KOZMETİK AMAÇLI BOTULİNUM TOKSİNİ UYGULAMASI Dr. Belma Bayraktar Bakırköy Acıbadem Hastanesi

1. KOZMETİK AMAÇLI BOTULİNUM TOKSİNİ UYGULAMASI Dr. Belma Bayraktar Bakırköy Acıbadem Hastanesi

2. BOTOX • Kötü hazırlanmış sosisler nedeniyle meydana geldiği için sosis anlamına gelen Latince Botulus olarak adlandırılmış ve bu toksini üreten anaerob bakteride daha sonra Clostridium botulinum adını almıştır. • İlk kez 1946 yılında botulinum toksin tip A isole edilerek üretilmistir. 1960’lı ve 1970’li yıllarda strabismus tedavisi icin hayvan deneylerinde kullanılan botulinum toksini ilk kez 1980 yılında tedavi amaçlı olarak kullanılmıştır. • Blefarospasm amaçlı botulinum toksin kullanılan hastalarda göz kapağı cevresinde kaz ayağı olarak da bilinen kırışıklıklarda azalmaya neden olduğu gozlemi bu konudaki araştırmalara ışık tutmuştur

3. Günümüzde BTX-A’nın yüzdeki hiperfonksiyonel cizgilerin tedavisinde kullanımı oldukca yaygındır. Glabellar kas çatma çizgisi tedavisinde kullanılmasından sonra, BTX-A, yüz estetiğiyle ilgili cok sayıda prosedürde başarıyla kullanılmıştır.

4. Botox’un kullanıldığı alanlar: • Yatay alın cizgileri, • Göz kenarındaki gülümseme çizgileri • Tavşan cizgileri • Perioral alan, • Çukur çene, • Platisma bantları • Nazolabiyal katlanmalara yonelik uygulamalar, • Kas elevasyonu ve sekillendirilmesi • Yüzün diğer ifade kaslarından kaynaklanan cizgiler • ...olarak sayılabilir

5. Neden Botox-A? BTX-A seçilmesinin nedeni; botulinum toksin tip A’nın bu formulasyonunun en çok kullanılan ve literaturde en sık tanımlanan formülasyon olmasıdır.

6. Gram pozitif bir anaerob bakteri olan Clostridium botulinum insanoğlunun bildiği en kuvvetli neurotoksini üretmektedir. Değisik Clostridium botulinum susları tarafından uretilen 7 değisik antijenik ozelliğe sahip botulinum toksini (A, B, C, D, E, F ve G) tanımlanmıştır

7. BotulinumToksini • 7 değişik botulinum toksini (A,B,C,D,E,F,G) • Tip A ve Tip B klinik kullanımda • En potent Tip A, sonra B ve F • Tip E ve F kısa etkili • C ve D insanda etkili değil • Tip A 900 kDa • Tip B 700 kDa

8. Turkiyede Botox ve Dysport kullanılabilen tipleri teskil etmektedir. Botox ve Dysport dilue edilerek kullanılırlar; Myobloc veya Amerikada ki satıs adı ile Neurobloc dilusyona gerek duymayan kullanıma hazır formu ile bulunmaktadır.

9. Etki Mekanizmasi Botulinum toksini, nöromüsküler kavşakta periferik kolinerjik sinir uçlarında asetil kolinin salınımını engelleyerek etki gösterir. Bağlanma İçine alma Reinnervasyon Blokaj

10. Uygulama için gerekli malzemeler • Botulinum toksin tip A flakonu • Dilusyon için %0.9 serum fizyolojik • Alkol içermeyen cilt temizleyicileri • Pamuk, steril gazlı bez • Topikal anestezi için topikalanestezik (EMLA) krem? • Buz, buz aküsü • 30-33 G tercihen 0.5 ya da 1 ml. insülin enjektörü ve yeterli sayıda yedek enjektör ucu • İşaret kalemi (mavi ya da siyah renkli) • El aynası • Acil müdahale kiti!

