MALATTIA PEPTICA

1. MALATTIA PEPTICA • ULCERA Soluzione di continuo della mucosa, con perdita di sostanza, che si estende oltre la muscolaris mucosae. La guarigione residua in cicatrice. • EROSIONE Soluzione di continuo che interessa la muscolaris mucosae, senza oltrepassarla. La guarigione non determina cicatrice.

2. ULCERA DUODENALE Attiva Cicatrice

3. ULCERA DUODENALE Parete anteriore e posteriore del bulbo duodenale, entro 2-3 cm dal piloro Elevata tendenza a cicatrizzazione spontanea e recidiva Associata a gastrite cronica antrale Localizzazioni multiple e distali rispetto al bulbo pongono diagnosi differenziale con gastrinoma (S. di Zollinger-Ellison)

4. ULCERA DUODENALE Aspetto endoscopico

5. ULCERA GASTRICA • Piccola curva – angulus • Scarsa tendenza alla cicatrizzazione spontanea • Elevata tendenza alla recidiva • Associata a gastrite cronica atrofica multifocale o del corpo Diagnosi differenziale con carcinoma ulcerato

6. ULCERA GASTRICA Aspetto endoscopico

7. MALATTIA PEPTICAPresentazione clinica • Dolore epigastrico: • - a digiuno • - spesso notturno • attenuato dal cibo • e dagli antiacidi Ulcera duodenale • Dolore epigastrico: • - post-prandiale • - esacerbato dal pasto • - attenuato dagli • antiacidi Ulcera gastrica Nessun sintomo / Dispepsia

8. MALATTIA PEPTICAPresentazione clinica Nei pazienti anziani, o in quelli che assumono FANS, l’ulcera peptica può essere asintomatica: in questo tipo di pazienti, la prima presentazione può essere accompagnata da complicanze quali sanguinamento e perforazione

9. MALATTIA PEPTICA Ulcera duodenale più frequente negli uomini ed in età giovane- media Ulcera gastrica con uguale frequenza nei due sessi, più frequente in età media-avanzata

10. MALATTIA PEPTICAStoria naturale • Percentuale di recidive a 12 mesi nei pazienti non trattati : 75% - 80% • La maggior parte delle recidive si verifica nella stessa sede (fattori locali predisponenti) • Le recidive possono essere sintomatiche od asintomatiche • La tendenza alle recidive tende a ridursi dopo 10 - 15 anni di malattia

11. MALATTIA PEPTICAFattori coinvolti nella patogenesi • Secrezione acida e pepsina • Alterazione della barriera mucosa • Muco e bicarbonati • Flusso sanguigno intramucoso • Turnover cellulare • Prostaglandine endogene • Helicobacter pylori • Fattori genetici e ambientali (fumo)

12. MALATTIA PEPTICAEziopatogenesi • FORME COMUNI • Helicobacter pylori • FANS / Salicilati • FORME RARE • Ipersecrezione acida • Infezioni • Radio e chemioterapia • Insufficienza vascolare

13. MALATTIA PEPTICAHelicobacter pylori • Infezione presente nel: 95% delle Ulcere Duodenali 80% delle Ulcere Gastriche • Maggiore frequenza di Ulcera Duodenale in pazienti con infezione da H. pylori • Recidiva (10% a 12 mesi) in pazienti dopo eradicazione dell’infezione da H. pylori • E’ sempre presente gastrite cronica

14. CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI • Organismo gram-negativo, spiraliforme, provvisto di cinque flagelli • Nello stomaco umano vive all’interno e al di sotto dello strato di muco superficiale, non è intracellulare • Produce una potente ureasi che metabolizza l’urea a NH3 e tampona l’acido gastrico • Colonizza selettivamente l’epitelio gastrico: stomaco, esofago di Barrett, metaplasia gastrica in duodeno

15. ULCERA DUODENALEHelicobacter pylori • Colonizzazione di aree di metaplasia gastrica nel duodeno • Metaplasia gastrica presente nel 90% dei pazienti con ulcera duodenale • Metaplasia gastrica conseguente ad aumentato deflusso di acido in duodeno • Flogosi cronica della mucosa, con vulnerabilità ad acido, pepsina, bile

16. CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI • Colonizzazione gastrica e danno cellulare dipendenti da 5 fattori di virulenza: • Mobilità batterica • Produzione di molecole di adesione (Bab2) che permettano la fissazione del battere ai recettori delle cellule epiteliali gastriche • Produzione di ureasi • Produzione di enzimi proteolitici / fosfolipasi • Produzione di sostanze citotossiche • La mobilità consente all’organismo di sottrarsi all’acidità gastrica e alla peristalsi; la proteasi consente la digestione del muco in cui si muove il batterio

17. CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI • L’ureasi, attraverso la produzione di ammoniaca, neutralizza l’acido gastrico nel microambiente del batterio; l’ammoniaca è tossica per le cellule epiteliali • L’ureasi stimola i monociti a rilasciare citochine citotossiche, quali IL-1,IL-6, IL-8 e il fattore di necrosi tumorale (TNF) • L’H. pylori annulla la risposta immunitaria delle cellule epiteliali e l’infezione crea autoanticorpi che interagiscono con le cellule epiteliali dello stomaco provocandone la morte e dando luogo alla gastrite atrofica

18. CARATTERISTICHE MICROBIOLOGICHE DELL’HELICOBACTER PYLORI Citotossina associata al gene VacA: - proteina che induce vacuolizzazione delle cellule epiteliali - gene VacA sempre presente - citotossina prodotta solo da ceppi che presentano anche il gene CagA Citotossina associata al gene CagA: - proteina senza azione tossica diretta - elevata attività antigenica che induce risposta infiammatoria nella mucosa

19. MALATTIA PEPTICAFattori correlati nella patogenesi dell’ulcera duodenale Acido Fumo FANS Fattori ambientali/genetici Ceppi Hp ulcerogeni Gastrite Hp-associata Ulcera duodenale Gastrina Duodenite H. pylori Acido Infezione duodenale Metaplasia gastrica in duodeno

20. MALATTIA PEPTICA Evoluzione • L’eradicazione dell’infezione riduce drasticamente la recidiva di ulcere gastriche o duodenali • I pazienti affetti da ulcera peptica H. pylori-negativa possono presentare un alto rischio di recidiva e complicanze

21. MALATTIA PEPTICA Evoluzione • La re-infezione dopo la cura per l’infezione da H. pylori è stata riportata in meno del 2% dei pazienti adulti ogni anno. • E’ difficile, tuttavia distinguere la vera e propria re-infezione da una recrudescenza dell’infezione primaria non adeguatamente curata

22. MALATTIA PEPTICADiagnosi di infezione da H. pylori • METODI INVASIVI • Test all’ureasi • Istologia • Coltura • METODI NON INVASIVI • Sierologia • Urea breath test • Ricerca antigene fecale

23. MALATTIA PEPTICAFANS e Ulcera peptica • Danno mucoso diretto: i FANS sono acidi deboli che vengono concentrati nelle cellule dell’epitelio, a causa dell’acidità intragastrica • Azione sistemica del farmaco: inibizione della sintesi di prostaglandine conseguente ad inibizione dell’enzima ciclossigenasi modificazione dello strato di muco superficiale alterazione della barriera mucosa gastrica retrodiffusione ioni H+

24. MALATTIA PEPTICA Complicanze • Emorragia • Perforazione • Penetrazione • Stenosi

25. MALATTIA PEPTICATerapia medica FINALITA’ GUARIGIONE DELL’ULCERA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE

26. MALATTIA PEPTICATerapia medica Guarigione dell’ulcera • Riduzione o neutralizzazione della secrezione acida • Antiacidi (idrossido di magnesio e alluminio) • Anti H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina) • Inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, rabeprazolo)

27. MALATTIA PEPTICATerapia medica Prevenzione delle recidive • Eradicazione H.Pylori • antibiotici in monoterapia: scarsa efficacia / resistenza • associazioni: bismuto + metronidazolo + altro antibiotico (*) omeprazolo + 2 antibiotici (**) (*) Tetraciclina o amoxicillina (**) Metronidazolo e claritromicina

