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NEUROCHIRURGIE ET NERFS CRANIENS

NEUROCHIRURGIE ET NERFS CRANIENS. A. Maillard, P. Cojocaru, H. Namaki, V. Porhiel, A. Richet Service de Neurochirurgie - CH St Jean - Perpignan. Pathologie tumorale Pathologie traumatique Pathologie vasculaire. Pathologie tumorale. Schwannomes - Nerf vestibulaire - Nerf trijumeau

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NEUROCHIRURGIE ET NERFS CRANIENS

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Presentation Transcript

  1. NEUROCHIRURGIEET NERFS CRANIENS A. Maillard, P. Cojocaru, H. Namaki, V. Porhiel, A. Richet Service de Neurochirurgie - CH St Jean - Perpignan

  2. Pathologie tumorale Pathologie traumatique Pathologie vasculaire

  3. Pathologie tumorale • Schwannomes - Nerf vestibulaire - Nerf trijumeau - Autres • Tumeurs du nerf optique • Tumeurs de la base - Méningiomes - Adénomes hypophysaires - Autres

  4. Schwannome vestibulaire • 8 à 10 % des T. intracran. • T. bénigne ; 40-60 ans ; préd. féminine ; sporadique (95%) – NF2 • Surdité ; acouphènes ; vertiges atteinte trigéminale ou faciale plus tardive * Régis et al. 2004

  5. Schwannome vestibulaire TRAITEMENT Moyens : - Exérèse microchirurgicale - Radiochirurgie - Radiothérapie fractionnée Indications : - État clinique - Taille de la tumeur - Evolutivité radiologique

  6. Schwannome du trijumeau • < 1% des T. intracrâniennes • Hypoesthésie ; Névralgie faciale ; Att. Oculomotrice • APC / cavum de Meckel Schwannomes d’autres nerfs craniens trés rares * Yoshida et al. 1999, Philippon 2004

  7. Tumeurs du Nerf Optique • Tumeur de l’enfant (6.5 ans) / 4 à 7 % T.I.C.E. Astrocytome de bas grade / NF1 (20 à 40%) • BAV / exophtalmie /strabisme Evolutivité ? • Trt : Chirurgie / Chimiothérapie / Radiothérapie ou Surveillance • Autres tumeurs : gliome malin, hémangioblastome, gangliogliome… * Zérah et al. 2004, Miller 2004

  8. Tumeurs de la base • Méningiomes • Tumeurs hypophysaires et parasellaires - Adénomes - Craniopharyngiomes - Kyste de Rathke - Kystes épidermoïdes - Germinomes - Métastases - Chordomes… • Tumeurs de la fosse postérieure

  9. Méningiomes de la base • ~ 27 % des méningiomes crâniens • Méningiomes sphénoïdaux (12 %) • Méningiomes olfactifs (10 %) • Méningiomes du jugum (5 %) * Philippon 2004

  10. Méningiome sphénoïdal (ap. clinoïde) Pré-op Axial Post-op Axial Pré-op Coronal Post-op Coronal

  11. Méningiome jugum Méningiome Nerf optique Gauche Nerf Optique Droit Nerf optique Gauche Méningiome

  12. Adénomes hypophysaires • Environ 5 % des tumeurs intracraniennes • Révélation en fonction de la sécrétion hormonale : • Sécrétants : prolactine, GH, ACTH, TSH => Sd endocrinien • Non fonctionnels et gonadotropes => Sd tumoral visuel • Révélation aigue par nécrose : Tableau bruyant associant céphalées, atteinte visuelle, oculomotrice, insuffisance hypophysaire • Traitement fonction de sécrétion et retentissement visuel * Pencalet et al. 2004

  13. Macroadénome non sécrétant Pré-opératoire Post-opératoire + 4 mois

  14. Macroprolactinome

  15. Autres tumeurs région sellaire Kyste de la poche de Rathke Craniopharyngiome Chordome du clivus

  16. Pathologie traumatique Nerf Olfactif • Anosmie et hyposmie : 4 à 7 % des TC • Souvent découverte secondaire chez les TC graves • Récupération peu fréquente • Penser à rechercher une fistule LCR * Zusho 1982, Biacabe et al. 2000, Reiter et al. 2004, Yousem et al. 1996

  17. Pathologie traumatique Nerf Optique • De 0.3 à 5 % des T.C. • Atteinte siège du bulbe au chiasma, partie canalaire la plus fréquente • En général liée à fracture de la base • Pas d’amélioration dans + de 75% des cas • Traitement : corticoïde FD et chirurgie controversés * Cooper et al. 1987, Yu-Wai-Man et al. 2005

  18. Pathologie traumatiqueNf Oculomoteur, Trochléaire, Abducens • Environ 3% de TC, VI>III >>IV • III :  difficile si coma (atteinte dissociée), récupération souvent incomplète. • IV : atteinte exceptionnelle, peu de récupération • VI : atteinte initiale ou secondaire (HTIC), récupération assez fréquente. * Cooper et al. 1987, Lindenberg 1966, Holmes et al. 2001, Dhaliwal et al. 2006, Elston 1984.

