1.04k likes | 1.78k Views
Leczenie systemowe, rak piersi i rak płuca. Aleksandra Łacko Katedra Onkologii. Wydolność konwencjonalnych metod leczenia onkologicznego. 25/100 - CHIRURGIA 20/100 - RTH 10/100 - CTH / HTH Leczenie systemowe + miejscowe = leczenie skojarzone Chir +/- RTH +/- CTH/HTH
E N D
Leczenie systemowe, rak piersi i rak płuca Aleksandra Łacko Katedra Onkologii
Wydolność konwencjonalnych metod leczenia onkologicznego • 25/100 - CHIRURGIA • 20/100 - RTH • 10/100 - CTH / HTH Leczenie systemowe + miejscowe= leczenie skojarzone Chir +/- RTH +/- CTH/HTH Wyższa skuteczność ! Możliwość leczenia oszczędzającego!
Metody leczenia systemowego • Chemioterapia • Hormonoterapia • Immunoterapia • Przeciwciała • Immunotoksyny • Radioimmunoterapia • IL, IFN, LAK • Leczenie celowane • Inhibitory przekazu sygnału • Inhibitory angiogenezy • Przeciwutleniacze • Inhibitory metallomatriksproteinaz • Terapia genowa
Leczenie systemowe • Leczenie indukcyjne • Leczenie uzupełniające • Leczenie paliatywne • CTH z intencją wyleczenia jako samodzielna metoda leczenia Postępowania radykalne w ramach leczenia skojarzonego
Zmniejszenie masy guza Ocena wrażliwości na stosowane leczenie Likwidacja mikroprzerzutów Umożliwienie leczenia miejscowego (Chir/RTH) Umożliwienie leczenia oszczędzającego w wybranych przypadkach Rak piersi Rak jajnika Niedrobnokomórkowy raka płuca (NDRP) Nowotwory głowy i szyi Mięsaki tkanek miękkich u dzieci Leczenie indukcyjne
Likwidacja domniemanych mikroprzerzutów Wydłużenie czasu wolnego od choroby Zmniejszenie ryzyka nawrotu Celowość z wybranych grupach chorych wyodrębnionych na podstawie ryzyka nawrotu Rak piersi Rak jajnika Niedrobnokomórkowy raka płuca (NDRP) Rak jelita grubego Leczenie uzupełniające
Zmniejszenie dolegliwości Poprawa komfortu życia Wydłużenie czasu przeżycia Stosowana w nowotworach chemiowrażliwych/ względnie chemiowrażliwych Nowotwory wrażliwe na leczenie systemowe Leczenie paliatywne
Chemioterapia Korzyści • krótszy czas do uzyskania odpowiedzi • uzyskanie wyleczeń w npl. chemiouleczalnych • Większa liczba nowotworów wrażliwych Wady • powikłania • Oporność (krótki czas trwania odpowiedzi) • nieznane czynniki predykcyjne odpowiedzi
Hormonoterapia Korzyści • skuteczność w leczeniu nowotworów hormonozależnych (rak piersi, gruczołu krokowego, trzonu macicy) • dobry profil tolerancji • znane czynniki predykcyjne odpowiedzi (obecność receptorów dla hormonów steroidowych) • długotrwałe odpowiedzi • brak oporności krzyżowej na leki o innym mechanizmie działania Wady • dłuższy czas do uzyskania odpowiedzi • brak skuteczności w przypadku guzów hormononiezależnych
Hormonoterapia w raku piersi Po menopauzie tkanka tłuszczowa guz i tkanki wokół guza Przed menopauzą jajniki LH/FSH inhibitor owariektomia inhibitor aromatazy osteoporoza zaburzenia gospodarki lipidowej ESTROGEN Tamoksyfen oporność działanie agonistyczne rak trzonu macicy koagulopatie
Leczenie celowane • Wybrane, obecnie dostępne w leczeniu preparaty o działaniu celowanym: • Przeciwciała monoklonalne • trastuzumab- rak piersi • rytuksimab- chłoniaki • cetuksymab- rak jelita grubego, now. płaskonabłonkowe regionu głowy i szyi • bewacyzumab- rak jelita grubego, rak piersi, NDRP • Inhibitory kinazy tyrozyny • imatynib- CML, GIST • erlotynib- NDRP, rak trzustki • sorafenib- jasnokomórkowy rak nerki • sunitynib- jasnokomórkowy rak nerki
