LES TRAUMATISMES VASCULAIRES

1. LES TRAUMATISMES VASCULAIRES Dr E. Van Agt Dr L. Vanwest

2. Introduction • Traumatisme grave • Urgence chirurgicale • Pronostic fonctionnel et vital en jeu • Priorité = arrêt de l’hémorragie et restaurer une circulation normale • Association lésionnelle – polytraumatisés – sujet jeune – AVP • Atteintes multiples : • hiérarchisation thérapeutique • prise en charge multidisciplinaire

3. Etiologie • Iatrogène • Lésions de guerre ( engins explosifs – projectiles à grande vitesse ) • Civile : • AVP ( association lésionnelle ) • Plaie par arme blanche ( agression – tentative d’autolyse ) • Accident de travail – de sport • Traumatisme osseux ouverts ou ostéo-articulaire • Traumatisme par arme à feu

4. Mécanismes • Direct :lésionartérielle par le seul agent traumatique • Indirect : 2° à une lésion ostéo-articulaire • Ex :luxation du genou avec atteinte du tronc poplité • Par arrachement – élongation - cisaillement

5. Mécanismes • Fermé • Par un mécanisme indirect → thrombose artérielle par contusion + étirement du vaisseaux • Ouvert • Plaie latérale avec hémorragie • Section complète du vaisseaux ( hémorragie – ischémie –plaie sèche )

6. Types de lésions • Les plaies : • franches : • Rupture complète ou section totale • Les + fréquentes • Rétraction des 2 bouts → hémostase spontanée • Latérales : • Demeurent béantes • Pas d ’hémostase spontanée • Hématome pulsatile ( faux anévrisme ) • Transfixiantes : • Constitution d’une FAV si lésion veineuse associée

7. Types de lésions • Les contusions : • Atteinte pariétale incomplète • Le fait de trauma fermé • Par étirement – décélération – cavitation • Les spasmes artériels: • diagnostic d’exclusion

8. Conséquences et cliniques • Interruption du flux artériel → ischémie • Ischémie complète : • Absence de pouls - pâleur • Douleur • Paralysie • ischémie relative : • Membre froid – pâle – cyanose distale • Douleur modérée • Examen neuro normal • Abolition des pouls • Ischémie globale : → totalité du membre • Sur lésion proximale • Complications nombreuses • Ischémie focalisée : syndrome des loges

9. Conséquences et cliniques • Extravasation sanguine → hémorragie • Extériorisée si trauma ouvert • Hématome superficiel ou profond - pulsatile • Hémorragie interne • → risque de collapsus CV • → hémostase temporaire • → hémorragie tarie avec caillot battant recouvrant le pédicule • → hématome compressif ( gêne au retourveineux – lésion nerveuse – souffrance cutanée ) • → plaie sèche : rétraction des berges artérielles • Constitution de FAV : • Hypoperfusion d’aval • Décompensation cardiaque droite

10. Facteurs de gravité • Fonction : • Du type de trauma • De l’importance de l’hémorragie • Du siège de la lésion vasculaire • De la durée ( > 6 h ) et de l’intensité de l’ischémie • Des lésions associées ( viscérales - orthopédiques –veineuses – nerveuses ) • Du terrain : collapsus grave – coma associé • Syndrome hémorragique –polytraumatisme • → mise en jeu dupronostic vital • Pronostic fonctionnel et vital – immédiat ou secondaire • Ischémie • Infection : risque majoré par l’attrition , la perte de substance , les souillures → gangrène gazeuse

12. Bilan complémentaire • Doppler • Difficile à interpréter dans un contexte de polytrau voire irréalisable • Artériographie ou angioscanner • Sur table d’opération • Arrêt tronculaire brutal et complet • Extravasation du PC • Image de FAV • Rétrécissement effilé

15. Dogmes • Membre traumatisé = examen vasculaire • Plaie sur trajet vasculaire = exploration • Trauma fermé à grand déplacement = artériographie au moindre doute

16. Principes de traitement • Historique : • Ligature / amputation • Vietnam – évolution de la prise en charge • Violence urbaine USA • Conflits récents ( Yougoslavie – Irak )

17. Principes de traitement • Sur le lieu de l’accident : • Compression manuelle si hémorragie ! Pas de garrot ni de clamp • Pose voie veineuse • Liberté des voies aériennes • Remplissage si état de choc • Immobilisation temporaire des fractures

18. Principes de traitement • Prise en charge chirurgicale : • Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences : • Remplissage • Hémostase chirurgicale • Polytro : hiérarchisation de la prise en charge • Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et ostéoarticulaire • Aponévrotomie de décharge • Pas de restauration artérielle si > 6h • Amputation

22. Principes de traitement • Traitement des lésions vasculaires • Shunt temporaire • Réparation artérielle • Suture – greffon veineux - pontage

