Universidade Federal Fluminense Internato Obrigatório Pediatria Caso Clínico

1. Universidade Federal FluminenseInternato Obrigatório PediatriaCaso Clínico Thays Clarindo Vitor Lobato Renan Ribeiro Leandro Maciel Bernardo Gosling Orientadora: Prof°. Ana Flávia Malheiros

2. Anamnese GESC, 7 anos, sexo feminino, branca, natural de Córdoba (Argentina) e residente em Búzios há 5 anos. Queixa Principal: “cansada”

3. Anamnese • HDA • A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

4. Anamnese • HDA • A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

5. Anamnese • HDA • A mãe trouxe a criança para o serviço de emergência pediátrica porque observou que ela está apresentando respiração ofegante. Segundo a responsável, a paciente nunca apresentou esta sintomatologia, que teve início há cerca de 2 dias e vem se agravando nas últimas 12 horas. Procurou a emergência em Cabo Frio, onde não foi atendida sob a alegação de que “não havia pediatras” (sic). Nega quadro febril, história prévia de asma ou contato com produtos químicos ou tóxicos.

6. Anamnese • HPP • Rubéola aos 4 anos; pneumonia aos 5 anos tratada ambulatorialmente; • Nega atopia ou alergia. • Afirmou que a vacinação está em dia, mas não trouxe o cartão. H. Familiar Nada digno de nota.

7. Anamnese Fisiológica Pré-natal completo, sem intercorrências; nascida de parto vaginal, a termo, sem intercorrências; alta com a mãe em 48h. DPM: andou com 11 meses; iniciou a fala com 14 meses; não se recorda dos demais marcos. Atualmente no 2º ano escolar com bom rendimento.

8. Anamnese • Alimentar • Leite materno exclusivo até o 5º mês de vida. Atualmente se alimenta regularmente com dieta balanceada. • Social Reside em casa de alvenaria com 5 cômodos com os pais e um irmão de 9 anos; Vieram para o Brasil para montar uma loja de artesanato. Saneamento básico completo. Escolaridade dos pais: equivalente ao ensino médio. Renda familiar mensal de aproximadamente 5 salários mínimos.

9. Exame Físico Sinais Vitais: FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110 P= 32kg (> percentil 95) A= 123cm (percentil 75) IMC = 21,1Kg/m2 Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.

10. Exame Físico Sinais Vitais: FC= 148bpm FR= 38 irpm PA= 150X110 P= 32kg (> percentil 95) A= 123cm (percentil 75) IMC = 21,1Kg/m2 (> percentil 95) Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, ansiosa, agitada, atendendo às solicitações verbais, mas não consegue falar por causa da falta de ar. Apresenta a pele fria e sudoreica.

11. Exame Físico Cabeça e Pescoço Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral. Aparelho Respiratório MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula

12. Exame Físico Cabeça e Pescoço Ausência de massas ou cicatrizes. Turgência jugular em decúbito dorsal. Edema palpebral bilateral. Aparelho Respiratório MVUA com estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados. Dispnéia moderada a intensa, com RIC, BAN e tiragem subcostal e de fúrcula

13. Exame Físico ACV RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros. Abdome Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida. Membros Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.

14. Exame Físico ACV RCR em 3T (B3), com BNF, sem sopros. Abdome Flácido; fígado palpável a 4 cm do RCD; baço impalpável; peristalse reduzida. Membros Pulsos palpáveis; edema frio e com cacifo em membros inferiores até a região do joelho.

15. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial • Obesidade

16. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial • Obesidade

17. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial • Obesidade

18. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial • Obesidade

19. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial • Obesidade

20. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial • Obesidade

21. Hipótese Diagnostica?

22. Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Definição: “Síndrome clínica complexa e progressiva, que pode resultar de qualquer distúrbio funcional ou estrutural do coração que altere sua capacidade de enchimento e/ou ejeção e de manter um DC adequado. Caracterizada clinicamente por dispnéia, fadiga, edema e redução da sobrevida.”

23. Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Classificação: Sistólica x Diastólica Esquerda x Direita Alto Débito x Baixo Débito

24. Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Fisiopatologia

25. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial

26. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial

27. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial

28. Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Esquerda Dispnéia de esforço Dispnéia paroxística noturna Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes Tosse / hemoptise Terceira Bulha (galope) Estertores crepitantes basais Edema pulmonar

29. Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Esquerda Dispnéia de esforço Dispnéia paroxística noturna Ortopnéia / taquipnéia / Cheyne-Stokes Tosse / hemoptise Terceira Bulha (galope) Estertores crepitantes basais Edema pulmonar

30. Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Direita Edema MMII Hepatomegalia / refluxo hepato-jugular Ascite Derrame Pleural Estase jugular Terceira bulha (VD) Dor abdominal / nausea / anorexia

31. Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC Sinais e Sintomas: Insuficiência Direita Edema MMII Hepatomegalia / refluxo hepato-jugular Ascite Derrame Pleural Estase jugular Terceira bulha (VD) Dor abdominal / nausea / anorexia

32. Exames Complementares • Radiografia de Tórax • Eletrocardiograma • Ecocardiograma • Hemograma, VHS, eletrolitos, glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial

33. Exames Complementares • Radiografia de Tórax • Aumento da área cardíaca • Sinais de congestão venocapilar pulmonar

34. Exames Complementares • Eletrocardiograma • Arritmia • Hipertrofia ventricular

35. Exames Complementares • Ecocardiograma • Estrutural • Cardiopatias congênitas • Miocardiopatias • Valvulopatias • Funcional • Dimensão das cavidades ventriculares • Função sistólica e diastólica ventricular

36. Exames Complementares • Hemograma, VHS, eletrolitos, glicemia, uréia, creatinina, EAS e gasometria arterial • Afastar uma causa de origem sistêmica que tenha desencadeado a descompensação como: • Anemia • Infecção • Distúrbios metabólicos

37. Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes • Hipertensão Arterial (Glomerulonefrite) • Febre Reumática • Miocardite Viral • Tireotoxicose • Hemocromatose-Hemossiderose • Terapia para CA • Anemia Falciforme • Endocardite • Cor pulmonale • Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

38. Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes • Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) • Febre Reumática • Miocardite Viral • Tireotoxicose • Hemocromatose-Hemossiderose • Terapia para CA • Anemia Falciforme • Endocardite • Cor pulmonale • Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

39. Lista de Problemas • Taquidispnéia com sinais de esforço respiratório • Estertores subcrepitantes difusos e sibilos disseminados • B3 • Turgência Jugular em decúbito • Hepatomegalia • Edema de MMII e Facial • Taquicardia • Pele Fria e sudoreica • Peristalse diminuída • Hipertensão Arterial • Obesidade

40. Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes • Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) • Febre Reumática • Miocardite Viral • Tireotoxicose • Hemocromatose-Hemossiderose • Terapia para CA • Anemia Falciforme • Endocardite • Cor pulmonale • Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

41. Insuficiência Cardíaca Congestiva Causas de ICC em Crianças e Adolescentes • Hipertensão Arterial(Glomerulonefrite) • Febre Reumática • Miocardite Viral • Tireotoxicose • Hemocromatose-Hemossiderose • Terapia para CA • Anemia Falciforme • Endocardite • Cor pulmonale • Cardiomiopatia (Hipertrófica, dilatada)

42. Tratamento Medidas gerais • Repouso e sedação • Decúbito elevado 20 a 30°: redução da congestão pulmonar, melhora da dinâmica respiratória. Previne aspiração. • Controle da temperatura corporal: evitar hipo e hipertermia. • Oxigenioterapia. (Cuidado na utilização de PEEP) • Controle da oferta hidrossalina • Nutrição: IC leva a quadro hipercatabolizante, sendo necessário aporte calórico acima de 100 a 120cal/kg/dia. • Correção dos distúrbios ácido-básico e eletrolítico, anemia e processos infecciosos associados.

43. Tratamento Terapia Medicamentosa • Suporte Inotrópico - casos agudos e mais graves, deve-se priorizar o suporte inotrópico endovenoso (Dobutamina, Dopamina); casos mais brandos pode-se optar pela digoxina. • Diuréticos (Furosemida, Espironolactona) • Vasodilatadores - reduzir a pré e/ou pós-carga (Nitroprussiato de Sódio, IECA) • *Beta-bloqueadores não devem ser administrados na fase aguda. Tratamento da CAUSA

44. Hipertensão Arterial na Criança • Normal: PA < percentil 90; • Limítrofe: PA entre percentis 90 e 95; • Hipertensão estágio 1: Percentil 95 a 99 mais 5 mmHg; • Hipertensão estágio 2: PA > percentil 99 mais que 5 mmHg • Hipertensão arterial do jaleco branco.

45. Hipertensão Arterial na Criança

46. Hipertensão Arterial na Criança

47. Hipertensão Arterial na Criança Fatores de Risco • Pressão arterial elevada na infância: maior probabilidade de se tornar um adulto hipertenso. • Quanto menor a idade, maior a probabilidade da hipertensão ser secundária e originar hipertensão crônica. • Correlação forte entre hipertensão arterial e relação peso/altura elevada. • Relação inversa entre o peso ao nascimento e o desenvolvimento da hipertensão arterial. • Ingesta de sódio. • O estado emocional desfavorável.

48. Hipertensão Arterial na Criança Prevalência da HA na criança/adolescente • entre 0,9 e 9% ; com média de 5%. • A hipertensão arterial geralmente é secundária na criança abaixo dos dez anos – representa 90%, sendo na maioria dos casos devido à doença renal. • Quanto mais altos forem os valores da PA e mais jovem o paciente, maior é a possibilidade de a HAS ser secundária, com maior prevalência das causas renais.

49. Hipertensão Arterial na Criança

50. Hipertensão Arterial na Criança Diagnóstico • É importante a medida da pressão arterial durante o acompanhamento pediátrico ambulatorial • Cefaléia é importante nos escolares e adolescentes. Uma parcela destes casos, principalmente com cefaléia intensa e occipital, pode ser indicativa de hipertensão. • Condições hereditárias/familiares que predispõem à hipertensão arterial • Antecedentes neonatais • São relevantes as infecções de repetição do trato urinário, pela possibilidade de estabelecerem-se cicatrizes renais.