FARMACOTERAPIA CON HEMODERIVADOS

1. FARMACOTERAPIA CON HEMODERIVADOS Macarena Bonilla Servicio de Farmacia Hospital Severo Ochoa 11 noviembre2005

2. �QUE SON LOS HEMODERIVADOS? - RD 478/1993 2 abril Se entienden por medicamentos derivados de la sangre o plasma humano, en adelante hemoderivados, aquellos medicamentos obtenidos por procedimientos industriales en centros autorizados, cuya materia prima sea la sangre o el plasma humano; dichos medicamentos incluyen en particular la albumina, los factores de coagulaci�n y las inmunoglobulinas de origen humano Quedan excluidos la sangre completa, el plasma y las c�lulas sangu�neas de origen humano

3. �QUE SON LOS HEMODERIVADOS? CONSTITUYEN UN GRUPO PARTICULAR Y DIFERENCIADO DENTRO DEL CONJUNTO DE ESPECIALIDADES FARMAC�UTICAS. SON PROTEINAS PLASM�TICAS DE INTER�S TERAP�UTICO QUE NO PUEDEN SINTETIZARSE POR M�TODOS CONVENCIONALES POR LO QUE DEBEN OBTENERSE DE PLASMA DE DONANTES HUMANOS SANOS A TRAV�S DE UN PROCESO TECNOL�GICO ADECUADO DE FRACCIONAMIENTO Y PURIFICACI�N

4. CARACTER�STICAS FUNDAMENTALES DE LOS HEMODERIVADOS Prote�nas plasm�ticas humanas Seguridad: riesgo de transmisi�n de infecciones. (selecci�n de donantes) Coste: son los f�rmacos m�s caros disponibles (suponen de un 10-15% del gasto farmac�utico) Desarrollo: limitaci�n de ensayos cl�nicos debido a la escasez de pacientes Farmacocin�tica: distintos modelos farmacocin�ticos Tolerancia: contenido proteico elevado. Reacciones anafilactoides Variabilidad: las caracter�sticas interlote var�an un 20% Manejo: T� 2-8 �C. No congelar. Reconstituci�n a T� ambiente

5. LEGISLACI�N. Secci�n segunda: MEDICAMENTOS DE ORIGEN HUMANO. Art. 40 MEDICAMENTOS DERIVADOS DE LA SANGRE, DEL PLASMA Y DE LOS DEM�S FLUIDOS, GL�NDULAS Y TEJIDOS HUMANOS. 1. Estos derivados se consideran medicamentos 2. Proceden de donantes identificados y obtenidos en centros autorizados para prevenir la transmisi�n de enfermedades 3. Las donaciones deben ser altruistas y deben cumplir determinadas garant�as 4. El precio del medicamento no incluye beneficio ileg�timo sobre la sangre donada altruistamente.

6. LEGISLACI�N RD 1008/2005 del 16 septiembre por el que se establecen los requisitos t�cnicos y condiciones m�nimas de hemodonaci�n y de los centros y servicios de transfusi�n Ley 16/2003 28 mayo se debe realizar el registro de acontecimientos adversos sobre aquellas pr�cticas que resulten un problema potencial de seguridad para el paciente ---> HEMOVIGILANCIA Evaluaci�n y proyecto de desarrollo del Plan Nacional de Hemoterapia. Ministerio de Sanidad y Consumo. Direcci�n general de Salud P�blica. RD 62/2003 17 ENERO Orden SCO/1647/2002 19 junio establece la utilizaci�n de pruebas de deteci�n gen�mica del VHC Orden 2 julio 1999: actualiza condiciones de exclusi�n

7. LEGISLACI�N ORDEN de 2 junio 1998 por la que se establecen principios de actuaci�n dirigidos a la seguridad del plasma para uso transfusional. Bolet�n Oficial del Estado 1998; 139:19293-19294 RD 1854/1993, 22octubre, por el que se determina con car�cter general los requisitos t�cnicos y condiciones m�nimas de la hemodonaci�n y los bancos de sangre. Bolet�n Oficial del Estado 1993; 278:32630-32636 RD 478/1993, 2abril, por el que se regulan los medicamentos derivados de la sangre y plasma humano RD 1945/1985 9 octubre: regula la hemodonaci�n y los bancos de sangre

8. FRACCIONAMIENTO DE LA SANGRE CONCENTRADOS DE HEMAT�ES CONCENTRADOS DE PLAQUETAS PLASMA CRIOPRECIPITADO DE PLASMA?? Se ha sustituido por concentrados de fibrin�geno

9. MEDICAMENTOS DE ORIGEN RECOMBINANTE LA TECNOLOG�A RECOMBINANTE PERMITE: Mejorar las propiedades farmacocin�ticas Aumentar la productividad y actividad espec�fica por eliminaci�n de partes inactivas de las mol�culas Aumentar la especificidad de los productos Reducci�n de la inmunogenicidad por modificaci�n o eliminaci�n de los epitopes reactivos

10. UTILIZACI�N DE HEMODERIVADOS INTERVENCI�N FARMAC�UTICA

11. OBJETIVOS LA DISPONIBILIDAD DE HEMODERIVADOS ES LIMITADA: procede de donaciones voluntarias de plasma humano o de t�cnicas de ingenier�a gen�tica. Hay que aprovechar los recursos disponibles de la manera m�s eficiente posible optimizando su uso en beneficio de la sociedad sin comprometer la seguridad del paciente SEGURIDAD: es uno de los factores que alcanza mayor trascendencia en la opini�n p�blica y debe ser cuidadosamente evaluada. Existe preocupaci�n respecto al riesgo de transmisi�n de Parvovirus B19, West Nile virus, malaria, Trypanosoma Cruzi, Creutzfeldt-Jakob

12. NIVELES DE INTERVENCI�N POR PARTE DEL SERVICIO DE FARMACIA 1. DISPONIBILIDAD: debe garantizar la disponibilidad de hemoderivados mediante a) gesti�n habitual de medicamentos comercializados en Espa�a b) tr�mite de medicamentos extranjeros c) tr�mite de uso compasivo d) ofrecer alternativas en caso de rotura de stock provocada por problemas de producci�n industrial

