HRAS – Internato em Ginecologia e Obstetrícia ESCS – 6º ano Infecção do trato urinário na gravidez: aspectos dignóstico

1. GADELHA, Patrícia Spara et al. Revista Femina, Rio de Janeiro: Editora FEBRASGO, v. 36, n. 12, p. 757-763, Dez. 2008. Mayra Teixeira Magalhães Normando de Andrade Júnior Plínio Almeida Pinheiro de Belém Rodolfo Costa Sousa ORIENTADORA: Dra Zilma Brasília, 17 de abril de 2009 Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)SES/DF www.paulomargotto.com.br HRAS – Internato em Ginecologia e ObstetríciaESCS – 6º anoInfecção do trato urinário na gravidez: aspectos dignósticos, terapêuticos e prognósticos

2. INTRODUÇÃO • ITU: colonização, invasão e propagação de agentes infecciosos no trato urinário, incluindo uretra, bexiga, pelve e/ou parênquima renal. • Complicação comum no curso da gravidez devido às mudanças hormonais e funcionais, além da localização e ao tamanho do meato uretral, o que permite acesso de bactérias uropatogênicas da flora retal e vaginal ao trato urinário baixo.

3. INTRODUÇÃO • Na maioria das vezes confinada ao trato urinário baixo, podendo ser assintomática. • Bacteriúria assintomática é a presença de significativa quantidade de bactérias na urina (>10⁵ UFC/ml), produzida por um único patógeno em pacientes sem sintomas clínicos. • Se não tratada transformar-se-á em ITU sintomática (gestante com bacteriúria, 25 a 30% desenvolverão pielonefrite principalmente no último trimestre)

4. INTRODUÇÃO • Associada a aumento de: • Baixo peso ao nascer • Parto pré-termo • Pré-eclampsia • Hipertensão • Anemia • Endometrite pós parto • Restrição do crescimento fetal • Pielonefrite: abortamento e choque séptico

5. INTRODUÇÃO • Fatores de risco de pielonefrite na gravidez: • Historia recorrente de cistite aguda • Pielonefrite prévia • Bexiga neurogênica diabética

6. Metodologia • Revisão bibliográfica nos bancos de dados Medline e Cochrane • Metanálises, coorte, ensaios clínicos randomizados controlados e consensos

7. ETIOPATOGENIA • Hidroureter: aumento do diâmetro, hipomobilidade, hipotonicidade da camada muscular e tortuosidade • Progesterona: hipotonia • Fatores mecânicos: dextrorotação do útero causando compressão do ureter direito • E. coli (80 a 90%), enterobacterias, Staphylococcusepidermidis e saprophyticus, Enterococcusfaecalis e Streptococcusdo grupo B

8. Quadro clínico • Bacteriúria assintomática (BA) • Uretrite: disúria e polaciúria (Chlamydia e Mycoplasma). 50% não apresentam bacteriúria significativa e 30% uroculturas negativas • Cistite: disúria, polaciúria, urgência miccional, desconforto suprapúbico, hematúria macroscópica e urina de odor fétido

9. Quadro clínico • Pielonefrite: febre, calafrios, dor lombar, náusea, vômitos, enxaqueca, indisposição e mialgia • Mais comum na 2º metade da gestação: aumento da obstrução ureteral e estase urinaria associada a evolução da gestação • Unilateral direita

10. Quadro clínico • Litíase renal: Infecção de repetição e hematúria persistente • Após 72h de ATB apropriada sem melhora clinica, suspeitar de pielonefrite com cálculo

11. Diagnóstico • Urinálise: piúria, hematúria, cilindros e quantifica a flora bacteriana • Cilindros hialinos, hemáticos e brancos: trato superior • Alta taxa de falso-positivo devido candidíase e cervicite • Bacterioscopia com gram: gram e morfologia bacteriana

12. Diagnóstico • Urocultura: define o diagnóstico • Bacteriuria assintomática: duas culturas positivas (>10⁵ UFC/ml) de uma única espécie • Sintomaticas: uma cultura positiva (>10³ UFC/ml) • Recomenda-se a realização de uma urocultura como avaliação rotineira • Teste do nitrito: se negativo não significa necessariamente ausência de infecção • Esterase leucocitária: baixa sensibilidade e alta especificidade

13. Manejo • O uso de ATB na BA reduz para 1 a 4% a incidência de pielonefrite • Está indicado o uso de antibióticos via oral por 7 dias: cefuroxima 250mg de 8/8h , norfloxacin 400mg de 12/12h nitrofurantoína 100mg de 6/6h • Ampicilina e cefalexina: altas taxas de resistência bacteriana

14. Manejo • Pielonefrite: hospitalização, cefuroxima por 14 dias, inicialmente EV • Uso parenteral de penicilinas com inibidor de beta-lactamase ou monobactâmicos • Sepse: adicionar aminoglicosídeo • No controle clínico é mandatória a urocultura após 48 a 72 horas de tratamento, se positiva alterar antibioticoterapia

15. Manejo • Na pielonefrite deve se realizar função do trato urinário e urocultura após 15 dias de cura clínica • Na profilaxia de ITU recorrente, infecção do trato superior, ITU complicada e infecção por uropatógeno resistente e ou raro. • Deve-se utilizar dose única ou diária à noite com 100mg de nitrofurantoína • Inicio após regressão da bacteriúria e até o parto

16. Complicações maternas e perinatais • Pielonefrite : • choque séptico, levando a insuficiência respiratória (edema agudo de pulmão) que pode ser agravado pelo uso de hiper-hidratação e tocolíticos • ↑ cicatrizes renais → pré-eclâmpsia e eclâmpsia (HAS crônica) • Abscesso renal é raro sendo relacionado a litíase renal com obstrução do aparelho urinário ,ITU complicadas ,anomalias do aparelho urinária, DM , traumas e bexiga neurogênica

17. Situações especiais • Litíase renal: • Incidência de 0,08 a 0,35 das gestações • Quadro clínico sem peculiaridades na gestação • USG de vias urinárias e Dopplervelocimetria com Indices de Resistência das artérias interlobares ou arqueadas • Tratamento: medidas gerais(repouso ,↑ingesta hídrica,↓ de sal de cozinha e proteína animal) e analgesia

18. Situações especiais • Traço falcêmico: • Maior propensão de ITU • Baixa tensão de oxigênio e a hipertonicidade na medula renal (inibição de migração de leucócitos e fagocitose) → estase, isquemia e microinfartos (persistência de infecção bacteriana) • Profilaxia antimicrobiana • BA 1g de ceftriaxona IM

19. Situações especiais • Ureterossigmoidostomia: • Condição rara em mulheres grávidas • Profilaxia com cefalosporinas • USG de vias urinárias a cada 4 semanas

20. Consideraçõesfinais • A ITU pode se manifestar de várias formas sendo comum na gravidez • O rastreamento em todas as gestantes: • Urocultura • BA • Redução de custos de tratamento • Evitar complicações para o binômio materno -fetal

21. Obrigad@!