28. GASTRINOMAEpidemiologia • Il tumore provoca la sindrome di Zollinger-Ellison, che viene riscontrata nello 0,1% circa di tutti i pazienti affetti da ulcera duodenale • L’età media al momento della diagnosi è 45-50 anni. Si nota una lieve preponderanza nei soggetti di sesso maschile

29. GASTRINOMA Definizione • Un gastrinoma è un tumore benigno o maligno delle cellule G che secernono gastrina • Il tumore di solito è localizzato nel pancreas o nel duodeno • La secrezione di gastrina è responsabile delle caratteristiche cliniche • Circa il 25% dei pazienti presenta neoplasia endocrina multipla di 1° tipo (MEN 1)

30. GASTRINOMA Presentazione clinica Sono ulcerazioni peptiche gravi o refrattarie, ulcere in punti insoliti ( ad esempio il digiuno), anamnesi di complicanze da ulcera, di esofagite grave, diarrea senza cause evidenti oppuno possono instaurarsi mutamenti. L’infezione da H.Pylori può non essere presente

31. GASTRINOMA Presentazione clinica La diarrea ha molte cause ed è dovuta in parte all’inattivazione degli enzimi pancreatici per eccessiva secrezione acida. I pazienti affetti da tumore maligno possono presentare metastasi epatiche al momento della diagnosi

32. GASTRINOMA Diagnosi • La concentrazione di gastrina sierica a digiuno dei pazienti affetti da ulcera peptica, senza sindrome di Zollinger-Ellison, è al di sotto dei 150 pg/ml. • La diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison viene suggerita da un’elevata concentrazione digastrina sierica basale in un paziente non affetto da acloridria. La concentrazione di gastrina è quasi sempre superiore a 150 pg/ml

33. GASTRINOMA Diagnosi • Una concentrazione pari o superiore a 1000 pg/ml è solitamente considerata diagnostica della sindrome di Zollinger-Ellison. E’ importante che il campione ematico per la determinazione della gastrina sierica venga prelevato a digiuno e che il paziente non sia in terapia con antisecretori. La terapia con un PPI può far aumentare le concentrazioni di gastrina sierica di 2-3 volte • I pazienti affetti da anemia perniciosa autoimmune associata ad acloridria possono avere concentrazioni di gastrina sierica di 1000 pg/ml o più

34. MALATTIA PEPTICATerapia chirurgica • In caso di: • Emorragia digestiva • Perforazione • Ostruzione • Malignità • Da considerare anche: • Frequenti recidive • Non risposta alla terapia medica

35. ULCERA GASTRICAHelicobacter pylori • Alterazione della barriera mucosa gastrica con retrodiffusione di ioni H+ • Flogosi cronica della mucosa e vulnerabilità ad acido, pepsina, bile • Aumento della concentrazione serica di gastrina , basale, post-prandiale, stimolata da gastrin-releasing peptide (GRP), secreta dalle cellule G antrali

36. ULCERA PEPTICA E INFEZIONE DA H. PYLORI • L’infezione da H. Pylori è responsabile di oltre 90% di tutte le ulcere duodenali e del 70-80% delle ulcere gastriche • Circa il 60% della popolazione mondiale ospita l’infezione

40. HELICOBACTER PYLORI

41. MALATTIA PEPTICACaratteristiche cliniche Malattia cronica caratterizzata dalla presenza di ulcere / erosioni localizzate nello stomaco / duodeno, con tendenza alla cicatrizzazione spontanea ed alla recidiva

42. MALATTIAPEPTICA Diagnosi • ENDOSCOPIA + BIOPSIE • Rx tratto digestivo superiore Scarsa utilità come obiettivo e Laboratorio

43. MALATTIA PEPTICADiagnosi differenziale • Dispepsia funzionale • Cancro gastrico • Patologia bilio-pancreatica • Malattie granulomatose

44. TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORITest endoscopici

45. TEST USATI PER L’INFEZIONE DA H. PYLORITest non endoscopici