13. NIVELES DE INTERVENCI�N POR PARTE DEL SERVICIO DE FARMACIA 2. FARMACOTERAPIA: trabajar en colaboraci�n con los dem�s servicios y en distintas comisiones para elaborar protocolos y gu�as cl�nicas a) selecci�n de hemoderivados b) informaci�n sobre indicaciones c) informaci�n sobre posolog�a d) informaci�n sobre m�todos de administraci�n

14. NIVELES DE INTERVENCI�N POR PARTE DEL SERVICIO DE FARMACIA 3. POL�TICA: posici�n clave para el control de las posibles desviaciones en el uso racional de hemoderivados a) estudios de utilizaci�n b) an�lisis e intervenci�n en los desv�os de prescripci�n c) vigilancia de errores de prescripci�n 4. INVESTIGACI�N: fomentar la investigaci�n en el uso de hemoderivados a) realizaci�n de estudios cl�nicos b) f�rmaco vigilancia de productos comercializados

15. ADMINISTRACI�N DE HEMODERIVADOS NORMAS B�SICAS Y PRECAUCIONES

16. NORMAS B�SICAS ADMINISTRACI�N PARENTERAL (ENDOVENOSA): los productos derivados del fraccionamiento del plasma son prote�nas complejas ALTO CONTENIDO PROTEICO: principio activo + prote�nas plasm�ticas contaminantes + alb�mina (en algunos casos como estabilizante) REACCIONES LIGADAS A LA VELOCIDAD DE INFUSI�N: debido a su alto contenido proteico: hipotensi�n, disminuci�n de la frecuencia respiratoria, taquicardia� Pueden corresponder a una reacci�n anafilactoide (por activaci�n del complemento) y al aumento de presi�n onc�tica

17. NORMAS B�SICAS REACCIONES ANAFIL�CTICAS ESPEC�FICAS. REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD: mediadas por IgE debido a que puede estar alterada la calidad de la prote�na. Depende de la sensibilidad de cada individuo VIGILAR ESTADO DEL PACIENTE: durante la administraci�n (P sangu�nea, frecuencia respiratoria) CONSERVACI�N: entre 2 y 8 �C. Antes de su reconstituci�n y administraci�n se debe esperar que alcancen T� ambiente. Nunca congelar. Proteger de la luz INSPECCI�N VISUAL: para detectar cualquier cambio de color o aparici�n de part�culas. Aconsejable filtraci�n (filtro 15 micras y baja retenci�n proteica)

18. NORMAS B�SICAS DISOLUCI�N: utilizar siempre el disolvente espec�fico con la ayuda del dispositivo de transferencia que acostumbra a acompa�ar el vial liofilizado. NO MEZCLAR CON NING�N OTRO PRODUCTO AGITACI�N SUAVE UTILIZACI�N LO M�S INMEDIATA POSIBLE: para evitar contaminaci�n microbiana (m�ximo en las siguientes 3-4 horas tras reconstituci�n) CONTROL MINUCIOSO Y PERSONALIZADO POR LOTE (registro lote/paciente): debido a las propias caracter�sticas del hemoderivado existe variabilidad interlote (20%) e identificaci�n de EA

19. HEMODERIVADOS Inmunoglobulinas Concentrados de factores de coagulaci�n Otros hemoderivados de inter�s terap�utico Alb�mina

20. INMUNOGLOBULINAS

21. Las inmunoglobulinas Son glucoprote�nas que se hallan en el suero que se encuentran fijadas a la superficie de las c�lulas B, en donde act�an como receptores de ant�genos espec�ficos o bien se encuentran en estado libre en la sangre y en la linfa como anticuerpos. El uso de las inmunoglobulinas inespec�ficas ha incrementado como consecuencia de su utilidad terap�utica en una gran variedad de enfermedades y de la seguridad en su utilizaci�n Las indicaciones aprobadas son todav�a limitadas

22. SELECCI�N DE INMUNOGLOBULINAS Al ser un producto biol�gico presenta diversidad en su composici�n condicionada por la selecci�n de donantes como por su origen ? existen diferencias en los usos e indicaciones de las diferentes marcas. No existen estudios comparativos entre las distintas marcas. Es un agente inespec�fico �til en distintas situaciones cl�nicas con alteraciones inmunol�gicas (no en todas se ha demostrado su efectividad)

23. OBTENCI�N Las IG se obtienen a partir del fraccionamiento del plasma de donantes sanos. La t�cnica com�n a todos los procesos de fabricaci�n es el fraccionamiento del plasma en etanol fr�o. Los distintos productos se distinguen entre s� por el m�todo de purificaci�n empleado.

24. OBTENCI�N. ESTANDARIZADA POR LA OMS EN 1982 Preparaci�n a partir de un pool de al menos 1000 donantes. Las mol�culas IgG monom�ricas deben constituir al menos un 90% del total. La concentraci�n de IgA debe ser la m�nima posible. Las subclases IgG deben mantener un perfil similar al del plasma humano. Debe determinarse la actividad frente a dos bacterias y dos virus No deben contener conservantes como plasminas o kininas

25. OBTENCI�N METODOS DE PURIFICACI�N ENZIM�TICO: con pepsina o tripsina. Provoca escisi�n de la Ig en dos partes Fc y Fab. T1/2 8 d�as. QU�MICO: con betapropiolactona, sulfonaci�n o reducci�n. Altera la estructura de la Ig en puentes diS y regiones hinge y switch. T1/2 < 15 d�as. MET. NO DESNATURALIZANTE: no alteran la Ig ? diafiltraci�n, precipitaci�n con polietilenglicol, cromatograf�a de intercambio i�nico, estabilizaci�n de la Ig a pH bajo. T1/2 entre 22 y 25 d�as.

26. M�TODOS DE PURIFICACI�N Y ADITIVOS DE LAS IG IV (Marzo 2004)

27. PERFIL DE SEGURIDAD. EFECTOS ADVERSOS (EA) EA DE APARICI�N INMEDIATA (suelen ser transitorios: cefalea, fiebre, reacci�n anafil�ctica�) EA DE APARICI�N TARD�A (transmisi�n de enfermedades de origen v�rico)

28. PERFIL DE SEGURIDAD. TRANSMISI�N V�RICA Las Ig S� pueden transmitir virus. La prevenci�n es dif�cil cuando el virus no es conocido Existe posibilidad de trasmisi�n de una nueva variante de la enf. Creutzfeldt-Jakob que tendr�a mayor penetrabilidad en el plasma, linfocitos y tejido linfoide.