11. Uygulama Öncesi • Uygulama, olası yan etkiler, etkinlik için bilgilendirme • Yazılı bilgilendirilmiş onam formu • Uygulama öncesi ve sonrası fotoğraf

12. Dilüsyon • Dilusyon miktarına uygulamanın yapılacağı bölgeye ve ne derisiklikte toksin kullanılması planlandığına gore karar verilir. • Dilusyon amaclı koruyucu icermeyen serum fizyolojik kullanılmalıdır. • Steril distile su ile yapılan dilusyonlarda enjeksiyon esnasında hissedilen ağrı miktarı belirgin olarak fazla olduğu icin bundan kacınılmalıdır. • Dilusyon esnasında serum fizyolojik flakona yavas yavas enjekte edilmeli ve toksinin denaturasyonuna neden olabilecek kopuklenme veya kabarcıklasmaya museade edilmemelidir. • ...devam:

13. Dilüsyon • ...devam: • Bu amacla flakonun kapağı acılarak negatif basınc etkisi ortadan kaldırılarak dilusyon isleminin yapılması tercih edilmelidir. • Botulinum toksini hazırlanana kadar dondurularak saklanmalı ancak dilusyon islemi gerceklestirildikten sonra tekrar dondurulmamalıdır. Dilue edilen toksin kullanılana kadar +4 derecede saklanabilir. • Dilue edilmis toksinin en kısa surede (ilk 4 satte) kullanılması idali teskil eder. • Her nekadarliteraturde dilue edilen Botox’un 1 ay boyunca buzdolabında saklanmak kosuluyla etkisinde belirgin azalma olmadan kullanılabileceğine dair bilgiler mevcutsada 20 son yıllarda yapılan ultrastrukturel calısmalar bekletilmis toksinin etkinliğinin azaldığını ortaya koymaktadır.

14. Dilüsyon • Enjekte edilecek solusyonun konsantrasyonuna göre uygun dilusyon hacmi seçilmelidir; • Küçük hacimlerle verilen yüksek dozların toksini ve etkisini daha sınırlı tuttuğu bildirilmiştir. • Aksine, yüksek hacimde düşük dozlar biyolojik etkinin daha yaygın olmasını sağlar. Bu nedenle, istenen etki için tip A’nın dozu ve dilusyonu ayarlanmalıdır. • Düşük hacim uygulanmasıyla hedef bölgeye optimum düzeyde ulaşılır ve istenmeyen bölgelere toksin yayılımı önlenir.

15. Uygulama • Hasta, doğal gün ışığı yada beyaz ışık ortamında, oturur vaziyette, yüzü direk hekime bakacak ve başı hafifçe aşağıya doğru rahat bir şekilde oturtulur. • Cilt temizlenir. • EMLA krem sürülerek 30-40 dakika bekletilebilir. • (BoNTA öncesi lokal anestezik krem kullanmak enjeksiyona bağlı ağrıyı azaltmadığı gibi tersine toksinin beklenen etkisini de azaltabilir.) • Lokal anestezik kremler yerine bölgenin soğutulması ve buz tatbiki tercih edilir.

16. Uygulama • Gevşek ve gergin halde kasların durumu değerlendirilir, kaslar palpe edilir. Hastaya kasları hareket ettirilerek kırışıklıkların ve çizgilerin durumu ortaya konur. • Enjeksiyon alanları, sayısı, enjekte edilecek doz belirlenir. • Uygulama yapılacak bölge belirlenir ve işaretlenir (izafi olarak ya da işaret kalemi ile) • Uygun enjeksiyon tekniği ile uygun dozda ve ünitede enjeksiyon yapılır.

17. Uygulama • Etkiyi artırmak için 2-3 saat boyunca hastaya kaslarını bolca kullanması önerilir. • (kaş çatma, alnı kaldırma, gülme gibi) • Enjeksiyon noktalarında meydana gelebilecek ekimozların kapatıcı makyajlar ile kamufle edilebileceği hastaya söylenebilir.

18. Uygulama • Dilüe edilmeden 2-8 C de 24 ay • Dilüe edildikten sonra 2-8 C de 2 gün saklanır. • +4 Cde 6 haftaya kadar saklanabilir.

19. Uygulama • İşlemden 2-3 gün sonra kas zayıflığı • 1-2 haftada kırışıklıklarda düzelme • Etkisi 3-6 ay • Tekrarlayan enjeksiyonlarla bu süre uzar • Gerektiğinde 4-6 hafta sonra 2. uygulama ya da rotüş (touch-up)

20. Uygulama • İşlem sırasında ağrı, eritem, ödem, ekimoz, hematom olabileceği hastaya söylenmelidir. • 2 saat boyunca enjeksiyon bölgesini korumalı, makyaj, krem v.s. kullanmamalı • 10-14 gün sonra kontrol

21. Kontrendikasyonlar • Hamilelik • Emzirme • İlaç kullanımı (aminoglikozidler, penisilamin, kinin, kalsiyum kanal blokerleri, Mg, siklosporin) • Allerjiye yatkınlık • Nöromuskuler hastalıklar (ALS, MG, Eaton-Lambert Send.) • Psikolojik açıdan stabil olmayan, aşırı beklentili hastalar (Dismorfik bozukluk , Borderline, OKB, Narsizm) • Uygulama bölgesinde enfeksiyon, ekzema gibi hastalıklar • İnflamatuvar deri hastalığı • Kanama bozukluğu • Yakın zamanda (1-2 ay içinde) BoNTA uygulanmış olması durumlarında uygulama yapılmamalıdır.

