LECZENIE PLANOWANE POZA GRANICAMI KRAJU 26 PAŹDZIERNIKA 2012 R.

1. LECZENIE PLANOWANE POZA GRANICAMI KRAJU26 PAŹDZIERNIKA 2012 R.

2. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 164, poz.1027 z późn. zm.); Ustawa z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.); Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.);Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie sposobu i kryteriów ustalania dopuszczalnego czasu oczekiwania na wybrane świadczenia opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 250, poz. 1884). Aktualne krajowe przepisy prawa, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ

3. Podstawowe przesłanki ustawowe, które muszą być spełnione przed wydaniem zgody Prezesa NFZ o leczenie poza granicami kraju (ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ) art. 25 pacjent nie może zostać poddany leczeniu w kraju w terminie niezbędnym dla stanu zdrowia (zbyt długi czas oczekiwania w kolejce) art. 26 wnioskowane leczenie lub badanie diagnostyczne aktualnie nie może być wykonane w kraju, a udzielenie takiego świadczenia jest niezbędne w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia

4. Warunkiem niezbędnym do rozpatrywania wniosku o planowane leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju jest:wnioskowane świadczenie musi być świadczeniem gwarantowanym - wyrok WSA z dnia 28 października 2011 r. sygn. akt VI SA/Wa 1055/11

5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 grudnia 2007 r. w sprawie wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu (Dz. U. Nr 249, poz. 1867 z późn. zm.). określa tryb składania i rozpatrywania oraz wzór wniosku: - o skierowanie na leczenie lub badanie diagnostyczne poza granicami kraju oraz pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia; - o pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju (transport powrotny).

6. Aktualne przepisy unijne, na podstawie których wydawane są decyzje Prezesa NFZ Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 04.166.1 z późn. zm.) – w szczególności art. 20, 28, 36. Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) Nr 987/2009 z dnia 16 września 2009 r. dotyczące wykonywania rozporządzenia (WE) Nr 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 09.284.1) – w szczególności art. 26, 29, 33.

7. 1. O ile niniejsze rozporządzenie nie stanowi inaczej, ubezpieczony udający się do innego Państwa Członkowskiego w celu uzyskania świadczeń rzeczowych w czasie tego pobytu ubiega się o zezwolenie właściwej instytucji. 2. Ubezpieczony, który uzyskał zezwolenie właściwej instytucji na udanie się do innego Państwa Członkowskiego w celu poddania się leczeniu odpowiedniemu do jego stanu, otrzymuje świadczenia rzeczowe udzielane, w imieniu instytucji właściwej, przez instytucję miejsca pobytu, zgodnie z przepisami stosowanego przez nią ustawodawstwa tak, jak gdyby był on ubezpieczony na mocy wspomnianego ustawodawstwa. Zezwolenie zostaje wydane, jeżeli przedmiotowe leczenie należy do świadczeń przewidzianych przez ustawodawstwo Państwa Członkowskiego, w którym zainteresowany ma miejsce zamieszkania oraz jeżeli nie może on uzyskać takiego leczenia w terminie uzasadnionym z medycznego punktu widzenia, z uwzględnieniem jego aktualnego stanu zdrowia oraz prawdopodobnego przebiegu choroby. Art. 20 rozporządzenia Nr 883/2004:

8. Co do zasady, na mocy Rozporządzeń unijnych, uprzednia zgoda na leczenie planowane stanowi niezbędny warunek do otrzymania planowanego leczenia w innym państwie członkowskim, które uzyskuje się na podstawie formularza E112 (a więc rozliczenie pomiędzy krajami członkowskimi)

9. Decyzje Prezesa NFZ w latach 2008-2011

10. Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny Udział procentowy poszczególnych dziedzin medycyny z kosztami w podziale na lata 2008-2011

11. Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny

12. Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu ortopedii i traumatologii narządu ruchu w latach 2008-2011

13. Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu kardiochirurgii w latach 2008-2011

14. Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu położnictwa i ginekologii/perinatologii w latach 2008-2011

15. Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu chirurgii dziecięcej w latach 2008-2011

16. Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu genetykiklinicznej w latach 2008-2011

17. Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu okulistyki(w tym radioterapia oka) w latach 2008-2011

18. Zestawienie procentowe ilości decyzji oraz szacunkowych kosztów w zakresie leczenia onkologicznego (2008-2011)

19. Odsetek kosztów w ogólnych kosztach leczenia zagranicznego oraz odsetek liczby zgód Prezesa NFZ z zakresu transplantologii klinicznej w latach 2008-2011

20. Struktura zgód Prezesa NFZ pod względem ilości i kosztów dla dziedzin medycyny

21. Decyzje negatywne Prezesa NFZ dotyczące leczenia eksperymentalnego w latach 2008-2011

22. Kwalifikowanie wnioskowanego leczenia do właściwego „koszyka” świadczeń gwarantowanych finansowanych ze środków publicznych.

23. „Koszyk” świadczeń gwarantowanych Wskazanie procedur ICD-9 dotyczących wnioskowanego świadczenia w odpowiednich rozporządzeniach dotyczących zakresu wnioskowanego leczenia, wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

24. „Koszyk” świadczeń gwarantowanych „Koszyk” świadczeń gwarantowanych Możliwość skierowania pacjenta na leczenie poza granice kraju istnieje wyłącznie w sytuacji, gdy wnioskowane leczenie jest wykazane w „koszyku” świadczeń gwarantowanych, a zatem jest objęte jednym z wykazów świadczeń gwarantowanych zawartych w rozporządzeniach Ministra Zdrowia wydanych na podstawie art. 31d ww. ustawy i aktualnie nie może zostać przeprowadzone w kraju.

25. Dyrektywa Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24 /UE z dnia 9 marca w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (DZ. U. UE.L. 2011.88.45)- powinna zostać implementowana do prawa krajowego do dnia 25 października 2013 r.

26. Zgodnie z Dyrektywą nie obowiązuje wymóg wydawania uprzedniej zgody, ale …- zgodnie z art. 8 (1) Dyrektywy, państwo członkowskie ubezpieczenia może przewidywać system uprzedniej zgody tylko dla niektórych rodzajów transgranicznej opieki zdrowotnej i tylko w zakresie w jakim jest to konieczne i proporcjonalne do osiągnięcia celu i nie może stanowić środka dyskryminacji lub przeszkody dla swobodnego przepływu pacjentów.

27. Świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej, która może podlegać uprzedniej zgodzie na leczenie planowane są wymienione w art. 8 (2) Dyrektywy i są ograniczone do opieki zdrowotnej, która: obejmuje nocleg w szpitalu przez co najmniej jedną noc, lubwymaga wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub sprzętu, lubobejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub populacji, lubjest udzielana przez świadczeniodawcę, co do którego mogą występować obawy dotyczące jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej.

28. Dyrektywą są objęci wszyscy świadczeniodawcy włącznie z tymi niezakontraktowanymi lub prywatnymi.

29. Regulacje wynikającez Dyrektywy będą obowiązywać równolegle z regulacjami dotyczącymi leczenia planowanego wynikającymi z rozporządzeń unijnych o koordynacji.

30. Jeśli warunki zawarte w Rozporządzeniach zostały spełnione, uprzednia zgoda musi zostać udzielona na mocy Rozporządzeń, chyba że pacjent wyraźnie wnioskuje o zastosowanie Dyrektywy.

31. Jeżeli Polska zdecyduje się na wprowadzenie procedury wydawania uprzedniej zgody na zwrot kosztów leczenia planowanego na podstawie Dyrektywy, muszą być podane do publicznej wiadomości:- określone szczegółowe warunki i przesłanki wydawania zgody;- rodzaj opieki zdrowotnej podlegający obowiązkowi uzyskania uprzedniej zgody;- krajowy cennik świadczeń.