Powikłania leczenia onkologicznego • Odwracalne vs nieodwracalne • Związane z chorobą vs leczeniem vs chorobą i leczeniem • Ocena czynników ryzyka wystąpienia działań niepożądanych • Postępowanie • monitorowanie • leczenie • zapobieganie
Powikłania po chemioterapii ocena czynników ryzyka powikłań CHTH KOLEJNY CYKL neutropenia infekcje powikłania metaboliczne opóźnione NiW niedokrwistość zespół błon śluzowych biegunki powikłania późne wczesne NiW 0 (dni) 5 7 14 21 mies., lata
Nudności i wymioty • najczęściej występujące i najbardziej uciążliwe dla chorego powikłanie CTH • pomimo wprowadzenia nowych grup leków przeciwwymiotnych - problem nadal istnieje Patogeneza • Leczenie przeciwnowotworowe • CTH • RTH • Inne przyczyny • związane z chorobą nowotworową np. niedrożność p.p. przerzuty do OUN i wątroby, hiperkalcemia • stosowaniem leków np. opioidów
Nudności i wymioty • Kategorie N i W związanych z leczeniem cytostatykami • ostre • opóźnione • antycypacyjne • przełamujące • oporne
Opóźnione nudności i wymioty • Charakterystyka • najczęściej występują po pochodnych platyny w wys. dawkach, lekach alkilujących i antracyklinach • silny bodziec emetogenny • źle kontrolowana faza ostra • Postępowanie • steryd + antagonista rec. dopaminowego • antagonista receptora 5-HT3 w przypadku nieskutecznego leczenia konwencjonalnego • korekta premedykacji w fazie ostrej • antagonista rec. kininowego w dniu 1, 2, 3
Zapalenie błon śluzowych jamy ustnej i gardła • Częste • CTH - 40-50% • RTH - 60% • CTH+RTH - 80% • Wyniszczające, utrudniając: jedzenie, picie, połykanie, mówienie • Przyczyna powikłań wtórnych • Zakażenia (miejscowe i systemowe) • Bakteryjne • Grzybicze • Konieczność stosowania analgetyków opioidowych • Konieczność prowadzenia pełnego żywienia pozajelitowego z powodu trudności w przełykaniu
Neutropenia i zakażenia • Postępowanie w gorączce neutropenicznej (wzrost ciepłoty ciała>380C, G <500/mm³) • badanie fizykalne i wywiad • pobranie materiału do badań bakteriologicznych i mykologicznych • rtg klp, morfologia z rozmazem, biochemia • empiryczna antybiotykoterapia
Zasady leczenie gorączki neutropenicznej • początek leczenia przed wynikiem badań mikrobiologicznych • dobór antybiotyków zależnie od czasu trwania i głębokości neutropenii oraz objawów klinicznych i laboratoryjnych z uwzględnieniem charakterystyki mikrobiologicznej • w leczeniu infekcji o łagodnym przebiegu przy dobrym stanie klinicznym chorego wystarcza monoterapia antybiotykiem iv zgodnym z antybiogramem • stosowanie 2 lub 3 antybiotyków z lub bez antybiotyku glikopeptydowego (np. wankomycyna), gdy G <100 /μl i stan pacjenta zagraża rozwinięciem ciężkiej infekcji lub sepsy
Biegunki • Patogeneza • Leczenie przeciwnowotworowe • biegunki z upośledzeniem absorpcji (jatrogenne zapalenia błony śluzowej) • biegunki w przebiegu zespołu cholinergicznego (topotekan, irynotekan) • Choroba nowotworowa • zespół biegunkowy w przebiegu rakowiaka, raka rdzeniastego tarczycy, aktywnych hormonalnie nowotworów trzustki) • Inne przyczyny • antybiotykoterapia • zakażenia bakteryjne • zmniejszenie podaży pokarmu drogą doustną
Biegunki • Leczenie • uzupełnienie niedoboru płynów • monitorowanie/korekta stężenia elektrolitów • diagnostyka mikrobiologiczna stolca w kierunku zakażenia bakteryjnego • antybiotykoterapia w oparciu o antybiogram • antybiotykoterapia empiryczna (gorączka + neutropenia) • diagnostyka w kierunku krwawienia • test na krew utajoną
