Anesthésie pour chirurgie de l’Hyperparathyroïdie

1. Anesthésie pour chirurgie de l’Hyperparathyroïdie

3. Ca2+ biologiquement actif 45% Ca non ionisé, lié à des anions 5% Ca non ionisé, lié aux protéines 50% 2,20 – 2,70 mMol.L-1 Calcémie

4. 1,90 mMol.L-1 Calcémie Ca2+ biologiquement actif Ca non ionisé, lié à des anions Ca non ionisé, lié aux protéines

5. Parathormone Vitamine D Augmentation de l’absorption calcique Libération de calcium osseux Réduction de la clairance calcique

6. HyperparathyroïdieIncidence approximative 1-4 pour 1000 hbts • Hyperparathyroïdie primaire 85% • Adénome solitaire 75-85% • Adénomes multiples 5% • Hyperplasie 10-20% • Hyperparathyroïdie 2aire ou 3aire15%

7. Néoplasies endocriniennes multiples (NEM) • NEM type I • Hyperparathyroïdie (90% des cas) • Tumeurs endocrines entéropancréatiques • Autres (carcinoïdes, …) • NEM type IIA • Cancer médullaire de la thyroïde • Phéochromocytome (50% des cas) • Hyperparathyroïdie (15-30% des cas)

9. R. Mihai & J.R. Farndon. Br J Anaesth 2000

10. Hyperparathyroïdies 1aires Circonstances de découverte en France 3484 patients, Rapport de l’AFC, 1991

11. Chirurgie de l'hyperparathyroïdieEvaluation préopératoire : 4 situations Hypercalcémie modérée assymptomatique (<2,8 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique non menaçante (2,8<Ca<3,5 mmol/L) Hypercalcémie symptomatique menaçante (Ca>3,5 mmol/L) Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal

12. 1- Hyperparathyroïdie primaire assymptomatique Présentation majoritaire en 2003 : Assymptomatique, Symptomes non spécifiques Découverte fortuite Le plus souvent, femme de 45-60 ans

13. 2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale

15. 2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse

17. 2- Hyperparathyroïdie primaire symptomatique non menaçante Manifestations rénales : 10-20% Acidose tubulaire Lithiase, nephrocalcinose Insuffisance rénale Manifestations osteo-articulaires : Douleurs Ostéite fibreuse HTA Manifestations neuro-psychiques et neuromusculaires

18. 3- Hyperparathyroïdie primaire avec hypercalcémie sévère >3,0 - 3,5 mMol.L-1 Déshydratation globale Perte de sel : diminution de la réabsorption du Na dans BAAH Perte d’eau : inhibition de la création du gradient osmotique corticomédullaire  Troubles de la vigilance HTA Manifestations digestives (nausées, vomissements, UGD, pancréatite) Troubles du rythme ventriculaire (ESV, TV, FV) Blocs auriculoventriculaires

19. 4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire Insuffisance rénale Réduction néphronique Diminution de la synthèse de calcitriol Rétention de phosphates Hypocalcémie Hyperphosphorémie Stimulation de la synthèse de PTH

20. 4- Hyperparathyroïdie 2aire et 3aire Insuffisance rénale chronique en dialyse Manifestations osseuses Calcifications ectopiques (prurit) Hypertrophie ventriculaire G Calcémie normale ou peu élevée Traitement médical (échec 5-10%)

21. Chirurgie de l'hyperparathyroïdieEvaluation préopératoire : 4 situations Hypercalcémie modérée assymptomatique (<2,8 mmol/L) Pas de préparation spécifique Hypercalcémie symptomatique non menaçante (2,8<Ca<3,5 mmol/L) Surveillance régulière Traitement hypocalcémiant Hypercalcémie symptomatique menaçante (Ca>3,5 mmol/L) Urgence Traitement hypocalcémiant et surveillance en USI Hypercalcémie de l'insuffisant ou transplanté rénal Pathologie associée ou induite? Dialyse la veille et le lendemain

22. Chirurgie de l'hyperparathyroïdieImplications pour la CS anesthésie • Calcémie/phosphorémie • Signes de déshydratation extracellulaire ? si polyurie, vomissements, troubles de vigilance • Anomalies rythme ou conduction cardiaque ? • ECG (QT) • Kaliémie Hypokaliémie • Fonction rénale • Notion de nausées vomissements

23. Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévères • Urgence • Dans les 24 heures précédant l’intervention • En USI/réanimation • Objectif : diurèse 4-5 L.j-1 • Réhydratation + recharge sodée +++ • Diurétiques de l'anse (furosémide…) • Remplacer les pertes en K+ et Mg2+ • Epuration extrarénale

24. Préparation à l'intervention des hypercalcémies sévèresPlace des autres thérapeutiques ? Calcitonine 4-8 UI.kg-1 Diphosphonates (Pamidronate 90 mg IV) Mithramycine Phosphates Corticoïdes

25. Anesthésie • Locale chirurgicale • Anesthésie générale • Intubation • Installation billot sous la ceinture scapulaire protection oculaire Mention spéciale : les curares

26. L’augmentation du [Ca2+] réduit la sensibilité de la plaque motrice aux curares non dépolarisants Gramstad L, Hysing ES. Br J Anaesth 1990;64:199-206 Effect of ionized calcium on the neuromuscular blocking actions of atracurium and vecuronium in the cat

27. Pharmacodynamic behaviour of vecuroniumin primary hyperparathyroidismE.J.L. Roland et al - Can J Anaesth 1994 HPT group Control group p n 10 10 Ca++ (mEq.L-1) 3.18 (11) 2.45 (3) <0.01 Total calcium (mmoles.L-1) 3.05 (9) 2.34 (5) <0.01 PO4 (mmoles.L-1) 0.72 (19) 1.19 (18) <0.01 ED90 (µg.kg-1) 69 (24) 54 (18) <0.02 ED50 (µg.kg-1) 42 (04) 31 (05) <0.001 Slopedt 4.96 (17) 4.41 (17) NS Inf. rate (mg.kg-1.h-1) 112 (26) 108 (20) NS EC90ss (µg.L-1) 298 (09) 299 (06) NS RI25-35 (min) 12.3 (39) 9.8 (19) NS

28. Complications postopératoires • Hypocalcémie aiguë • Hypomagnésémie • Au maximum« Hungry Bone Syndrome » • Echec de l'intervention • Paralysies récurrentielles • Hématome cervical

29. HyperparathyroïdieLes points importants Urgence des hypercalcémies sévères Risque de dysrythmie cardiaque des hypercalcémies sévères Prise en charge des hyperparathyroïdies 2aires Complications postopératoires de la chirurgie endocrinienne cervicale