29. PERFIL DE SEGURIDAD. TRANSMISI�N V�RICA Los diferentes procesos de fabricaci�n de las Ig dan lugar a diferencias en la capacidad de transmisi�n v�rica y por tanto, no todos los productos comerciales son iguales ni ofrecen el mismo nivel de seguridad. No debe cambiarse de forma indiscriminada la marca comercial A pesar de las medidas t�cnicas y legislativas es recomendable la elaboraci�n de un registro de pacientes sometidos a tratamiento con Ig y un protocolo de seguimiento que permita la identificaci�n de posibles transmisiones en el momento de producirse as� como la del producto y lote responsable.

30. INDICACIONES DE USO DE LAS INMUNOGLOBULINAS ? Inmunodeficiencias 1. Inmunodeficiencia primaria: agammaglobulinemia primaria e hipogammaglobulinemia cong�nita, inmunodeficiencias combinadas severas, inmunodeficiencia com�n variable, s�ndrome de wiskott-aldrich 2. Inmunodeficiencia secundaria: hipogammaglobulinemia secundaria en pacientes con leucemia linfoc�tica cr�nica y mieloma m�ltiple con infecciones bacterianas recurrentes 3.Ni�os con SIDA que tengan infecciones bacterianas de repetici�n 4. Tratamiento y profilaxis de enfermedades infecciosas cuando no est� disponible la inmunoglobulina espec�fica en los casos en que la primera estuviera indicada

31. INDICACIONES DE USO DE LAS INMUNOGLOBULINAS ?Controlar la respuesta inmune del paciente (efecto inmunomodulador) 5. P�rpura trombocitop�nica idiop�tica 6. Enf. Kawasaki 7. Transplante alog�nica m�dula osea 8. S�nd. Guillen-Barr� 9. Enf hemol�tica reci�n nacido 10. Profilaxis de infecciones y de la enfermedad de injerto contra hu�sped tras en transplante de m�dula �sea

32. USO: TRATAMIENTO DE LAS INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS CON IG HUMANA IV El d�ficit de producci�n de anticuerpos engloba un grupo de enfermedades que se caracterizan por un d�ficit cong�nito o adquirido, pero no secundario, para sintetizar una o m�s clases o subclases de Ig. Los pacientes suelen cursar con infecciones recurrentes, especialmente del aparato respiratorio. La mayor�a de estas enfermedades son tributarias del tratamiento sustitutivo con Ig cuyo objetivo fundamental es: Prevenir los episodios de infecciones agudas Curar y evitar la aparici�n de complicaciones y controlar la progresi�n de las mismas cuando ya est�n establecidas.

33. INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS POR D�FICIT PREDOMINANTE DE ANTICUERPOS Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X Agammaglobulinemia autos�mica recesiva S�ndrome hiperIgM no ligada al cromosoma X Inmunodeficiencia com�n variable (ICV) D�ficit selectivo de Ig (IgG/IgA) D�ficit de anticuerpos con Ig normales Delecci�n genes de cadenas pesadas de Ig D�ficit de cadenas kappa Hipogammaglobulinemia transitoria

34. OTRAS INDICACIONES NO AUTORIZADAS Anemia hemol�tica autoinmune Neutropenia autoinmune Miastenia gravis Dermatomiositis Vasculitis necrotizante sist�mica Polineuropat�a desmielinizante inflamatoria cr�nica Prematuridad y/o bajo peso al nacer Trombocitopenia neonatal aloinmune grave Aplasia pura de c�lulas rojas con infecci�n confirmada por Parvovirus B19 y anemia severa Trombocitopenia refractaria a transfusiones sangu�neas de base inmunitaria Purpura postransfusional grave Polimiositis en enfermedad aguda resistente Transplante de �rganos s�lidos donante � receptor + Epilepsia intratable en pediatria Sindrome de lupus eritematoso

35. INMUNOGLOBULINAS ENDOVENOSAS POLIVALENTES O INESPEC�FICAS EXISTEN DIVERSAS PREPARACIONES COMO POLVO LIOFILIZADO O COMO SOLUCI�N. LA CONCENTRACI�N DEL PREPARADO YA DISUELTO ES DEL 5% Y DEL RECONSTITUIDO DEL 5 O 10%. EL PH VAR�A SEG�N LOS PREPARADOS SU ADMINISTRACI�N PUEDE ALTERAR LA EFICACIA DE LAS VACUNAS DE VIRUS ATENUADOS DE 6 SEMANAS A 3 MESES. A DOSIS ALTAS HASTA 1 A�O.

36. ADMINISTRACI�N HABITUALMENTE SE ADMINISTRA POR INFUSI�N CONTINUA Y SE DEBE COLOCAR UN FILTRO EN LA L�NEA DE INFUSI�N INTRAMUSCULAR menos utilizada por reacciones adversas locales y sist�micas, alta incidencia de abandono de tratamientos y dificultad alcanzar niveles IgG en sangre. Por esta v�a har�a falta adm grandes vol�menes de l�quido cada semana. No adecuada si existe trombopenia SUBCUT�NEA puede ser �til en pacientes que hayan presentado reacciones a las Ig por v�a iv o im. INTRAVENOSA consigue niveles de IgG con mayor rapidez. Requiere periodicidad de administraci�n entre 21-28 d�as

37. PRECAUCION EN DETERMINADOS PACIENTES IR. Se han comunicado casos de fallo renal agudo Hipertensi�n Diabetes mellitus. Escoger una Ig cuyo diluyente no aporte az�cares Signos de isquemia cerebral o card�aca. El aumento de viscosidad causada por la Ig puede ser un factor de riesgo para episodios tromb�ticos. Usar soluciones al 5% y no m�s de 0.4 g/kg/d�a

