Caso Clínico

1. Caso Clínico Maria Carolina Guimarães Santos Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS/SES/DF)

2. Caso Clínico • Identificação: CERS, masculino, 06/03/06 (7 meses), pardo, natural de Taguatinga (DF) e procedente de Águas Lindas (GO) • QP/HDA (16/05/06): Mãe informa que com 1 mês de vida a criança iniciou quadro ictérico, que teve piora progressiva. Apresenta-se em aleitamento exclusivo. Nega colúria e acolia.

3. Caso Clínico • Antecedentes Fisiológicos: • GIIPIIA0 • Pré-natal com 11 consultas, gestação sem intercorrências, com sorologias negativas, parto normal a termo (39s+4d) • Peso: 3035g Comp: 47cm PC: 34cm Apgar: 8/9/10 • Chorou ao nascer, eliminação de mecônio com menos de 24 horas • Alta hospitalar com 24 horas • Queda do coto umbilical com 1 semana • Cartão de vacinas completo

4. Caso Clínico • Antecedentes Patológicos: • Pneumonia com 5 meses • Hemotransfusões • Nega outras patologias, cirurgias, uso de medicamentos e alergias • Antecedentes Familiares: - Pais e irmã de 6 anos saudáveis - Avó materna HAS e câncer de útero

5. Caso Clínico • Hábitos de vida e condições sócio- econômicas: • Reside em casa com água encanada e fossa • Alimentação: seio materno exclusivo • Nega tabagismo em domicílio

6. Caso Clínico • Exame Físico: • Peso: 4270g • BEG, ativo, reativo, corado, hidratado, ictérico (4+/4+), acianótico, perfusão preservada • ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopro • AR: MVF, sem ruídos adventícios • ABD: globoso, fígado 2cm RCD, peristáltico • MMII: sem alterações • Fontanela anterior: normotensa

7. Caso ClínicoExames complementares

9. Caso Clínico Acidose metabólica • Gasometria (22/05/06)

10. Caso Clínico • Ecografia abdominal (15/05/06): Via Biliar semi vazia, porém não se visualizou alterações da mesma

11. Caso Clínico Icterícia ↑ Bilirrubina direta • Diagnóstico: Colestase a/e AVBEH ? Infecção congênita ?

12. Caso Clínico • Conduta: • Internação (16/05/06) • Investigação: DISIDA, biópsia hepática, USG, enzimas hepáticas, sorologias, TAP, TSH, T4 livre, α feto proteína, teste do suor e fundo de olho

13. Caso Clínico • Colestase: • Descreve estados patológicos que cursam com a redução da formação da bile ou do seu fluxo, por alterações anatômicas ou funcionais do sistema biliar. Apresentam concentrações séricas elevadas de substâncias que habitualmente são excretadas na bile, como a bilirrubina conjugada e os sais biliares. • Achados clínicos: icterícia, hipocolia ou acolia fecal, colúria e prurido • Achados laboratoriais: aumento sérico dos sais biliares, colesterol e bilirrubina direta

14. Caso Clínico • Acolia fecal Acolia fecal • Colúria Icterícia Colúria

15. Caso Clínico • Regulação da formação e secreção da bile: • Hepatócitos • Colangiócitos Hepatócitos captam solutos do sangue, o transporte continua entre as organelas, sendo as reações catalisadas por enzimas, os substratos formados são secretados através da membrana canalicular e por fim ocorre a excreção da bile na luz duodenal por meio dos ductos biliares. COLESTASE

16. Caso Clínico • Lactentes susceptíveis a colestase: • Demandas metabólicas não são correspondidas pela maturação funcional do fígado • Fígado capacidade restrita de cetogênese • Circulação êntero-hepática ineficiente de ácidos biliares • Digestão ineficiente de lipídios e depuração retardada de compostos endógenos e exógenos do soro

18. Caso Clínico • Ecografia abdominal (18/05/06): • Hepatomegalia discreta • Prova motora negativa Cintilografia do fígado e vias biliares (DISIDA Tc99): Função hepatocitária preservada, vias biliares pérvias. Não há sinais deatresia vias biliares. • GGT/FA > TGO/ TGP • TGP< 200 e GGT> 300

19. Caso Clínico • Atresia de Vias Biliares Extra-hepáticas • Embrionária (10-35%): • Icterícia nas primeiras semanas de vida • Outras malformações • Progressão mais rápida de fibrose hepática • Perinatal (65-95%): • Icterícia nos primeiros 1-2 meses de vida • Fezes progressivamente acólicas • Peso de nascimento, crescimento e desenvolvimento normais

