. P: 0.32 P: 0.02 RR: 1.92 (1.08-3.41)

23. PTCA Medical

24. P:0.15

25. RITA - 2 • Población de bajo riesgo • ACTP no disminuye riesgo de muerte o IAM • Mayor riesgo de IAM • ACTP • Mejora angina y disnea • Disminuye requerimiento de anti anginosos • Mejora tolerancia al ejercicio • Mayor mortalidad e IAM Evidence-based Cardiovascular Medicine (2004) 8, 38–39

27. AVERT Atorvastatin Versus Revascularization Treatment • Atorvastatina 80 mg/d • Julio 1995 Diciembre 1996 • 341 con EAC de bajo riesgo • 99% pacientes angina Canadá 0 a II • Punto final combinado agrupaba todos eventos isquémicos subsecuentes: • Mortalidad cardiaca • RCP después de paro cardiaco • IM no fatal • ACV • Revascularización arterial coronaria • Empeoramiento de la angina que llevase a hospitalización • Seguimiento medio de 18 meses N Engl J Med 1999, 341: 70-76

29. P: 0.048

30. AVERT • Conclusiones • Mayores eventos isquémicos en el grupo de ACTP • Mejoría de angina en el grupo de ACTP • No diferencias en mortalidad • Limitaciones • Población de bajo riesgo • Se analizaron las ACTP repetidas N Engl J Med 1999, 341: 70-76

31. BMJ 2000;321:73–7

32. META-ANALISIS • Búsqueda adecuada • Enero 1979 hasta diciembre 1998 • 875 referencias • Inclusión: • Aleatorizados • No eventos agudos en última semana • Puntos finales • Angina, IAM no fatal, muerte • Necesidad de revascularización BMJ 2000; 321 : 73-77

35. META-ANALISIS • Datos de 6 estudios aleatorizados, controlados • 953 pacientes de ACTP y 951 a terapia médica • Gran heterogeneidad • Conclusión

37. META-ANALISIS • Búsqueda mas o menos adecuada • Hasta 2004 • 11 estudios (2950/1476 PCI) • Inclusión: • Aleatorizados • No eventos agudos en última semana • Puntos finales • Muerte, muerte cardiaca o IAM, IAM no fatal, CABG • Necesidad de ACTP durante el seguimiento Circulation. 2005;111:2906-2912

40. META-ANALISIS • Conclusiones • No disminución de puntos primarios • Tendencia a aumento de IAM en grupo de ACTP • No mejoría de resultados de ACTP con Stents • Intervención indicada en pacientes con IAM reciente ?

42. COURAGE • Inclusión • Enfermedad coronaria estable • Estenosis >70%, evidencia objetiva de isquemia • Exclusión • Angina clase IV, Test esfuerzo muy positivo • ICC refractaria, Shock, FE <30% • Puntos primarios • Combinado: muerte e IAM no fatal • Puntos secundarios • Combinado: muerte, IAM, ECV y hospit x AI • Calidad de vida y costo efectividad • Poder 85% y P: 0.01 NEJM Marzo 2007

48. COURAGE • Limitaciones del estudio • Mayor porcentaje hombres • 15% no blancos • Pacientes sin FE baja • Pocos pacientes con Stents medicados • Conclusiones • La ACTP no impacta comparativamente la mortalidad • La ACTP reduce la prevalencia de angina NEJM Marzo 2007

49. CONCLUSIONES • Con la evidencia actual no es posible recomendar PCI en todos los pacientes con enfermedad coronaria estable • La intervención no disminuye • Mortalidad • IAM • Necesidad de Cx • Podría estar indicada en • Angina que no mejora con tratamiento médico • Pacientes con test de inducción de isquemia muy • positivos • Pacientes con IAM reciente en la última semana

50. ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE SE JUSTIFICA SU INTERVENCIÓN ?? Luis Felipe Ramos Hurtado Residente Cardiología UPB-CCSM