MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR

1. MEDICINA PERIOPERATORIA: BUSCANDO NO DEJAR ALGO AL AZAR INGRID JOHANA MUÑOZ PARRA RESIDENTE ANESTESIOLOGIA UNIVERSIDAD DEL CAUCA

2. OBJETIVOS • Concientizar acerca de la importancia de la medicina perioperatoria. • Definir el paciente con alto riesgo quirúrgico. • Detectar los pacientes que se benefician de una optimización prequirúrgica.

3. INTRODUCCIÓN • Morbilidad quirúrgica es problema de salud pública mundial. • >230 millones de procedimientos • Mortalidad 0.4 % - 0.8% • Morbilidad : 3 – 17 % • Traduce menor sobrevida a largo plazo Anesthesia y analgesia, abril, 2011

4. POR QUE ES IMPORTANTE? • Direcciona el cuidado del paciente antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. • 80% muertes en POP se atribuyen a condiciones médicas subyacentes • El número de procedimientos cancelados el día de la cirugía han disminuido marcadamente. • 50% condiciones no estudiadas suficientemente antes de la cirugía.

5. CASO CLINICO • MUJER 71 AÑOS • Urgencias: fractura de cadera • Historia de: • COPD • HTA • DM TIPO 2 • ERC • DISLIPIDEMIA • ENFERMEDAD CORONARIA

6. CASO CLINICO • Medicamentos: • Aspirina • Ramipril • Hidroclorotiazida • Insulina cristalina • Bromuro deipratropio • Lovastatina • Oxigeno nocturno

7. CASO CLINICO • Su capacidadfuncional: limitada a deambulacióndentro de suhogarevitandoescaleras. • Su TA 134/86 FC 82. FR 18 • Saturación 82% al aire ambiente • Se resalta al EF: ortopnea, edema miembros inferiores, hipocratismo digital, disminución de ruidos respiratorios bilaterales.

8. CASO CLINICO • PARACLINICOS: • Hemograma: leucos de 7500 pmn 65% • Hemoglobina 11 g / dl plaquetas 260000 • Creatinina 2.2 mg/dl • Hemoglobina glicosilada 8 % • Albumina 2,8 gr/dl

9. CASO CLINICO • Rx tórax: aumento de la silueta cardiaca global, aorta elongada y ateromatosa. Cefalizacion de flujo y signos de hipertensión precapilar.ó • ECOCARDIOGRAMA : cardiopatía esclero -hipertensiva FEVI 45% . Hipertrofia ventricular izquierda . Con disfunción diastólica. FEVD 40% PSAP: 45 mmHg

10. GRANDES INTERROGANTES • Se recomendaría un test de stress para esta paciente antes de la cirugía? • Existen intervenciones que se podrían emplear para reducir el riesgo cardiácoo pulmonar perioperatorio?

13. MORTALIDAD EVITABLE EuropeanJournal of Health, 2010

14. ENFOQUE DE LA MEDICINA PERIOPERATORIA British Journal of anesthesia, march 2011

15. RIESGO CARDIOVASCULAR • 2004, Devereauxand colleagues: 3.9 % pacientes sin FR enfermedad coronaria -> IMA. • RIESGO AUMENTADO POR:

16. CRITERIOS PACIENTE ALTO RIESGO QUIRURGICO • Enfermedad cardio-respiratoria previa • Cirugía extensa radical cancer: gastrectomía total • Tx severo > 3 organos o 2 cavidades • Pérdidas masivas de sangre, shock • Edad > 70 años • Estados tardíos de enfermedad vascular: AA • Evento abdominal agudo + inestabilidad hemodinamica Anesthesia y analgesia, 2011, 112. 1384-91

17. ESTRATIFICACION DEL RIESGO • Escalas de estratificación del riesgo: • AHA/ ESC guidelines • ASA Physical status • CharlsonAge- Coomorbidityindex • POSSUM • Capacidad funcional: _ Incremental ShuttleWalk test • Dukeactivity status index: < 4 METS • CardiopulmonaryExercisetesting Anesthesia y analgesia, abril, 2011

18. TEST DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR • Pico de consumo de oxigeno (VO peak): < o igual a 15 ml/Kg/min • Umbral anaeróbico: < o igual a 11 ml/Kg/min -> mayores complicaciones • Anaerobiosis: cociente respiratorio mayor de 1. • Mayor capacidad de producir Co2 • Normal 25- 30 ml/kg/min

19. RELACION ENTREGA CONSUMO • Cuando la entrega de O2 disminuye: el consumo se mantiene • EXTRACCIÓN AUMENTA AL MAXIMO NIVEL (50-60%) • M AEROBICO LIMITADO POR SUPLENCIA DE O2 • DISOXIA • DECLINA FX CELULAR-> CHOQUE ->FOM Theicubook, thirdedtition

20. Critical DO2 Theicubook, thirdedtition

21. MARCADORES DE HIPOPERFUSION Theicubook, thirdedtition

22. ESTRATIFICACION DEL RIESGO • MARCADORES SEROLOGICOS DE INFLAMACION: • Anticuerpos antiendotoxina bajos: mas complicaciones POP y sobrevida a largo plazo • Proteína C reactiva: más eventos cardiovasculares independiente de factores de riesgo • PeptidoNatriurético tipo B

24. RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE EBB • Caracterizada por choque Hipovolémico • Prioridad mantener la vida/homeostasis •  Gasto cardiaco •  Consumo de Oxígeno •  Presión Sanguínea •  Perfusión Tisular •  Temperatura corporal •  Tasa Metabólica MEDICRIT 2008; 5(4):130-3

25. RESPUESTA METABÓLICA AL TRAUMA: FASE FLOW MEDICRIT 2008; 5(4):130-3

26. INDICE REVISADO DE RIESGO CARDIACO

27. INTERPRETACION ICR 75% • 9.7 % (7%)

28. Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca RELACIONADAS CON EL PACIENTE • Edad > 60 años OR 2.09 (95% CI, 1.70 to 2.58) • EPOC (OR, 1.79 [CI, 1.44 to 2.22]). • DNT : hipoalbuminemia • ASA III o mayor • Funcionalidad dependiente • Falla cardiaca (OR, 2.93 [CI, 1.02 to 8.43) Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing NoncardiothoracicSurgery. Ann InternMed. 2006;144:575-580.

29. Evaluación riesgo complicaciones pulmonares perioperatorias en cx no cardiaca Inherentes a la cirugía: • Tipo: aorta aneurisma, Cxtorax y abdomen, neurocx, cx de cuello y vascular. • Duración:+ 3 horas OR 2.14 [CI, 1.33 to 3.46] • Técnica anestésica: General Vs NA OR 1.83 (CI, 1.35 to 2.46) • Cx emergencia: OR 2.21 (CI, 1.57 to 3.11) Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Vincenza Snow. Risk Assessment for and Strategies To Reduce Perioperative Pulmonary Complications for Patients Undergoing NoncardiothoracicSurgery. Ann InternMed. 2006;144:575-580.

30. RIESGO QUIRURGICO DEFINIDO POR EL PROCEDIMIENTO Anestesiología de Miller

31. RIESGO QUIRURGICO Anestesiología de Miller

32. RIESGO QUIRURGICO Anestesiología de Miller

33. CONCLUSIONES • La medicina perioperatoria constituye una herramienta en el manejo del paciente con alto riesgo quirúrgico. • La mortalidad evitable más que un reto representa un compromiso, un deber, con nuestro paciente.

35. GRACIAS POR SU ATENCIÓN