20. Caso Clínico • Atresia de vias Biliares Extra-hepáticas • Patogênese: • Defeito na morfogênese • Defeito na circulação pré-natal • Desrregulação imunológica • Infecção viral • Exposição a toxina • Biópsia: Edema, aumento dos espaços portas, proliferação dos ductos biliares, colestase canalicular e inflamação

22. Caso Clínico VDRL não reagente 17/05/06: Sífilis congênita: Hepatoesplenomegalia, febre, anemia, erupção cutânea ↑TGO, TGP, FA Histologia hepática: Infiltração crônica e difusa por células inflamatórias e graus variáveis de fibrose Rarefação ductos biliares intra-hepáticos Pequenas lesões granulomatosas Toxoplasmose: Elisa IgG negativo Elisa IgM negativo CMV: Inicialmente assintomático ou com insuficiência hepática Icterícia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica, Hepatoesplenomegalia, microcefalia ↑TGO, TGP, FA Coriorretinite e calcificação periventricular Toxoplasmose: Hepatoesplenomegalia, ascite ↑TGO, TGP Histologia hepática: Colestase canalicular Transformação gigantocelular Infiltrado inflamatório mononuclear no trato portal Raio X de crânio Fundo de olho Normais Rubéola ? Rubéola: Cardiopatia congênita, hepatomegalia, baixo peso ao nascer, Esplenomegalia, púrpura e catarata Acolia fecal ↑TGO, TGP, FA CMV: IgG positivo IgM positivo IgMpositivo

23. Caso Clínico Hepatite B: HBsAg não reagente Anti HBc não reagente 12/09/06: Hepatite C: Anti HCV não reagente HIV da mãe: negativo

25. Caso Clínico • Tirosinemia: • Doença hepatorrenal, de herança autossômica recessiva, ocasionada pela deficiência da hidrolase fumarilacetoacetato, que impede o metabolismo da tirosina e ocasiona acúmulo de metabólitos tóxicos • Sintomas iniciam no primeiro ano de vida: icterícia, coagulopatia, insuficiência hepática, hepatomegalia, raquitismo, anemia, vômitos, hipoglicemia, edema, sintomas urinários e hepatocarcinoma

26. Caso Clínico Alfa fetoproteína: 12.100 (VR: até 7) • Níveis séricos elevados de tirosina, fenilalanina, alfafetoproteína, succinilacetona e coagulopatia • Orientação dietética (restrita em tirosina, fenilalanina e metionina), uso de drogas e transplante hepático Fenilalanina no plasma: 2.5 (VR: até 4) Tirosina no plasma: 4.4 (VR: até 3) Succinilacetona no plasma: 0.3 (VR: até 2) Tirosinemia

27. Caso Clínico • Galactosemia: • Doença de caráter recessivo, conseqüente à deficiência de enzimas envolvidas no metabolismo da galactose • Os sinais e sintomas iniciam-se nos primeiros dias de vida após a ingestão do leite materno • Hipoglicemia, vômitos, letargia, diarréia, icterícia, hepatomegalia, sinais de insuficiência hepática, tubulopatia, catarata, aumento da pressão intracraniana, edema cerebral e hemolise

28. Caso Clínico • Substâncias redutoras na urina, aumento da excreção de galactose demonstrada na cromatografia de glicídios e dosagem da atividade da enzima nos eritrócitos • Exclusão definitiva da galactose da dieta • Seqüelas permanentes: neurológicas e hormonais Substância redutora na urina: negativo Galactose e galactose-1-fosfato: normais Galactosemia

29. Caso Clínico • Frutosemia: • Doença de caráter autossômico recessivo, resultante da deficiência da frutose-1-fosfato aldolase • As manifestações clínicas iniciam-se com a introdução da frutose na dieta • Náuseas, vômitos, diarréia, icterícia, hepatomegalia, hipoglicemia, anemia hipodesenvolvimento, tubulopatia renal, trombocitopenia, insuficiência hepatocelular e cirrose hepática

30. Caso Clínico • Substâncias redutoras na urina, frutosúria na cromatografia de glicídios, atividade da frutose-1-fosfato-aldolase em material da biópsia hepática ou intestino delgado • Retirada da frutose, sacarose e sorbitol da dieta Substância redutora na urina: negativo Frutosemia

31. Caso Clínico • Glicogenose tipo IV: • Deficiência enzimática ao longo da cadeia glicogenolítica • Herança autossômica recessiva • Atraso do crescimento, distensão abdominal e hepatoesplenomegalia nos primeiros meses de vida • Cirrose e hipertensão porta no final do primeiro ano • Insuficiência hepática e morte antes dos quatro anos

32. Caso Clínico • Cirrose e acúmulo de substância anormal (PAS positiva diastase-resistente) no fígado e músculo • Transplante hepático Glicogenose tipo IV