22. Klasik Teknikler • Periorbital bölge kırışıklıkları (Kaz ayakları) • Glabellar bölge • Yatay-dikey alın çizgileri

23. İleri Teknikler • Suborbital bölge • Tavşan çizgileri • Nazal kırışıklıklar • Burun dikleştirme • Nazolabial kıvrımlar • Yanak çizgileri • Gummy smile • Üst ve alt dudak çizgileri • Marionetteçizgileri • Kırışıkçene • Platizma bantları • Gerdançizgileri • Yüz liftingi • Mikroinjeksiyon tekniği (Mezobotoks)

24. BoNTA uygulamasında başarıya ulaşmak için • tedavi edilecek alandaki kas yapısını • kasların görevlerini • yerleşim yerlerini ve komşuluklarını iyi bilmek • iyi bir anatomi bilgisine sahip olmak gerekir.

26. A: M. Frontalis: Kaşı yukarı kaldırır. • B: M. Orbicularis oculi: Gözü kapatmaya yarar. (palpebral, orbital, lacrimalis) • C: M. Corrugator supercilii: Kaşları aşağı içe çekerek çatık kaşı ortaya çıkarır. • D: M. Procerus: Kaşların iç kısımlarını aşağı çeker. • M. Depressör supercilii: Kaşların iç kısmını aşağıya çeker.

27. Yüz Kaslarının Hareketleri Hareket Kas İfade çizgileri Frontalis Kaş kaldırıcı Yatay alın çizgileri Kaşları mediale çeker Kaş çizgileri Korrügatörler Kaş indiriciler Proserus Depressor supersilli Kaş çizgileri & Yatay burun çizgileri Orbikülaris okuli Göz kenarı kırışıklıkları Kaş indiriciler – özellikle laterale

28. Kozmetik Uygulamalar • Glabellar Kaş Çizgileri • Göz Kenarı Kırışıklıkları • Alın Çizgileri

29. Glabellar Kaş Çizgileri

30. Glabellar Kaş Çizgileri için Hedef Kaslar Kasların kombine etkisi • Corrugator (vertikal çizgiler) • Procerus (horizontal çizgiler) • Depressor supercilii (kaş mediali) Antagonist: M. frontalis

31. Korrugator ve orbicularis kasları kaşları mediyale; procerus ve depresor supercilii aşağıya çeken kaslardır. Hepsi kaş çatmayla ilgili kas grubunu oluşturur. Kişiler arasında kasların yerleşimi, boyutu ve kullanımı arasında farklar vardır. Bu nedenle, en iyi sonuçlar tedavi alanlarının kişiye özel olarak belirlenmesi ve dozların her hastanın ihtiyacına göre seçilmesidir. Kaş çatma kasları, sadece yüz ifadesinin kontrolünde kullanıldığından bu kasların zayıflaması ya da tamamen paralizisi sağlanmalıdır.

32. GlabellarKaş Çizgileri Normal Doz = 4-5 ünite/bölge

33. GlabellarKaş Çizgileri • Her noktaya 4-5 Ü Toplam 20-25Ü • Procerus (4 Ü) • 2 sağ, 2 sol Corrugatorler (16 Ü)

34. Onerilen, 5-7 enjeksiyon noktasına 20-50 U dozun dağıtılmasıdır. Toplam doz, enjeksiyon noktası sayısına bölünür, ancak her zaman eşit olmayabilir. Bayanlarda ve kavisli kaşlarda her alana 3-4 U/alan yeterlidir. Kas kitlesi fazla olan bayanlarda ve erkeklerde bu miktar 5-7 U/alandır. Bayanlarda 5 bolge yeterli iken (noktalı alanlar) erkeklerde 7 bölgeye yapılır