Algorytm oceny i postępowania u chorych z jatrogenną biegunką • OCENA • wywiad dot. wystąpienia i czasu trwania • liczba i charakter wypróżnień • ocena objawów towarzyszących • przyjmowanych leków • diety • BIEGUNKA NIEPOWIKŁANA • nawodnienie (po) • modyfikacja diety • przerwanie CTH (jeśli w st.2) • BIEGUNKA POWIKŁANA (CTC st. 3 lub 4 • lub st. 1 lub 2 ze): • skurczowymi bólami brzucha • NiW w st. > 2, obniżony PS • gorączka, sepsa, neutropenia • krwawienia, odwodnienie • nawodnienie (po) • modyfikacja diety • przerwanie CTH (jeśli w st.2) • HOSPITALIZACJA • oktreotyd • płyny iv i antybiotyki • badanie stolca, morfologia • przerwanie CTH • kolejne cykle CTH • w obniżonych dawkach • Loperamid • antybiotyk po • obserwacja odpowiedzi Progresja do powikłanej Utrzymująca się biegunka
Algorytm oceny i postępowania u chorych z jatrogenną biegunką Utrzymująca się biegunka w st. 1-2 (bez gorączki, neutropenii, odwodnienia) • Leczenie ambulatoryjne • badanie stolca (krew, leukocyty, Clostridium, • Salmonella, Escherichia, Compylobacter) • morfologia • badanie j. brzusznej • uzupełnienie płynów/elektrolitów • przerwanie podawania loperamidu • leki II linii: oktreotyd, morfina
Podsumowanie • Leczenie systemowe jest zasadniczym elementem leczenia skojarzonego • Jest także stosowane samodzielnie zarówno z założeniem radykalnym jak paliatywnym • Jego stosowanie jest związane z ryzykiem działań niepożądanych • Zasadnicze znaczenie ma właściwy dobór chorych i zapobieganie/leczenie powikłań
RAK PIERSI Epidemiologia, rozpoznanie, podstawy leczenia
Rak piersi • Najczęstszy nowotwór u kobiet • Rosnący trend umieralności i zachorowalności • 10 981 nowych zachorowań /2000 • Etiologia • Płeć • Wiek • Rodzinne występowanie r.p. w młodym wieku • Pierwsza miesiączka w młodym wieku • Późna menopauza • Długotrwała HTZ • Choroby proliferacyjne piersi • Nosicielstwo mutacji BRCA1 BRCA2
RAK PIERSI - POLSKA EPIDEMIOLOGIA 1978 1993 1996 Zachorowalność 4860 8416 9681 15% 49% Umieralność 3312 4381 4738 8% 43% % Zachorowalność / umieralność 68% 52% 49%
WIEK SAMOBADANIE BADANIE LEKARSKIE MMG 20-40 1/ miesiąc 1/36 m Nie 40-49 1/ miesiąc 1/12 m Nie* >49 1/ miesiąc 1/12 m Co 12-24 m Rak piersi- schemat badań profilaktycznych (dla kobiet bez objawów i dodatkowych czynników ryzyka)
Rak piersi-patomorfologia • Raki przedinwazyjne • Rak przewodowy • Rak zrazikowy • Raki inwazyjne (naciekające) • Rak przewodowy • Rak zrazikowy • Rak rdzeniasty • Rak śluzotwórczy • Rak cewkowy • Inne rzadkie typy
Rak piersi- ocena st. zaawansowania • System stopniowania (AJCC-2003) • T (guz) • N (węzły chłonne) • M (przerzuty odległe)
Rak piersi- ocena st. zaawansowania • Tx- tu nie może być oceniony • T0- brak tu • Tis- carcinoma in situ • T1- tu < 2 cm • T2 - tu >2 cm, ale > 5 cm • T3 - tu > 5 cm • T4- tu każdej wielkości naciekający ścianę klp lub skórę • T4a- naciek ściany klp • T4b-obrzęk, owrzodzenie, guzki satelitarne w skórze • T4c- T4a i T4b • T4d- rak zapalny
Rak piersi- ocena st. zaawansowania • Nx- regionalnych LN nie można ocenić • N0- brak przerzutów w LN • N1- przerzuty do ruchomych LN pachowych po stronie guza • N2- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza, lub w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn (jeśli przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) • N2a- przerzuty do nieruchomych LN pachowych po stronie guza • N2b-przerzuty w klinicznie jawnych LN piersiowych wewn(jeśli przerzuty w LN pachowych są klinicznie nie stwierdzone) N3- przerzuty w LN podobojczykowych po stronie guza lub klinicznie jawnych LN piersiowych wewn po stronie guza przy obecności klinicznie jawnych przerzutów w LN pachy po stronie guza lub przerzuty w Lnnadobojczykowych po stronie guza, z zajęciem lub bez zajęcia LN piersiowych wewn lub pachowych