33. Caso Clínico • Deficiência de alfa-1-antitripsina: • A alfa-1-antitripsina é uma glicoproteína, produzida no fígado, com propriedade de inativar a elastase dos neutrófilos e outras proteases • Fenótipo PiMM: produção normal Fenótipo PiZZ: doença hepática • A criança apresenta icterícia colestática de início precoce, que em geral desaparece nos meses seguintes. Alguns pacientes evoluem para cirrose hepática

34. Caso Clínico • Baixos níveis de alfa-1-globulina na eletroforese de proteína convencional (90% da alfa-1-globulina é constituída de alfa-1-antitripsina), redução da alfa-1-antitripsina sérica (<100mg/dl), determinação do fenótipo PiZZ na eletroforese • Tratamento de suporte e transplante hepático quando há evolução para cirrose

35. Caso Clínico • Eletroforese de proteínas • Proteínas totais: 6.9g/dl (VR: 6-7.8 g/dl) Deficiênciadealfa-1-antitripsina

36. Caso Clínico • Fibrose Cística: • Doença de caráter autossômico recessivo • Doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência pancreática exócrina e concentração de eletrólitos elevada no suor • Colestase (recém-nascido com baixo ganho ponderal, diarréia, mesmo com aleitamento materno exclusivo e/ou manifestações respiratórias)

37. Caso Clínico • Quantificação da tripsina imunorreativa, teste do suor, função hepática, função pancreática Teste do suor: normal Tripsina imunorreativa: normal FibroseCística

38. Caso Clínico • Hipopituitarismo: • Os hormônios pituitários intervêm na regulação da secreção e do fluxo biliar, a falta de cortisol somada ao déficit dos hormônios tireoidianos é acompanhada de alteração dos ácidos biliares, levando à colestase • Acolia, hepatomegalia, hipoglicemia, nistagmo • Reposição hormonal

39. Caso Clínico • Hipotireoidismo: • Colestase e icterícia prolongada TSH: Fr(0.3-4.2)T4 livre: 1.5(0.9-1.7) Tireotropina: normal Hipotireoidismo Hipopituitarismo

40. Caso Clínico • Doença de Gaucher: • Transmissão recessiva • Caracteriza-se por deficiência de glicocerebrosidase, assim, a maior parte dos glicolípides das vísceras é um glicocerebroside em vez da forma habitual com galactose • Hepatoesplenomegalia, adenopatia, distúrbios pulmonares e do SNC • Óbito no final do primeiro ano • Mielograma com células de Gaucher

41. Caso Clínico • Doença de Niemann-Pick tipo C: • Transmissão autossômica recessiva • Caracteriza-se pela presença de células espumosas vacuoladas com acúmulo citoplasmático de um fosfolípide, a esfingomielina • Hepatoesplenomegalia, demência progressiva e cegueira • Mielograma com células espumosas cheias de gordura

42. Caso Clínico Citotniosidase: 8.5 (VR: 8.8-13.2) ß glicosidase: 8.3 (VR: 10-45) Esfingomielinase:1.9 (VR: 0.7-4.9) Atividade de ß glicosidase: negativo DoençadeGaucher D.deNiemannPick

43. Caso Clínico • Doença de wolman: • Vômitos, diarréia, crescimento deficiente, hepatoesplenomegalia, esteatorréia, desenvolvimento atrasado DoençadeWolman

45. Caso Clínico • Hepatite neonatal idiopática: • Início precoce: 2 primeiras semanas de vida • Prematuridade e baixo peso ao nascimento • Hepatoesplenomegalia discreta • Biópsia: transformação gigantocelular (não patognomônica), distorção lobular, necrose hepatocelular focal moderada, infiltrado inflamatório mononuclear, ductos biliares identificáveis, mas não há proliferação • Diagnóstico de exclusão HepatiteNeonatal Idiopática

46. Caso Clínico • Síndrome de Alagille: • Herança autossômica dominante • Hipocolia ou acolia fecal transitória, baixo peso ao nascer, hipercolesterolemia, xantomas e prurido • Colestase crônica (ductopenia) • Cardiopatia congênita (estenose pulmonar periférica) • Vértebras em borboleta ou aumento da distância interpeduncular • Embriotoxon posterior • Fácies características (fonte alargada, queixo pontiagudo e proeminente, aparência triangular da face, hipertelorismo)

47. Caso Clínico • Suporte nutricional com complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico • Transplante hepático Síndrome de Alagille

48. Caso Clínico • Colestase intra-hepática familiar progressiva: • Herança autossômica recessiva • Alterações na geração do fluxo biliar • Hipocolia ou acolia fecal e hepatomegalia • Derivação biliar externa, suporte nutricional, complemento vitamínico e ácido ursodeoxicólico

49. PFIC