35. GlabellarKaş Çizgileri Önce Sonra

36. Komplikasyonlar • Morarma • Şişme • Göz kapağı pitozu • Kaş pitozu • Kaşın konum değiştirmesi • Baş ağrısı • Diplopi

37. Komplikasyonlar Glabellar kaş çatma çizgilerinde en istenmeyen yan etki blefaropitozdur. Bu durum, enjekte edilen toksinin üst göz kapağı levator kasına yayılımı ile ortaya çıkar. Kozmetik etkiden 1- 2 hafta sonra ortaya cıkar ve genellikle 2-4 hafta surer. Pitozu onlemek icin; enjekte edilen hacim iyi hesaplanmalı ve minimum tutulmalı, enjeksiyon kas merkezinden en az 1cm yukarıda olmalı, enjeksiyondan sonraki saatlerde enjeksiyon alanlarına masaj yapılmamalı ve hasta islemden sonra 2-3 saat dik durmalıdır. Goz kapağı pitozunda aproklonidin icerikli damlalar gunde 3-4 kez uygulanarak pitozun derecesi azaltılmalıdır

38. Yatay Alın Çizgileri

39. Anatomik Yapı: Yatay alın çizgileri, frontal kasın kontraksiyonu sonucu ortaya çıkar. Bu kas geniş, vertikal bir kastır ve üstte galea aponeurotikadan başlar. Altta procerus, orbicularis oculi, korrugator supercilii, depresor supercilii lifleri arasına karışarak kaş cildine yapışır. Bu alanın tedavisindeki dikkat edilecek nokta, istenmeyen alın çizgilerini azaltırken kaş düşüklüğü ve tamamen ifadesiz bir yüz oluşturmamaktadır. Amaç tamamen kas hareketlerini yok etmeden alın çizgilerini yumuşatmaktır. Hastalara, önceden belirli bir derecede kaş düşüklüğü varsa işlemin zor olduğu açıklanmalıdır.

40. Frontalis kası Anatomi • Oksipitofrontalis • Kaşları kaldırır, kafa derisini arkaya doğru çeker

41. Yatay Alın Çizgileri 5 noktaya 2.5 ünite

42. Yatay Alın Çizgileri Opsiyonel enjeksiyon bölgeleri

43. Yatay Alın Çizgileri Erkeklerde ek doz gerektiren noktalar

44. Yatay Alın Çizgileri • Yaklaşım koruyucu olmalı 4-10 adet bölünmüş dozda 14-20 Ü • Lateralden Midpupillere gelirken, supra-orbital kenarın 1 parmak yukarısında kalın!!! Renkli bölgeye enjekte etmeyerek pitozdan kaçının!!!

45. Yatay Alın Çizgileri Önce Sonra

46. Komplikasyonlar Kas pitozu, enjeksiyon sırasında ağrı ve ekimozdur. Orta veya ileri yasta sık gorulen kasta pitoz ile birlikte kompansatuvar alın kasılması olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Bu hastalarda lateral olarak uzağa enjeksiyon kas pitozunu önleyebilir. Frontal kasın lateral liflerine uygunsuz enjeksiyon sonrası asimetrik kalkık kas oluşabilir. Bu durumda frontal kasın kas ustundeki kısmına 1-2 unite ek doz vererek kasın tekrar normal pozisyonuna inmesi sağlanabilir. Enjeksiyonlar ortada yoğunlasırsa, kasların lateralleri yukarı kalkarak “sorgulayıcı” kas gorunumu gelisir.

47. Göz Kenarı Kırışıklıkları (Kaz Ayağı)

48. Göz Kenarı Kırışıklıkları için Hedef Kaslar Orbikülaris okuli • M. OrbikülarisokuliSinerjist Antagonist KorrugatorsüpersiliLevatorpalpebra • ProserusFrontalis

49. Anatomi Kazayağı cizgileri, orbitayı bir halka gibi saran orbikularis okuli kasının kontraksiyonu ile olusur. Ağız kosesi elevatorlerinden risorius ve zigomatik kasın hareketi de bu bolgede kırısıklıkların ortaya cıkmasına katkıda bulunur

50. Göz Kenarı Kırışıklıkları • Orbital çerçevenin 1 cm dışına enjekte edin • Difüzyon etkisinden ötürü enjeksiyon noktalarıbirbirinden 1 cm uzaklıkta olmalı • Her enjeksiyon bölgesine 2.5-5 Ü • Mid pupiller hat lateraliuygun x x GEREKLİ x OPSİYONEL- HASTADA ÇİZGİ VARSA