Rak piersi-czynniki rokownicze • Wiek • Stan menopauzalny • Typ histol. I st. złośliwości (G) • Liczba zajętych przez nowotwór węzłów chłonnych • Stopień ekspresji ER i PgR • Stopień ekspresji receptora HER2
Rak piersi-leczenie • Przedinwazyjny rak piersi • Rak przewodowy in situ (DCIS) • Rak zrazikowy in situ (LCIS) • Inwazyjny rak piersi • Operacyjny (stopień I, II część chorych w stopniu IIIA) • Nieoperacyjny (część chorych w stopniu IIIA, wszystkie chore w stopniu IIIB) • Uogólniony rak piersi (stopień IV)
Rak piersi-leczenie raka przedinwazyjnego • LCIS • Obserwacja (ryzyko powstania raka inwazyjnego-20% w okresie 15 lat) • Badanie kliniczne co 6-12 m przez 5 lat, • MMG co 12 m • DCIS • Mastektomia prosta (zajęcie >2 kwadrantów) • Oszczędzające leczenie chirurgiczne • TAM w leczeniu uzupełniającym (ER/PgR+)
Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu I, IIA i IIB • Leczenie chirurgiczne • Mastektomia+ limfadenektomia pachowa • Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT • Leczenie uzupełniające • Chemioterapia • Hormonoterapia • Radioterapia
Leczenie chirurgiczne • Mastektomia+ limfadenektomia pachowa • Oszczędzające (wycięcie guza z marginesem tk. zdrowych + limfadenektomia pachowa +RT • Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II i III • Limfadenektomia – usunięcie węzłów chłonnych piętra I, II • Cecha N0 • Największy wymiar guza < 3 cm • Doświadczenie chirurgicznie • Ocena węzła wartowniczego
Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe • Czynniki decydujące o wskazaniach do systemowego leczenia uzupełniającego • pTNM • Liczba zajętych przerzutowo węzłów chłonnych • Cecha G • ER i PgR • Stan menopauzalny • Wiek • Choroby przebyte i współistniejące
Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe, grupy ryzyka • Grupa niskiego ryzyka (wszystkie z wymienionych) • Średnica guza <1cm • G1 • ER, PgR + • Wiek >35 lat • Grupa wysokiego ryzyka (jeden z wymienionych) • Średnica guza >1cm • G2 lub G3 • ER, PgR - • Wiek <35 lat
Rak piersi-uzupełniające leczenie systemowe • Hormonoterapia • TAM (20mg/dz-5 lat) w przypadku ER, PgR+ • Kastracja (Chir/RT/ aLHRH)- chore przed menopauzą, ER, PgR+ • Chemioterapia • Kwalifikacja • pN+, ER/PgR- • pN0, z kategorii wysokiego ryzyka nawrotu • Czas leczenia 4-6 miesięcy • Schematy leczenia • CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl) • AC, FAC, EC, FEC (z udziałem antracyklin)
Rak piersi-uzupełniająca RT • Po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym • Po mastektomii • Przerzuty w co najmniej 4 węzłach chłonnych • W ocenie patologicznej guz> 5 cm • Dodatnie marginesy chirurgiczne
Rak piersi-leczenie raka inwazyjnego w stopniu IIIA i IIIB • Stadium pierwotnie operacyjnie (T3N1M0) – leczenie jak w stopniu I i II • Stadium pierwotnie nieoperacyjne (każde TN2M0) • Pierwotna CT lub HT (3-4 miesiące) • Leczenie lokoreginalne • Radykalna mastektomia lub leczenie oszczędzające • Radykalna RT (brak RR lub p/wskazania do leczenia chirurgicznego)