38. DOSIS Y PERIODICIDAD VARIA SEG�N LA PATOLOGIA, EL NIVEL A CONSEGUIR Y EL PACIENTE En pacientes con hipogammaglobulinemia, se deben conseguir niveles s�ricos valle de IgG > 700 mg/dl. Se recomienda la administraci�n mensual de dosis elevadas de Ig de hasta 600 mg/dl. La rapidez de metabolizaci�n suele oscilar entre 7 y 45 d�as Pacientes con supuraci�n bronquial cr�nica pueden precisar una mayor cantidad de aporte e incluso acortar el periodo de interdosis La presencia de una patolog�a (malabsorci�n o diarrea cr�nica) acompa�ada de p�rdida de proteinas puede obligar a disminuir la periodicidad del tratamiento

39. DOSIS Y PERIODICIDAD (niveles s�ricos valle > 700 mg/dl) DOSIS INICIAL 300 mg/kg peso/semanal/ 3 semanas DOSIS MANTENIMIENTO 300 mg/ kg peso/ 21 d�as AJUSTE DOSIS MANTENIMIENTO Si Ig G < 700 mg/dl ? ? 50-100 mg/kg peso d�a � perioricidad cada 14 d�as Si Ig G > 1000 mg/dl ? ? 50-100 mg/kg peso d�a � perioricidad cada 28 d�as Si no control de manifestaciones cl�nicas ? 50-100 mg/kg peso d�a � perioricidad cada 14 d�as

40. Velocidad de infusi�n

41. Para una dosis de 400 mg/kg a un paciente de 60 kg la dosis total es del 24.000 mg (480 ml) Durante los primeros 30 min: 0.6 ml/kg/h = 36 ml/h (volumen 18 ml) Para el resto de volumen a administrar (462 ml): 2,4 ml/kg/h = 144 ml/h durante aproximadamente 3h y 15 min.

42. HEMODERIVADOS. CONCENTRADOS DE FACTORES DE COAGULACI�N

43. LA COAGULACI�N Se inicia en el punto de la lesi�n tisular con la formaci�n del trombo plaquetario y posteriormente de fibrina o coagulaci�n plasm�tica. Esta consiste en la transformaci�n de fibrin�geno en fibrina por acci�n de la trombina. La activaci�n de la protrombina puede ocurrir por dos v�as distintas y depende de la activaci�n de varios factores. La deficiencia de alguno o varios se asocia a manifestaciones cl�nicas de hemorragia.

44. ESQUEMA COAGULACI�N

45. FACTORES DE COAGULACI�N Los concentrados de factores de coagulaci�n son medicamentos que contienen prote�nas de la cascada de la coagulaci�n y que se emplean principalmente como tratamiento sustitutivo de las coagulopat�as cong�nitas, aunque alg�n producto, como el complejo de protrombina, tambi�n est� indicado en caso de d�ficit adquiridos. El m�s importante cuantitativamente es el FVIII seguido del FIX. Otros preparados incluyen el fibrin�geno (FI), FVII, FIX-X, complejo de protrombina, complejo de protrombina activado y FVIIa. Pueden ser de origen plasm�tico o recombinante

46. UTILIZACI�N DE HEMODERIVADOS. CONSIDERACIONES RACIONALIZACI�N DE LAS INDICACIONES: para la seguridad transfusional hay que limitar su uso en las situaciones de aut�ntica necesidad PROTOCOLOS DE COM�N ACEPTACI�N: est�n definidos en coagulopat�as cong�nitas pero no en las adquiridas ? no est� justificado el uso de hemoderivados a t�tulo profil�ctico ya que comporta riesgos no despreciables para la salud del paciente (EXCEPTO d�f. Congenito factor VIII, IX o XIII) RACIONALIZACI�N DEL GASTO SANITARIO : administraci�n de bienes p�blicos escasos con el uso de productos de elevado coste.

47. UTILIZACI�N DE HEMODERIVADOS. CONSIDERACIONES BOMBA DE INFUSI�N: la administraci�n se realiza generalmente en bolos. En caso de intervenci�n quir�rgica se puede usar la infusi�n continua. Los concentrados de factores actuales tienen gran estabilidad una vez reconstituidos, pueden ser administrados durante 24-72 horas sin perder eficacia. SEGURIDAD V�RICA: el VIH, VHC y VHB, y parvovirus son conocidos pero han emergidos otros como el TTV (transfusion transmited virus) y dudas sobre la transmisi�n de Creutzfeldt-Jakob o la nueva variante de la misma. PRESENCIA DE INHIBIDORES: es una de las complicaciones del tratamiento ? desarrollo de inhibidores contra FVIII. Son anticuerpos que neutralizan su actividad procoagulante. Deben cuantificarse en Unidades Bethesda, usando un m�todo biol�gico apropiado.

48. CONCENTRADOS DE FACTORES DISPONIBLES Y SU ORIGEN

49. NIVELES HEMOST�TICOS Y SEMIVIDA PLASM�TICA

50. LA POSOLOG�A Y DURACI�N DEL TRATAMIENTO DEPENDERAN DE� Peso corporal de paciente (relacionado con su volumen plasm�tico) Grado de d�ficit inicial del factor Intensidad de hemorragia y tipo de cirug�a T�tulo de inhibidores anti-factor Nivel de factor deseado (target activity)

51. POTENCIA DE FACTOR La potencia (UI) se determina seg�n el m�todo de coagulaci�n de una fase de la Farmacopea Europea El n�mero de unidades de factor administradas se expresa en Unidades Internacionales (UI), en relaci�n con el est�ndar de la Organizaci�n mundial de la Salud (OMS) vigente para concentrados. La actividad plasm�tica de factor se expresa como un porcentaje (en relaci�n con el plasma humano normal) o en Unidades Internacionales (en relaci�n con un est�ndar internacional para el factor en plasma). La actividad de una Unidad Internacional (UI) de factor es equivalente a la cantidad de factor contenido en un mL de plasma humano normal. El c�lculo de la dosis necesaria de factor se basa en la observaci�n emp�rica de que 1 UI de factor por kg p.c., incrementa la actividad plasm�tica de factor aproximadamente en un �1%� sobre la actividad normal.

52. CONCENTRADOS FACTOR I (FIBRIN�GENO)

53. CONCENTRADOS FACTOR I (FIBRIN�GENO) T1/2 3-5,5 d�as Indicaci�n: pacientes cuya concentraci�n plasm�tica sea inferior a 1 g/l y que presenten manifestaciones hemorr�gicas. Tratamiento de hipo, dis o afibrinogenemia cong�nita, defectos de s�ntesis, coagulopat�as de consumo agudas y cr�nicas y condiciones hiperfibrinol�ticas.

54. CONCENTRADOS FACTOR I (FIBRIN�GENO). SITUACIONES CL�NICAS M�S FRECUENTEMENTE ASOCIADAS AL S�NDROME DE DESFIBRINACI�N Complicaciones obst�tricas Hemolisis post-transfusional por error Hem�lisis por intoxicaciones Shock Intervenciones quir�rgicas Tumores de pulm�n, p�ncreas, �tero y pr�stata Cirrosis hep�tica Leucemias agudas CID y d�ficit de fibrin�geno por administraci�n de asparraginasa

55. Fibrin�geno � posolog�a y administraci�n La dosis depende de la gravedad de la hemorragia. Dosis : 3 gramos de fibrin�geno (1 g/l de volemia plasm�tica) con lo que se elevar�a la concentraci�n de fibrin�geno plasm�tico entre 0,8 y 1,0 g/l. Para alcanzar 100 mg/dl se necesitan unos 50 mg/kg (3000-4000 mg) La velocidad de inyecci�n o infusi�n no debe exceder los 5 ml /min

56. CONCENTRADO DE FACTOR VII- EPTACOG ALFA

57. FACTOR VII activado- EPTACOG ALFA - indicaciones D�ficit cong�nito factor VII Tratamiento de la hemofilia con inhibidor Tratamiento de la hemofilia adquirida (enfermedad autoinmune con Ac tipo IgG dirigidos contra el propio factor VIII) Trombastenia de Glanzmann

58. FACTOR VII activado- EPTACOG ALFA � potenciales nuevas indicaciones Es eficaz en la detenci�n de hemorragias severas e incontrolables por traumatismos, heridas por armas o post-quir�rgicas cuando otras alternativas han fracasado. Cuando un trastorno de la coagulaci�n no responde a la administraci�n de plasma o cuando no se disponga de tiempo requerido para la administraci�n de vitamina K, para el tipaje de un hemoderivado, para una descongelaci�n o cuando un efecto tratamiento ultrarr�pido sea requerido.

59. FACTOR VII activado- EPTACOG ALFA � potenciales nuevas indicaciones Alteraciones hematol�gicas: deficiencia del factor XI y V as� como Von Willebrand Revertir anticoagulantes orales: el sangrado es el efecto adverso m�s serio de la terapia anticoagulante. El manejo habitual se basa en la administraci�n de vitamina K, plasma y concentrados de protrombina. Hemorragia intracerebral: Hemorragia severa postparto: en algunos casos de hemorragia intratable la histerectomia es la �ltima medida para controlar el sangrado (procedimiento asociado a una gran p�rdida de sangre, alta transfusi�n y mortalidad). El factor VII ha sido usado con �xito cuando otros m�todos han fallado (incluido histerectom�a) Enfermedad y cirug�a hep�tica: el sangrado es una complicaci�n de la cirrosis debido a la presencia de varices Cirug�a y traumatismos

60. FACTOR VII activado- EPTACOG ALFA - VENTAJAS BAJO RIESGO DE TRANSMISI�N DE INFECCIONES POR SU ORIGEN RECOMBINANTE SE RECOMPONE EN UN VOLUMEN ENTRE 1 Y 2 ML Y SE ADMINISTRA IV EN 2-3 MIN. EFECTO INMEDIATO RIESGO M�NIMO DE TROMBOEMBOLISMO REACCI�N DOSIS DEPENDIENTE (iniciar tratamiento a dosis est�ndar 90-120 ug/kg cada 2-3 horas)

61. Factor VIIa � posolog�a y administraci�n La dosis se individualiza estando comprendiad entre 3-6 KUI/kg Se administra en inyecci�n endovenosa directa (2-5 min) seg�n sea el volumen a administrar No mezclar en soluciones para perfusi�n ni administrarlo en un goteo

62. CONCENTRADOS DEL FACTOR VIII

63. CONCENTRADOS DEL FACTOR VIII El factor VIII recombinante (Kogenate�) es el tratamiento de elecci�n para todos los pacientes Los concentrados de pureza intermedia se usar�n en pacientes con enf de Von Willebrand que no responden a desmopresina. Su uso es excepcional en las coagulopat�as adquiridas. Los d�ficits hemost�ticos cr�nicos m�s frecuentes son las hepatopat�as parenquimatosas y en ellas no existe d�ficit de factor VIII o Von Willebrand.

64. Factor VIII - posolog�a La dosis se calcula en funci�n de la situaci�n del paciente para conseguir un determinado nivel de actividad Profilaxis permanente en pacientes con hemorragias frecuentes: la dosificaci�n debe asegurar un m�nimo de 1% de actividad plasm�tica del factor (30 UI/kg 3 veces a la semana) Accidente hemorr�gico o sangrado espont�neo: se necesita una actividad plasm�tica de 60-100% (30-50 UI/kg) Intervenci�n quir�rgica mayor: se precisa un nivel del 100% UI requerida = peso corporal (Kg) x aumento deseado de factor VIII (% del normal) x 0.5

65. Factor VIII � ritmo de infusi�n (es variable seg�n el preparado comercial y la situaci�n del paciente)

66. Factor VIII- reacciones adversas Reacciones locales en el lugar de infusi�n (sensaci�n de quemaz�n, prurito, eritema) Reacciones sist�micas (v�rtigo, nausea, rubor facial, opresi�n tor�cica, sequedad de garganta, epistaxis, sensaci�n de sabor extra�o, decremento en la tensi�n arterial, diarrea, eritema infeccioso) Se han detectado anticuerpos inhibidores del factor deficitario en un porcentaje de 20-30 %

67. CONCENTRADOS DE FACTOR IX

68. CONCENTRADOS DE FACTOR IX El tratamiento terap�utico de la hemofilia B (d�ficit factor IX) mediante concentrados de alta pureza ha remplazado el uso de complejos de protrombina.

