LA MALATTIA REUMATICA

1. LA MALATTIA REUMATICA G.Weber

2. definizione • Patologia infiammatoria multisistemica a patogenesi immunomediata che insorge in soggetti predisposti come sequela di un’infezione del faringe da parte dello Streptococco beta-emolitico di gruppo A (Streptococcus Pyogenes) non trattata o trattata in modo non adeguato. • Coinvolgimento: • ARTICOLAREartrite (80%) autolimitantesi • CARDIACO cardite (40-75%) possibile evoluzione incardiopatia cronica • NEUROLOGICO corea (10%) autolimitantesi • CUTANEO eritema marginato e noduli sottocutanei (5-10%) autolimitantesi

3. epidemiologia (1) • Stagionalità: autunno, inverno e inizio primavera, in rapporto a calendario scolastico • Età tipica d’insorgenza: tra i 5 e i 15 anni • Primo episodio: prima dell’adolescenza (picco intorno agli 8 anni) • Ricadute :età adolescenziale e giovane adulta • Prevalenza di cardite reumatica: aumenta con l’età (picco 25-35 anni)

4. epidemiologia (2) Paesi industrializzati: In Europa e in USA è oggi una malattia rara. Incidenza: 0.2-0.5 casi /100.000/anno. Migliori condizioni di via, miglioramento dell’accesso alle cure mediche, uso degli antibiotici. Paesi in via di sviluppo: Endemica e tuttora una delle cause principali di patologia cardiovascolare acquisita. Incidenza in India: da 0.2 a 0.75/1000/anno. Prevalenza di cardite reumatica:da 0.4 a 21 /1000

5. patogenesi • Esagerata risposta immunitaria a specifici epitopi batterici in un soggetto predisposto • A determinare la malattia concorrono: • le carattestiche dell’agente patogeno: ceppi “reumatogeni” • la predisposizione • la risposta immunitaria

6. patogenesi Evento precipitante: infezione con un ceppo di streptococco di gruppo A con specifici fattori di virulenza Fattori ambientali, spt sovraffollamento Primo episodio di febbre reumatica Soggetto predisposto Cardite reumatica Episodi ricorrenti di malattia reumatica Mimetismo molecolare tra antigeni dello streptococco di gruppo A e tessuti dell’ospite Esagerata risposta immunitaria mediata dalle cellule T Fattori dell’ospite geneticamente determinati

7. sintomatologia Esordio ACUTO a distanza di 2-4 settimane da una faringite streptococcica (infezione primaria) Le manifestazioni cliniche della febbre reumatica sono variabili da individuo a individuo

8. criteri di Jones per la diagnosi di malattia reumatica • MAGGIORI • Cardite • Artrite • Eritema marginato • Noduli sottocutanei • Corea

9. criteri di Jones per la diagnosi di malattia reumatica • MINORI • Febbre • Artralgie • Aumento indici infiammatori • Allungamento intervallo PR all’ECG • Precedente attacco reumatico

10. DIAGNOSI: 2 o più criteri maggiori oppure 1 criterio maggioree2 o più criteri minori + segni di una pregressa infezione da streptococco di gruppo A

11. In 3 circostanze la diagnosi può essere posta SENZA aderire ai criteri di Jones: • se si manifesta unicamente come COREA; • riscontro tardivo di una CARDITE rimasta sintomatologicamente silente; • in caso di recidiva.

12. E’ importante per avvalorare la diagnosi : • ANAMNESI POSITIVA per faringite o faringotonsillite 1-3 settimane prima dell’esordio dell’artrite • titolo antistreptolisinico (TAS):si deve dimostrare unAUMENTO del titolo a distanza di 2-3 settimane dalla prima titolazione • isolamento dello streptococco dal faringe: è meno importante ai fini diagnostici in quanto raramente risulta positivo (20% nei bambini più piccoli) al momento dell’attacco di reumatismo articolare acuto; • NB: un tampone positivo non permette di distinguere tra infezione in atto o stato di portatore sano (10% dei soggetti trattati in modo adeguato)