  19. Pathologie traumatiqueNerf Facial • Atteinte fréquente, d’emblée ou secondaire • Complique 10 à 50% des fractures du rocher • Récupération fct : • Apparition secondaire • Atteinte incomplète • ENoG < 95 % de dégénération axonale * Chang et al. 1999, Yetiser et al. 2008

  20. Pathologie traumatiqueNerf Cochléo-vestibulaire • Atteinte cochléaire neurosensorielle fréquente chez les TC modérés et graves (jusqu’à 50%) • Récupère peu ( atteinte conductive) • Associée à acouphénes (30 à 70%) • Syndrome labyrinthique post traumatique fréquent, souvent transitoire. • Persistance + surdité => fistule périlymphatique ** Cooper et al. 1987

  21. Pathologie traumatiqueNerfs mixtes • Atteinte rare, essentiellement par plaies pénétrantes (arme à feu) • Syndrome de Vernet (Trou déchiré post.) • Syndrome de Collet (Condylo-déchiré post.) * Cooper et al 1987

  22. Pathologie vasculaire • Malformations • Anévrismes A. Co. Postérieure • Fistules carotido-caverneuses • Conflits neurovasculaires • Névralgie faciale essentielle • Névralgie du glossopharyngien • Hémispasme facial primitif

  23. Névralgie du trijumeau • Traitements médicaux : Carbamazépine, Baclofène, Lamotrigine… • Traitements chirurgicaux : • Techniques percutanées ( thermocoagulation du ganglion de Gasser, compression, glycérol ) • Décompression neurovasculaire • Radiochirurgie

  24. Thermocoagulation du V • Aiguille dans ganglion de Gasser par Foramen Ovale • Après stimulation pour repérage de la branche • Thermocoag. 70° - 1 min • Efficacité immédiate 88 - 100% • Récidive 13 - 46 % • Hypoesthésie 60 à 98% • CI relative si V1 (kératite 0,6 – 5 %) * Sweet et al. 1974, Sindou et al. 1987, Taha et al. 1996, Tatli et al. 2008

  25. Compression par ballonnet Injection de Glycérol • Utilisation moins fréquente • Résultat immédiat  Thermocoagulation (80 – 98 %) • Récidive 20 – 50% • Hypoesthésie < Thermocoagulation (60 – 70%) * Sindou et al. 1987, Taha et al. 1996, Mullan et al. 1983

  26. Névralgie du trijumeau : Imagerie du conflit neurovasculaire Névralgie V3 droit : séquence FIESTA (recons.) A. Cérébelleuse Sup. Cavum de Meckel V droit Conflit Protubérance

  27. Décompression neurovasculaire • Abord occipital rétrosigmoïdien • Ecartement hémisphère cérébelleux • Découverte du V à son émergence de la protubérance • Ecartement du vaisseau +/- interposition * Jannetta 1976, Sindou 1990

  28. A. Cérébelleuse sup. Protubérance Trijumeau Paquet acoustico-facial

  29. Après transposition

  30. Décompression neurovasculaire • Efficacité immédiate 85 à 98 % • Complications : • Méningites (< 2%) • Fistule LCR (5 à 15%) • Atteinte VII, VIII (0 à 5%) • Tr. Sensitifs du V (0,3 à 2%) • Atteinte de protubérance (vasculaire) < 1% • Récidives 3 à 20% * Sindou et al. 1990, Rovit et al. 1990, Tatli et al. 2008

  31. Névralgie glosso-pharyngienne • Rare ( 1% névralgie V) • Douleur : • oreille et CAE, hémipharynx, amygdale, base de langue, • Brûlure ou décharge électrique • Déglutition, parole, mastication… • Traitement : • Traitement médical • Thermocoagulation du ganglion d’Andersh • Décompression microvasculaire * Sindou et al. 1991

  32. Hémispasme facial • Conflit avec ACAI / ACPI / AV • Traitement : • Toxine botulique (=> réinjections) • Décompression neurovasculaire Monitoring PEA Efficacité 83 à 97 % (parfois tardive) Complications (surdité 2%, fistule LCR 3%, PF 4%) Récidive jusqu’à 10% * Sindou 2005, Kong et al. 2007, Dannenbaum et al. 2008

  33. Conclusion • Rôle du neurochirurgien : • Essentiel en pathologie tumorale • Au second plan dans les conflits neurovasculaires • Rare en pathologie traumatique • Importance d’un diagnostic précoce +++ • Le traitement chirurgical ne repose pas toujours sur le bistouri

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