69. Factor IX - posolog�a Los niveles de factor IX que deben obtenerse en las diferentes situaciones del paciente son: Profilaxis permanente de hemorragia espont�nea en paciente con hemofilia B: actividad mantenida del 1% (10-15 UI/kg dos veces por semana) Si intervenci�n quir�rgica: nivel del 100% UI requeridas = peso corporal (kg) x aumento deseado de factor IX (% del normal) x 1,2

70. Factor IX � ritmo de infusi�n

71. Factor IX de origen recombinante - Benefix Este producto no requiere alb�mina para su estabilidad Ha demostrado su eficacia en el control de la hemorragia y profilaxis quir�rgica Reacciones adversas: nauseas, malestar en la zona de infusi�n, gusto alterado, opresi�n tor�cica, enrojecimiento, quemaz�n, fiebre, sequedad de boca, rinitis.

72. CONCENTRADOS FACTOR IX Y X

73. CONCENTRADO FACTOR XIII

74. CONCENTRADO FACTOR XIII T1/2 HASTA 9 D�AS INDICACI�N: d�ficit cong�nito de FXIII y algunos d�ficit adquiridos (p�rpura de Sch�lein-Henoch) DOSIS : 500 � 700 U (10-20 UI/kg) cada 4 semanas como profilaxis o terapia de mantenimiento ADMINISTRACI�N: los viales son de 250 o 1.250 UI que se disuelven en agua para inyecci�n (4 � 20 ml) hasta obtener una soluci�n de 62,5 U/ml Se administra en inyecci�n endovenosa directa o infusi�n seg�n el volumen a administrar

75. CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMB�NICO � F II, VII, IX Y X

76. CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMB�NICO � F II, VII, IX Y X INDICACI�N: 1. accidentes hemorr�gicos graves en pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes orales (AO) o su preparaci�n para cirug�a mayor de m�xima urgencia que no permita esperar al efecto corrector de la vitamina k El defecto hemost�tico inducido por AO no permite su correcci�n por medio plasma ya que se requerir�an vol�menes que dar�an lugar a sobrecarga circulatoria especialmente en pacientes cardi�patas. 2. D�ficit combinado de dichos factores (fundamentalmente adquiridos por insuf hep�tica) 3. Hemofilia A y B en pacientes que presentan inhibidores. En caso de no disponerse de complejo de protrombina podr�a utilizarse plasma inactivado.

77. Complejo protromb�nico - posolog�a La dosis se calcula considerando el tiempo de protrombina y el peso del paciente Se administra v�a endovenosa en inyecci�n lenta o infusi�n corta a una velocidad que depende del preparado comercial y de la respuesta del paciente. Se recomienda no administrar m�s de 5 ml/min

78. OTROS HEMODERIVADOS DE INTER�S TERAP�UTICO

79. CONCENTRADO DE ANTITROMBINA III (AT-III) Existen tanto concentrados de AT III plasmaderivados como una rh ATIII (recombinante de Genzyme)

80. Concentrado de antitrombina III (AT-III) INDICACI�N: d�ficits cong�nitos asociados con frecuencia a enfermedades tromboemb�licas y adquiridos (coagulopat�as de consumo, insuficiencia hep�tica grave o nefropat�a) DOSIS: inicial 30 � 50 UI /KG asociadas a antitromb�ticos. V�a intravenosa Se calcula seg�n el nivel de antitrombina III deseado, el nivel basal y el peso de paciente.

81. Concentrado de antitrombina III (AT-III) - administraci�n Se presenta como vial con liofilizado y jeringa precargada o vial de agua para su reconstituci�n. Presentaciones 500 Ui para 10 ml y 1.000 U para 20 ml (50 U/ml) El diluyente apropiado es albumina humana al 5%. Para preparar diluciones de una titulaci�n de hasta 1:5 pueden utilizarse tambi�n: suero fisiol�gico, ringer lactato, glucosa 5% o poligelina La velocidad de administraci�n de la inyecci�n o infusi�n no debe superar los 0,08 ml/kg/min

82. CONCENTRADO DE PROTEINA C

83. CONCENTRADO DE PROTEINA C Es una glucoprote�na anticoagulante vitamina K dependiente que se sintetiza en el h�gado La proteina C activada es una proteasa s�rica con potente efecto anticoagulante

84. CONCENTRADO DE PROTEINA C CEPROTIN - contiene 500 UI de proteina C humana. Indicada en profilaxis a corto plazo en pacientes con deficiencia cong�nita grave y en la p�rpura fulminante y en la necrosis de la piel inducida por cumarinas en pacientes con deficiencia de proteina C Dosis: 60- 80 UI/kg XIGRIS � indicada en pacientes adultos con sepsis grave y fallo multiorg�nico Dosis : infusi�n continua 24 ug/kg/ hora durante 96 horas No es necesario ajustar la dosis a otras caracter�sticas del paciente

85. Proteina C activada recombinante - Xigris Se presenta en viales liofilizados de 5 y 20 mg. Se reconstituyen en API con 2,5 � 10 ml respectivamente; la soluci�n resultante tiene una cc de 2 mg/ml. Las soluciones que pueden administrarse a trav�s de la misma de infusi�n son: fisiol�gico, ringer lactacto, glucosado o glucosalino. Administraci�n: intravenosa en bomba. La soluci�n reconstituida se diluye con fisiol�gico hasta una cc final de 100-200 mcg/ml. Si se administra en bomba volum�trica de jeringa la cc final puede oscilar entre 100-1000 mcg/ml Despu�s de la preparaci�n la soluci�n tiene una estabilidad de 14 h a T� ambiente

86. CONCENTRADO INACTIVADOR DE LA C1 ESTERASA T1/2 60-70 HORAS

87. Concentrado inactivador de la C1 ESTERASA INDICACI�N: terapia y profilaxis de situaciones en el edema angioneur�tico hereditario. DOSIS: profil�ctica (1 U/kg). En ataques agudos (1000-1500 U). En apnea (500-1000 U) PRESENTACI�N: polvo liofilizado que contiene 500 U de inhibidor y 10 ml de API para su disoluci�n ADMINISTRACI�N: inyecci�n endovenosa lenta o infusi�n.