13. Presentazione Poliartrite e febbre Cardite Corea Diagnosi differenziale Artrite settica Soffio innocente LES Connettivopatia o altra malattia autoimmune¹ Prolasso valvola mitrale Intossicazione da farmaci Artropatia virale² Cardiopatia congenita Malattia di Wilson Artropatia reattiva Endocardite infettiva Tic³ Malattia di Lyme Cardiomiopatia ipertrofica Paralisi cerebrale coreoatetosica Anemia drepanocitica Miocardite virale o idiopatica Encefalite Endocardite infettiva Pericardite virale o idiopatica Corea familiare (malattia di Huntington) Leucemia o linfoma Tumore cerebrale Gotta o pseudogotta Malattia di Lyme Ormoni* ¹Incluse artrite reumatoide, artrite cronica giovanile, malattie intestinali croniche, LES, vasculiti sistemiche, sarcoidosi ²Micoplasma, CMV, EBV, parvovirus, epatiti, vaccinazioni rosolia, Yersinia e altri patogeni intestinali ³PANDAS *Contraccettivi orali, gravidanza, ipertiroidismo, ipoparatiroidismo DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PIÙ COMUNI PRESENTAZIONI DELLA MALATTIA REUMATICA

14. artrite (80%) • Poliartrite • Migrante e sostitutiva • Autolimitantisi • Tutte articolazioni • (spt caviglie e ginocchia, gomiti e polsi) • Tumor, rubor, calor, funtio lesa • Risponde ad ASA

15. cardite (40%-75%) • Lesioni dell’endocardio e miocardio , più raro pericardio • Valvolite  mitrale, aorta (rara tricuspide polmonare) • tachicardia eccessiva rispetto entità della febbre • soffio sistolico apicale, provocato dall’insufficienza mitralica • soffio proto/meso-diastolico, al 3° spazio intercostale destro, se coinvolgimento valvola aortica • sfregamenti e toni cardiaci ovattati, dolore toracico (se pericardite ) • segni scompenso: tosse, dispnea, epatomegalia

16. corea di Sydenham (5-10%) • smorfie faciali, fascicolazioni della lingua, perdita di controllo della motilità fine, disartria e eloquio improvviso • alterazioni della scrittura, difficoltà nel vestirsi e nel prendersi cura di sé o addirittura nel camminare e nel mangiare dovuto a movimenti involontari e incoordinati • possono scomparire durante il sonno o aggravarsi a causa di stress o di affaticamento • movimenti improvvisi, involontari, aritmici, clonici e afinilistici

17. eritema marginato e noduli sottocutanei Presenti nel 5-10% dei pazienti. Patognomonici ma rari (più frequentemente con interessamento cardiaco). I noduli sottocutanei sono tardivi; sulle superfici estensorie delle grandi articolazioni, indolori, transitori L’eritema marginato è un rash cutaneo serpiginoso, piano, indolore e che non lascia cicatrici. E’ transitorio e dura a volte meno di un giorno.

18. esami di laboratorio • aumento di VES e PCR • leucocitosi neutrofila esami strumentali • ECG: allungamento del tratto PR • Ecocardio: può evidenziare la presenza di un coinvolgimento valvolare anche in assenza di soffio all’auscultazione

19. terapia (1) • ARTRITE • ACIDO ACETILSALICILICO (ASA): • 80-100 mg/Kg/die in 4 somministrazioni • per almeno 2-6 settimane fino a regressione dei sintomi e normalizzazione degli esami di laboratorio • DIFFICOLTA’ trattamento a lungo termine con ASA ad alte dosi: • effetto gastrolesivo: utile ASA microcapsulato in etilcellulosa (=cemirit cp da 200 e 800 mg) • tossicità da salicilati (tinniti, cefalea, nausea, vomito, tachipnea) • aumento di LDH,AST, ALT (Monitorare prima e durante terapia)

20. terapia (2) • CARDITE • PREDNISONE per os (=Deltacortene cp da 5 e 25 mg): • 1-2 mg/Kg/die in 2-3 dosi • per almeno 2 settimane, con successiva graduale riduzione fino alla sospensione (1/4 o 1/5 della dose ogni settimana) • durante la riduzione dello steroide introdurre ASA per evitare il rebound • se insufficienza cardiaca: vasodilatatori periferici (ACE-inibitori) per ridurre il postcarico, diuretici. • riposo per almeno 4 settimane

21. terapia (3) • COREA • nella maggior parte dei casi NON NECESSITA DI TRATTAMENTO • trattamento solo per forme moderate-gravi con sintomatologia disturbante per il paziente • Patogenesi della corea  disfunzione biochimica del corpo striato in risposta ad un’infezione streptococcica. Squilibrio tra sistema dopaminergico e colinergico che determina una iperattività dopaminergica • Aloperidolo (inibitore recettore della dopamina)

22. profilassi primaria (1) DIAGNOSTICARE E TRATTARE i casi di faringite streptococcica con terapia antibiotica specifica (anche se quasi la metà degli attacchi malattia reumatica è la conseguenza di infezioni faringee subcliniche o asintomatice) DIAGNOSI importante ai fini terapeutici: TAMPONE FARINGEO (coltura + test rapidi)

