DIAGNÓSTICO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES Y SUS COMPLICACIONES EN LA TCMC

1. DIAGNÓSTICO DE LAS HERNIAS ABDOMINALES Y SUS COMPLICACIONES EN LA TCMC SERVICICIO DE RADIODIAGNÓSTICO Silvia Sánchez Campos Elena Reimunde Seoane Laura López González Luis Martínez Blanco Leticia González Pastrana José Ignacio Quintana González

2. Objetivos: Utilidad de la TC multicorte en la identificación de hernias abdominales y sus complicaciones en pacientes con clínica de abdomen agudo.

3. Material y método: • Realizamos un estudio retrospectivo revisando las historias clínicas de 19 pacientes diagnosticados de hernia abdominal por TC multicorte. • A todos ellos se les realizó previamente una radigrafía de abdomen simple y en tres casos se hizo previamente una ecografía. • La TC multicorte se realizó en un equipo de 16 detectores y se realizaron reconstrucciones multiplanares. Se realizaron cortes de 5mm de grosor y en la mayoría reconstrucciones de 2 mm. • En 14 de los casos se administró contraste intravenoso y en 5 contraste oral.

4. Resultados: • De las 19 hernias • 14 fueron de pared • 7 idiopáticas, estando 3 incarceradas y 2 estranguladas. • 7 incisionales, estando 4 incarceradas y 1 estrangulada. • 2 fueron postraumáticas • Una por traumatismo cerrado con incarceración. • Una por traumatismo abierto. • 3 fueron diafragmáticas • Una incarcerada, otra un vólvulo parcial de estómago y otra producía gran compromiso respiratorio.

5. Hernias de pared idiopáticas:

6. Hernias de pared idiopáticas: CASO 2:hernia ventral hipogástrica, el contenido sale entre los músculos rectos del abdomen (flechas amarillas). Se observa aumento de la atenuación de la grasa y dos burbujas de gas (elipse) como signos indirectos de estrangulación con necrosis del epiplon. • Una hernia ventral se produce cuando la línea alba está interrumpida, puede suceder a nivel del ombligo o por encima (epigástricas) o por debajo del mismo (hipogástricas). CASO 3: hernia umbilical. Las asas que contiene la hernia están edematosas y con una pequeña cantidad de líquido entre ellas, puede ser un signo indirecto de estrangulación. En la cirugía se vio que el asa estaba isquémica y perforada.

7. Hernias de pared idiopáticas: • La hernia de Spiegel aparece por una debilidad de la aponeurosis del oblicuo interno y transverso. Vemos la salida entre el músculo recto y el oblicuo del abdomen. CASO 1: H de Spiegel incarcerada: Paciente que nota un bulto doloroso. Se observa que el contenido sale entre el músculo recto y los oblicuos; discreto aumento de atenuación de la grasa herniada (flecha), esto puede ser un signo indirecto de incarceración.

8. Hernias de pared idiopáticas: CASO 7: proyección coronal. Hernia con líquido a través del conducto inguinal, llega a la zona de los labios mayores (flecha) • Las hernias inguinales son las hernias de pared abdominal más frecuentes. • Las indirectas se introducen en el conducto inguinal y pueden llegar al escroto o a los labios mayores. • Son laterales a los vasos epigástricos inferiores. CASO 5: Hernia inguinal (fecha amarilla) que provoca obstrucción intestinal. Las asas post-obstrucción son de calibre normal (fecha azul)

9. Hernias incisionales:

10. Hernias incisionales: CASO 8: tras una histerectomía, salida de un asa de delgado (flecha) a través del agujero por el que pasa el drenaje. El asa de i delgado estaba incarcerada y discretamente dilatada. • Son una complicación quirúrgica frecuente. • Son más frecuentes cuando la incisión es vertical. • Suelen aparecer en los primeros meses tras la cirugía. • Son factores de riesgo la edad elevada, obesidad o la infección de la herida quirúrgica. CASO 13: Hernia lumbar tras nefrectomía (flecha)

11. Hernias postraumáticas:

12. Hernias postraumáticas: CASO 18: Accidente casual, se golpea en el flanco izquierdo con un palo, unas horas después nota un bulto. Se observa un defecto de la pared (flecha) y salida de grasa. CASO 17: Accidente de tráfico, herida abierta con evisceración de asa de delgado y líquido libre subhepático.