88. CONCENTRADO ALFA1 ANTITRIPSINA (ALFA1 ANTIPROTINASA) T1/2 5 A 6 D�AS

89. Concentrado ALFA1 ANTITRIPSINA El inhibidor de la alfa-1 proteinasa end�gena es una glucoprote�na plasm�tica sintetizada en el h�gado que act�a como un inhibidor de la elastasa inhibiendo ppalmente la elastasa de los neutr�filos INDICACI�N: terapia de sustituci�n en enfisema pulmonar asociado con degradaci�n de la elastina de los alv�olos pulmonares y en el tratamiento de la mucoviscidosis DOSIS 60 mg/kg peso una vez por semana. Nivel plasm�tico 80 mg/dl

90. Concentrado ALFA1 ANTITRIPSINA Presentaci�n: producto liofilizado en un vial y una ampolla de agua para disoluci�n. Las presentaciones de 500 mg para diluir hasta 20 ml; o 1 g para diluir hasta 40 ml (cc 25 mg/ml) Velocidad de infusi�n: mayor o igual a 0,08 ml/kg/min (1,6 mg/kg/min)

91. COLA DE FIBRINA

92. COLA DE FIBRINA INDICACI�N: aplicaci�n t�pica para asegurar la hemostasia o la adhesi�n entre tejidos. Es una soluci�n muy concentrada de fibrin�geno (70 a 110 mg/ml) con fibronectina, factor XIII y plasmin�geno. El solvente para su reconstituci�n contiene aprotinina para retardar la lisis de fibrina formada. Esta soluci�n se mezcla en el punto de aplicaci�n con una soluci�n de trombina humana de concentraci�n variable (4 � 500 UI/ml) seg�n se desee solidificici�n lenta o r�pida del producto

93. COLA DE FIBRINA CONSERVACI�N: En congelador Para su uso dejar descongelar a T� ambiente. Si se quiere utilizar r�pidamente se puede descongelar al ba�o mar�a siempre que no sobrepase los 37�C. En nevera o a T� ambiente se podr� utilizar dentro de las 48 horas NO VOLVER A CONGELAR

94. COLA DE FIBRINA ADMINISTRACI�N: Local El volumen necesario de soluci�n depende de la superficie a sellar y del m�todo de aplicaci�n Estas soluciones pueden desnaturalizarse en contacto con soluciones que contengan alcohol, yodo o metales pesados (desinfectantes) SE PUEDE APLICAR: De forma simult�nea: se administran en cantidades iguales de las dos soluciones directamente, mediante un nebulizador o bien con un cat�ter aplicador De forma secuencial: se aplica una soluci�n a una de las superficies a sellar y una cantidad igual de soluci�n a la otra, a continuaci�n se unen las dos superficies

95. CONCENTRADOS DE INHIBIDORES- ANTITROMBINA III

96. CONCENTRADOS DE INHIBIDORES- ANTITROMBINA III INDICACI�N: complicaciones tromb�ticas en pacientes con d�ficits cong�nitos de estos inhibidores asoci�ndose a la administraci�n de heparina a dosis terap�utica Administraci�n profil�ctica, en estos mismos pacientes cuando van a ser sometidos a cirug�a mayor ortop�dica, asoci�ndose a heparina a dosis bajas. En coagulopat�as adquiridas con d�ficit de antitrombina como la CID se justifica su administraci�n s�lo en casos severos. En los restantes ser�a suficiente aporte plasma fresco y minidosis de heparina.

97. ALB�MINA

98. COMPOSICI�N SOLUCI�N ACUOSA EST�RIL APIR�GENA PROCEDENTE DE GRANDES POOLS DE PLASMA HUMANO TANTO EN LA SOLUCI�N AL 5% COMO AL 20%, EL 95% DEL TOTAL DE PROTEINAS HA DE SER ALB CONCENTRACI�N DE NA 130-160 mmol/l y K < 0,05 mmol/g de proteina PH AJUSTADO AL FISIOL�GICO CON HIDR�XIDO S�DICO Y �CIDO AC�TICO CONTIENE CAPRILATO S�DICO Y ACETILTRIPTOFANATO S�DICO COMO ESTABILIZANTE ALUMINIO < 200 UG/L (TIENE QUE CONSTAR EN LA ETIQUETA) NO CONTIENE CONSERVANTES ANTIMICROBIANOS

99. PRESENTACI�N SOLUCI�N AL 20% ? VIALES DE 10, 50 Y 100 ML. SOLUCI�N HIPERONC�TICA E ISOOSM�TICA SOLUCI�N AL 5% ? VIALES DE 100, 250 Y 500 ML. SOLUCI�N ISOONC�TICA E ISOOSM�TICA

100. ADMINISTRACI�N EN INFUSI�N INTRAVENOSA, INSPECCIONANDO PREVIAMENTE EL ASPECTO Y DESECHANDO LOS ENVASES CON TURBIDEZ O PRECIPITADO GENERALMENTE LA DOSIS INICIAL ES DE 25 G QUE DEBE REPETIRSE A LOS 15-30 MIN SI NO HAY RESPUESTA. NUNCA EXCEDER LA DOSIS DE 2 G/KG/D�A O 250 G EN 48 HORAS SIN EMBARGO, NO EXISTEN CRITERIOS DEFINIDOS DE DOSIFICACI�N DE ALB�MINA, SIENDO PRECISO UN CONTROL FARMACODIN�MICO DEL TRATAMIENTO.

101. ADMINISTRACI�N SHOCK HIPOVOL�MICO: debe conseguirse una P onc�tica de 20 mmHg (equivalente a una cc total de 5,2 g/100 ml) inicialmente mediante soluciones electrol�ticas como ringer lactato o NaCl o mediante alb 20% QUEMADOS: siempre que la superficie quemada sea > 10% A = (S x w) x 0.2 A: cantidad de alb�mina S: superficie quemada w: peso corporal en Kg

102. ADMINISTRACI�N NEFROSIS: ocasionalmente se administra junto a diur�ticos en el caso de edema grave resistente a los mismos, la dosis estandar es de 50 g de alb�mina durante 3-6 d�as consecutivos, con lo que se obtiene una adecuada diuresis y desaparici�n del edema ASCITIS CIRR�TICA: 100 ml de alb�mina al 20% o en d�as alternos hasta que desaparezca la ascitis y la diuresis se normalice (2-3 semanas) HIPOPROTEINEMIA NEONATAL EN PREMATURO

103. ADMINISTRACI�N EN ENFERMOS NORMOVOL�MICOS LA ADMINISTRACI�N DEL ALB�MINA AL 20% SE HAR� DE FORMA DIRECTA A VELOCIDAD DE INFUSI�N DE 1-2 ML/MIN O BIEN EN INFUSI�N DILUIDA CON SUERO SALINO O CON GLUCOSADO 5% (SI HAY HIPERNATREMIA) LA ALB�MINA AL 5% SE ADMINISTRA A MENOS DE 5-10 ML/MIN SI SE UTILIZA COMO EXPANSOR DEL PLASMA, AMBAS SOLUCIONES SE INFUNDIR�N TAN R�PIDO COMO LA SITUACI�N LO REQUIERA (NORMALMENTE 30-60 MIN). A MEDIDA QUE LA VOLEMIA SE NORMALICE, LA VELOCIDAD SE DISMINUIRA HASTA < 1 ML/MIN EN EL PREPARADO CONCENTRADO Y < 2-4 ML/MIN EN LA ALB AL 5%.

104. ADMINISTRAR 25 G A UN PACIENTE HIPOPROTEICO SE UTILIZAR�A SOLUCI�N AL 20% 125 ML A 2 ML/MIN = 60 MIN DE INFUSI�N

105. CONSERVACI�N PROTEGER DE LA LUZ T� AMBIENTE NO CONGELAR EL VIAL UNA VEZ EMPEZADO SE ADMINISTRAR� EN LAS 4 HORAS SIGUIENTES

106. ETIQUETADO NOMBRE DEL PREPARADO VOLUMEN PROTEINAS (EN G/L) NA (EN MMOL/L) NO USAR SI TURBIDEZ O PRECIPITADO NOMBRE Y CONCENTRACI�N DE ADITIVOS CADUCIDAD LOTE CONSERVACI�N

107. COMPATIBILIDAD/INCOMPATIBILIDAD NO MEZCLAR CON SOLUCIONES DE AMINO�CIDOS, NI HIDROLIZADOS DE PROTEINAS, SOLUCIONES QUE CONTENGAN ALCOHOL, F�RMACOS QUE SE PUEDAN UNIR A LA ALB�MINA, VERAPAMILO, MIDAZOLAM, VANCOMICINA O EMULSIONES LIP�DICAS EN NING�N CONCEPTO SE UTILIZAR� AGUA ESTERIL COMO DILUYENTE POR EL RIESGO DE HEMOLISIS LOS VEH�CULOS DE INFUSI�N SON GLUCOSA AL 5% O AL 10% Y SUERO FISIOL�GICO EN CUANTO A LA COMPATIBILIDAD CON MEZCLAS DE NUTRICI�N PARENTERAL SE CONCLUYE QUE SE ADMINISTREN POR SEPARADO

108. INDICACIONES -Ficha t�cnica Restablecimiento y mantenimiento del volumen circulatorio cuando se haya demostrado un d�ficit de volumen y el uso de un coloide se considere apropiado. La elecci�n de alb�mina en lugar de un coloide artificial depender� de la situaci�n cl�nica del paciente y estar� basada en recomendaciones oficiales.

109. INDICACIONES, CRITERIOS DE UTILIZACI�N PROCESOS AGUDOS Y CR�NICOS CON HIPOALBUMINEMIA Y EXPANSOR DEL PLASMA EN TTO DEL SHOCK Y OTRAS SITUACIONES DE HIPOVOLEMIA EXPANSOR EN LAS ENFERMEDADES HEP�TICAS AGUDAS Y CR�NICAS CON ASCITIS HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL (asociada o no a alteraciones hemol�ticas) LA ALB 5% ES UTILIZADA EN PAC HIPOVOL�MICOS, Y LA DEL 20% EN D�FICIT DE PRESI�N ONC�TICA (HIPOPROTEINEMIA Y EDEMA GENERALIZADO)

110. INTERVENCI�N FARMAC�UTICA (SEGURIDAD DEL MEDICAMENTO) DEBIDO A LAS DIFICULTADES PARA DEMOSTRAR LA EFICACIA DE LA UTILIZACI�N DE ALB�MINA COMO EXPANSOR PLASM�TICO Y A SU COSTE RELATIVAMENTE ELEVADO LA UTILIZACI�N DE ALBUMINA SE HA RESTRINGIDO EL PAPEL DE ALB�MINA EN LA CL�NICA TODAV�A NO EST� TOTALMENTE DELIMITADA. SU EVOLUCI�N DEPENDER� DE LOS ESTUDIOS CL�NICOS QUE SE REALICEN Y DEL DESARROLLO DE OTRAS SUSTANCIAS COMO HIDROXIETILALMIDON O PROTEINAS DE ORIGEN RECOMBINANTE

111. EL TRATAMIENTO SE SUSPENDER� ANTE CUALQUIER REACCI�N ANAFIL�CTICA CUANDO SE HAYA NORMALIZADO LA SITUACI�N CL�NICA ANTE SIGNOS DE HIPERHIDRATACI�N NIVELES EN PLASMA > 30 G/L SI LA P ES > 90-120 MM HG ANTE UN INCREMENTO DE CREATININA

112. INCONVENIENTES Y RIESGOS TRANSMISI�N VIRAL Y PART�CULAS SUBVIRALES HIPERVOLEMIA E HIPERHIDRATACI�N DISMINUCI�N DEL CALCIO PLASM�TICO SUPRESI�N DE LA PRODUCCI�N END�GENA DE ALB�MINA CONFUSI�N EN LA INTERPRETACI�N DE LAS CONCENTRACIONES EN PLASMA REACCIONES ANAFILACTOIDES OLIGURIA EN ENFERMOS TRAUM�TICOS ALTO COSTE EN ENFERMOS CR�TICOS CON HIPOVOLEMIA, QUEMADURAS E HIPOPROTEINEMIA EL USO DE ALB�MINA SE HA ASOCIADO CON UNA MORTALIDAD SUPERIOR

113. CONSUMO EN HSO Este a�o hasta fecha actual se han consumido 1481 viales Mirh - 337 digh - 275 nefh - 119 hemh - 117