25. Thrombose d’aval : thrombectomie à la sonde de Fogarty

26. Traumatismes vasculaires cervicaux • Fermé : • Intensité du trauma variable • Le plus fréquent = dissection carotidienne • Clinique : • Douleur cervicale simple • Retentissement ischémique encéphalique inexistant ou majeur • Hématome cervical compressif rare mais rapidement évolutif • Atteintes associées • Hématome compressif = urgence → intubation ou trachéo • Bilan : → échodoppler → angioscanner ou artério • Traitement : • Dissection carotidienne → héparinisation • Lésion localisée → réparation chirurgicale – endoluminale ou embolisation d’hémostase

27. Traumatismes vasculaires cervicaux • Ouverts: • Arme blanche ou arme à feu • Lésions associées • Iatrogènes de + en + fréquentes • Clinique • Hémorragie extériorisée →compression manuelle + réanimation + hémostase chirurgicale rapide • Hématome compressif • Plaie sèche • FAV • Faux anévrisme • ! Il faut toujours explorer chirurgicalement une plaie cervicale en regard d’un trajet artériel ( risque hémorragique et risque d’hématome compressif ) • Plaies cervicothoraciques : recherche de lésions des troncs supra aortiques proximaux • Trauma veineux : risque d’embolie gazeuse

28. Traumatismes vasculaires thoraciques • Ouverts : • Lors des polytrau • Plaies pénétrantes par arme blanche ou à feu • Risques : • Choc hémorragique • Détresse respiratoire • → bilan lésionnelle peropératoire

29. Traumatismes vasculaires thoraciques • Fermés : • Les plus fréquents : → aorte isthmique → origine des tronc supra aortiques →aorte ascendante ou descendante • La rupture de l’isthme aortique : • = cisaillement par décélération • Complète → décès immédiat • Si survivant : rupture sous-adventicielle ou contenue → rupture complète en 2 temps → anévrisme post traumatique chronique À évoquer si trauma violent • Clinique : • ↓ pouls fémoraux • Souffle systolique médiothoracique • ≠ TA entre MS et MI • RP : élargissement du médiastin sup et déviation de la trachée • Angioscanner + recherche de lésions associées • Traitement chirurgical en urgence

32. Traumatismes vasculaires thoraciques • Autres atteintes : • Tronc artériel brachiocéphalique → ↓ poul du membre sup homolatéral – hémomédiastin • Atteintes veineuses : • Diagnostic perop pour hémostase • Mortalité ~ 50%

33. Traumatismes vasculaires des membres • Membres inférieurs • Trauma direct ouvert ou fermé Trauma indirect 2° lésions ostéoarticulaire Trauma iatrogène au Scarpa • Interrogatoire important – circonstance • Examen clinique : • Comparé avec le MI controlatéral • Coloration – chaleur • Pouls – auscultation • Lésions artérielles peuvent être asymptomatiques • Si symptômes → hémorragie – ischémie • Bilan : • Doppler et écho doppler non contributifs • Artériographie avant ou per op • angioscan

35. Traumatismes vasculaires des membres • Membres inférieurs • Traitement • But : préserver le pronostic vital et fonctionnel • Principes: • Priorité au syndrome hémorragique et ses conséquences : • Remplissage • Hémostase chirurgicale • Héparinisation postopératoire • Polytro : hiérarchisation de la prise en charge • Prise en charge multidisciplinaire si lésion vasculaire et ostéoarticulaire • Aponévrotomie de décharge • Pas de restauration artérielle si > 6h • Amputation

37. Traumatismes vasculaires des membres • Membres supérieurs • Pronostic fonctionnel + important que le pronostic vital Adulte → lésions par arrachement Enfant → sur fracture de la palette humérale • Adultes : • véhicules à 2 roues – ski • Ischémie souvent modérée • Examen clinique – artério ou angioscan • Lésions artérielles réparées par suture – pontage ou méthodes endovasculaires • Enfants : • Artère humérale si fracture palette humérale ou décollement épiphysaire • Lésion par compression – élongation – embrochage • Réparation chirurgicale si lésion confirmée à l’artériographie

39. Traumatismes vasculaires des membres • Membres supérieurs • Syndrome de Volkman : • Ischémie méconnue ou négligée du MS ( fracture ou luxation – plâtre trop serré ) • Douleur intense de l’avant-bras et de la main • Déficit sensitivomoteur • Rétraction des tendons fléchisseurs et main en griffe • Chirurgie : restauration artérielle et aponévrotomie

40. Traumatismes vasculaires abdominopelviens • Ouverts • Polytro • Plaies pénétrantes • Certains actes médicaux ( coelio – cure de hernie discale ….. ) • Risque hémorragique et septique sur plaies des viscères associées • Fermés • Direct : contusion ou écrasement fracture du bassin – fracture vertébrale • Indirect : décélération • Toutes les lésions sont possible • Thrombose + ischémie viscérale • Hémorragie avec hémopéritoine ou hématome rétropéritonéal • Lésions veineuses : sur fracture du bassin • FAV rare

41. Traumatismes vasculaires abdominopelviens • Cliniques : • Choc hémorragique et plaie pénétrante ou trauma fermé • Bilan : • Écho abdominale + angioscanner • Artériographie • Traitement : • Chirurgical conventionnel ou endovasculaire • surveillance