13. Hernias diafragmáticas:

14. Hernias diafragmáticas: CASO 15: Hernia diafragmática post-traumática antigua izquierda (localización más frecuente). El paciente presentaba disnea y en la TC se observaba herniación del colon (flecha azul) a través de un defecto del diafragma (flechas amarillas) y signos de sufrimiento vascular. • Las hernias diafragmáticas pueden ser hiatales, paraesofágicas, anteromediales o de Morgagni, posterolaterales o de Bochdalek y traumáticas. • Pueden dar síntomas como epigastralgia, dolor torácico, disnea, etc CASO 15: Hernia de hiato y paraesofágica por la que se introduce el estómago. El paciente presenta dolor y disnea y se hace un protocolo de TEP. En los cortes coronales de TC se observa que el estómago (flechas) está parcialmente lobulado.

15. Complicaciones de las hernias: • Incarceración: • La hernia no se puede reducir. El diagnóstico nos lo da la exploración. En la TC podemos ver signos indirectos como líquido en el saco herniario, engrosamiento de la pared del asa o dilatación del asa proximal. CASO 11: Paciente que tras colecistectomía laparoscópica tiene signos de suboclusión con vómitos y distensión abdominal. Se observa salida de grasa a través de un defecto de la pared (flecha amarilla) arrastrando un asa (flecha azul) que está estenosada y provocando dilatación de las asas proximales.

16. Complicaciones de las hernias: • Estrangulación: • Hay un compromiso vascular con isquemia. En la TC podemos ver que la pared del asa está engrosada con hiper o hipoatenuación de la misma, aumento de atenuación de la grasa, ascitis y aire o líquido libre en el saco herniario. CASO 9: Paciente intervenido 10 días antes por una neoplasia de vejiga relizando una cistectomía con Bricker. Observamos en el corte coronal que el asa que se hernia corresponde al asa ileal del Bricker (la flecha azul señala la sutura). En el saco herniario hay gas y líquido libre (flecha amarilla) signos indirectos de estrangulación

17. Complicaciones de las hernias: • Obstrucción: • Las hernias constituyen una frecuente causa de obstrucción intestinal. • Es raro que la obstrucción se produzca en el colon. • Con las reconstrucciones multiplanares podemos ver el punto de transición en la hernia con dilatación del asa de intestino delgado proximal y el asa distal de calibre normal. CASO 10: Paciente con clínica de suboclusión. Se le había realizado una colecistectomía 10 días antes. Vemos una pequeña hernia en la zona de la herida quirúrgica(flecha amarilla) que provoca obstrucción de intestino delgado.

18. Conclusiones: • La TC nos permite hacer reconstrucciones de menor grosor con la misma radiación y sus reconstrucciones multiplanares son fundamentales para el estudio de la pared abdominal, ver el origen de la hernia, su contenido y los signos de sospecha de complicación. • Las principales complicaciones que encontramos fueron la incarceración con obstrucción intestinal y la estrangulación con necrosis intestinal. • Además la TC nos ayuda a diferenciar las hernias de otras masas abdominales como los hematomas de pared, abscesos en pared postcirugía, tumores… • Consideramos útil administrar contraste intravenoso para estudiar correctamente la pared intestinal sin considerar necesario la utilización del contraste oral.

19. Bibliografía: • Diego A. Aguirre, MD; Agnes C. Santosa, MD; Giovanna Casola, MD; Claude B. Sirlin, MD.Abdominal Vall hernias: imaging Features, complications and diagnostic pitfalls at Multi- detector CT. RadioGraphics 2005; 25: 1501-1520. • Golladay E, McCrudden KW. Abdominal hernias. e-Medicine; May 2007. • Diego A. Aguirre, Giovanna Casola, Claude Sirlin. Abdominal wall hernias: MDCT findings. AJR 2004; 183: 681-690.  • Eisemberg. Radiología gastrointestinal. Marban. 3 ed 1997; 161-180.