23. diagnosi di faringite streptococcica • Sintomi aspecifici: • mal di gola ad esordio improvviso • dolore alla deglutizione • febbre • adenopatia laterocervicale dolente • Sintomi specifici: • eritema tonsillo-faringeo anche con essudato purulento raccolto in corrispondenza delle cripte (angina lacunare) • petecchie sul palato • escoriazioni a livello delle narici • lo standard aureo per la diagnosi è il TAMPONE FARINGEO

24. profilassi primaria (2) • Da 50 anni la PENICILLINA è il trattamento di scelta della faringite streptococcica anche perché non sono stati ancora isolati ceppi penicillino-resistenti in nessuna parte del mondo. • BENZATIN PENICILLINA G(Diaminocillina,Wycillina AP) • in unica somministrazione im • 600.000 UI se < 6 anni • 1.2000.000 UI se > 6 anni

25. profilassi primaria (3) • PENICILLINA V(Fenospen cp da 1.000.000 U) • (poco usata  scarsa compliance) • AMOXICILLINA:50 mg/Kg/die in 3 sommin. per 10 gg per os • AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO: 50 mg/Kg/die in 2 sommin per 10 gg per os) • CEFPODOXIMA: 8 mg/Kg/die in una somministrazione per 5 giorni) • nei soggetti allergici a penicillina: • ERITROMICINA: 40-50 mg/Kg/die in 3 somministrazioni per 10 giorni per os •  AZITROMICINA: 10 mg/Kg/die in un'unica somministrazione per 3-5 giorni

26. prognosi (1) • Un episodio acuto di malattia reumatica si risolve in genere entro un periodo di 3 mesi nell’80% dei pazienti, entro 4 nel rimanente 20% • La prognosi è condizionata dalle alterazioni tardive della cardiopatia reumatica cronica e dalle recidive. • Le ricadute sono più frequenti nei primi 3-5 anni che seguono il primo attacco.

27. rischio cardite cronica • 0 al 12% nei pazienti che non hanno avuto cardite al primo episodio. • 18% nei pazienti con cardite iniziale lieve • 70% nei pazienti con cardite grave (scompenso, pericardite) • se iniziale grave cardiomegalia e insufficienza cardiaca: facile l’evoluzione verso insufficienza o stenosi permanenti (trattamento chirurgico)

28. profilassi secondaria (1) • A TUTTI i soggetti che hanno avuto un attacco di malattia reumatica (indipendentemente dal coinvolgimento cardiaco o meno) per evitare le recidive. • BENZATIN PENICILLINA G (Diaminocillina,Wycillina AP) • ogni 3-4 settimane im • 600.000 UI se < 6 anni • 1.2000.000 UI se > 6 anni • ERITROMICINA • 250 mg per 2 somministrazioni giornaliere per os

29. profilassi secondaria (2) • Durata del trattamento: • Nei soggetti senza cardite per 5 anni dall’attacco e fino i 18 anni (qualunque sia l’età) • Se cardite lieve o guarita per 10 anni dall’attacco e fino ai 25 anni (qualunque sia l’età) • Per tutta la vita nei soggetti con cardite grave • NB: PROFILASSI PER L’ENDOCARDITE BATTERICA NEI SOGGETTI CON CARDIOPATIA

30. Profilassi endocardite batterica (manovre al cavo orale e alte vie respiratorie) • REGIME STANDARD: • AMOXICILLLINA per os: 50 mg/Kg 1 ora prima della manovra • 25 mg/Kg 6 ore dopo la prima dose • Pz non in grado di assumere tp per os: • AMPICILLINA: 50 mg/Kg im o ev 30’ prima della manovra • 25 mg/Kg im o ev 6 h dopo la dose iniziale • Pz ad elevato rischio • 30’ prima della manovra: ampicillina 50 mg/Kg im o ev +gentamicina 2 mg/Kg (max 80 mg) im o ev(flebina)

31. Profilassi endocardite batterica (manovre app gastroenterico e genito urinario) • Pz a basso rischio: • AMOXICILLINA: 50 mg/kg per os 1 ora prima della manovra • 25 mg/Kg per os 6 ore dopo la 1° somministrazione • Se non è possibile somministrazione per os: • AMPICILLINA im o ev allo stesso dosaggio e per la stessa durata dell’amoxicillina • PROFILASSI STANDARD • 30’ prima della manovra: ampicillina 50 mg/Kg im o ev • + gentamicina 2 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina) • Ogni 8 ore dopo la dose iniziale e per le prime 24 ore: • ampicillina 50 mg/Kg im o ev • + gentamicina 1 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina)