OLGU SUNUMU

1. OLGU SUNUMU GATA HAYDARPAŞA HASTANESİ Sunan: Dr. Gökhan AYGÜN İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi Klinik Mikrobiyoloji AD.

2. 20 yaşında erkek hasta, • 21 Mayıs 2004 tarihinde askere alınmış. • Memleketi Hatay, sivil hayatında çiftçilik yapıyor, • 05.07.2004 tarihinde 5 gündür süren 39o C yi bulan ateş ve ishal şikayetleri ile bölge sağlık kuruluşuna başvurmuş. • Anılan sağlık kuruluşundaki dışkı mikroskopisi normal bulunmuş ve akut gastroenterite yönelik nonspesifik destek tedavisi düzenlenmiş • Bulguların devamında Askeri hastanede üre, kreatinin artışı belirlenmesi üzerine GATA Haydarpaşa’ya başvuruyor

3. İshal, Bulantı-kusma, Halsizlik, Yaygın kas ağrıları, Gözlerde kızarıklık, El, ayak ve alt dudakta kanamalar, Göz aklarında sararma İdrar miktarında azalma 08.07.2004 tarihinde acil servise geliş şikayetleri;

4. Özgeçmişinde müracaatından 15 gün önce izin kullanım öyküsü mevcut • Çiftçi • Alkol, ilaç kullanma, cinsel temas öyküsü yok • Soygeçmişinde özellik yok.

5. Yüksek Ateş Halsizlik Bulantı İshal Yaygın Myalji İkterik Konjunktiva Dil kuru Her iki el ve ayakta hemorajik veziküler lezyonlar. Peteşiyal döküntüler. Diş eti ve alt dudakta sızıntı tarzında hemorajiler Ayak tabanlarında çatlaklar Gözlerde Hiperemi Semptom ve Bulgular

6. Semptom ve Bulgular • Fizik muayene: • Genel durum orta, • Şuur açık, kooperasyon-oryantasyon tam, • AKB: 100\60 mmHg, • Ateş: 36,5 C, • Her iki hemitoraks solunuma eşit katılıyor, • Ral-ronküs yok. • Periferik nabazanlar palpabl, ritmik. • S1,S2 tabii. Patolojik üfürüm-ek ses yok. • Batın serbest, rebound-defans- organomegali yok. • Artrit yok, kas hareketleri ağrılı. • Ense sertliği yok, Kerning-Brudzinski negatif.

7. Laboratuar Bulguları Tam Kan (09.07.2004) WBC: 7800/mm3 HB:12 g/dl(13,5-18 g/dl) HCT:% 33.7 (% 42-52) RBC: 4.26 milyon/mm3(4,7-6,0 milyon/mm3) PLT:111.000 /mm3 (150 000- 450 000 /mm3)

8. 09.07.2004 • ALB: 3,1 g/dl • T.PRO: 6,7 g/dl • Na: 131,5 mmol/L • K: 3,15 mmol/L • Sedimentasyon: 9 mm/h • AKŞ: 122 mg/dl • Üre: 168 mg/dl • Cr: 2,58 mg/dl • AST: 506 U/L • ALT: 240 U/L • T.BİL.: 2,3 mg/dl • D.Bil.: 0,22 mg/dl

9. Ön tanı? • İstemleriniz?

10. Ön tanılarımız: Akut gastroentrit Bakteriyemi Henoch Schönlein purpurası İTP Crush/Rabdomyoliz sendromu Leptospirozis (Weil hastalığı) Viral infeksiyon Salmonelloz Viral hepatitler AİDS Riketsiyoz

11. İleri inceleme • Hemokültür, Dışkı kültürü (-) • HBsAg, AntiHBcIgM, antiHCV, Anti HIV (-) • AC grafisi (N) • EKO (normal) • Göz dibi (özellik yok) • G.Widal, Rose-Bengal (-) • CPK: 17779 U/L • LDH: 3606 U/L

12. C4: 0,203 g/l (0,1-0,4) • C3: 0,626 g/l (0,9-1,8) • RF: <20 IU/ml • CRP: 118 mg/l • ASO: 40,2 IU/ml • CMV IgM: Negatif • CMV IgG: Pozitif • Tokso IgM:Pozitif(Cutoff’a yakın) • Tokso IgG: Pozitif • EBV IgM: Pozitif (Cutoff’a yakın) • EBV IgG: Pozitif

13. Leptospiroz? Leptospira • Karanlık alan (kan, idrar) • Aglütinasyon (MAT) • Kültür

14. Hasta mevcut klinik ve laboratuvar değerlendirmeler sonucunda dehidratasyon ve belirgin rabdomyoliz bulgularının eşlik ettiği akut böbrek yetmezliği düşünülerek yoğun bakım koşullarında takibe alındı. Destek tedavisi (rehidrasyon) Penisilin-G 1.5 milyon Ü (6 saatte bir)

15. Karanlık saha incelemesinde spiroketlerin görülmesi ve makrotüp aglütinasyon testinin pozitif olması (Leptospira autumnalis ve Leptospira hebdomidis’ e karşı antikor varlığı gösterildi) ile leptospiroztanısı kondu Dr Erdal Polat Arşivi CTF Mikrobiyoloji Kültürde leptospira

16. Hastanın yatışının 2. gününde (10.07.2004) hızlı hematokrit düşüşü ile birlikte hipotansiyonun gözlendiği hemodinamik instabilite gelişti. Retikülosit artışı, indirekt bilüribinde yükselme ve periferik yaymada parçalanmış eritrositlerin eşlik ettiği hemoliz bulguları saptandı. Direkt Coombs testi kuvvetli pozitifti.

17. Tam Kan (12.07.2004) WBC: 9000/mm3 HB:7,4 g/dl HCT:% 20,6 RBC:2,55 milyon/mm3 MCV: 80,7 fl MCH:29,1 pg MCHC: 36 g/dl PLT: 307.000/ mm3

18. 12.07.2004 • AKŞ: 127 mg/dl • Üre: 65 mg/dl • Kr: 1,01 mg/dl • AST: 419 U/L • ALT:263 U/L • T.BİL.:10,7 mg/dl • D.BİL: 2,17 mg/dl • ALB:2,9 g/dl • T.PRO: 6,3 g/dl • CPK: 5864 U/L • LDH: 3255 U/L • PTZ: 13,1 sn • APTT: 23,3 sn • Haptoglobin : 5,83 mg/dl

19. Leptospiroz ? + Hem.anemi • Hemolitik anemi ? • Nedeni • Takibi?

20. Hipersplenizm İmmun hemolitik anemiler Alloimmun Transfüzyon reaksiyonları Yeni doğanın hemolitik hast. Kazanılmış hemolitik anemi nedenleri • Otoimmun • Sıcak antikor tipi • Soğuk antikor tipi • Karışık • İlaca bağlı • Penisilin tipi • Masum gözlemci tipi • Alfa-metildopa tipi

21. Hastada antibiyotiğin tetiklediği (?) • Hastalığa eşlik eden (?) immün hemolitik anemi gelişmesi üzerineSefotaksim 2x1 IV tedavisine geçildi. • Hastada steroid tedavisine (1mg/kg prednizolon) başlanıldı

22. Toplam 5 ünite eritrosit süspansiyonu ve 3 günlük steroid tedavisine rağmen hemolizin kontrol altına alınamaması nedeni ile hastaya yüksek doz (1 gr/kg/gün, 2 gün) intravenöz immunglobulin uygulandı. Tedavinin 2. günü hemoliz kontrol altına alındı ve ilerleyen günlerde kan transfüzyonuna gerek duyulmadı.

23. Tablo-1: Tedavi öncesi ve sonrası bazı laboratuvar bulguları Testler tedavi öncesi / 3.gün / tedavi sonrası(15. gün) Lökosit (/ mm3) 7,8 7,6 13,5 Hb (gr/dl) 11,1 8,3 11,2 Hct (%) 33,7 23,3 33,2 Trombosit (/mm3)111 135 338 Sedim(mm/saat) 45 54 15 Üre (mg/dl) 185 71 47 Kreatinin (mg/dl) 3,3 1,1 0,7 Na (mmol/L) 128 136 139 K (mmol/L) 4,2 4,6 3,5 AST (u/L) 618 439 44 ALT (u/L) 278 208 103 D.Bil. (mg/dl) 0,1 0,3 0,2 T.Bil. (mg/dl) 2,5 3,6 0,9 CPK (u/L) 19855 10056 214 LDH (u/L) 3613 4657 510 Hematüri +3 +3 yok Proteinüri +1 +1 yok

24. Genel durumunun düzelmesi ve klinik bulgularının gerilemesi üzerine hasta 03.09.2004 tarihinde bir ay hava değişimi ile taburcu edildi…

25. Leptospira • Virulans ? (dış membran lipoproteinleri, hemolizinler,...) • Sistemik yayılım • Vaskülit (pulmoner kanama, böbrek tutulumu • İmmunkompleksler (üveit)

26. Leptospira /epidemiyoloji • Zoonoz • Yaz sonu-sonbahar sık • Hayvanlar kronik renal taşıyıcı (idrar) • Direkt temas ....Hayvancılık sektörü • İndirekt temas .. SU ve toprak • Doğa sporları ! • Diğer ????

27. canicola hardjo Pomona cattle, skunks, opossums icterohemorrhagica Leptospiroz: Bulaşma İdrar Sular Dokular Leptospira ile kontamine

28. Leptospiroz önemli sorun! • Türkiye *** TANI kriteri ? *** Serolojik kapsam ? İstanbul olguları (+) Samsun ( pirinç ekimi) Adana (çiftçilik) ......

29. Klinik bulgular • İnkübasyon: 10 gün (5-14 gün) • Akut faz (septisemi) Sistemik bulgular (ateş, lökositoz, ağrılar,konjunktival ödem..) • İmmun faz (Ig M +) sarılık, böbrek yetmezliği, pulmoner bulgular, aseptik menenjit,...

30. Leptospiroz klinik bulgu

31. Octa Med Okayama. 1997 Dec;51(6):339-42. Leptospirosis: twelve Turkish patients with the Weil syndrome.Saltoglu N, Aksu HZ, Tasova Y, Arslan A, Canataroglu A, Dundar IH, Koksal F.Department of Clinical Bacteriology and Infectious Diseases, Faculty of Medicine, Cukurova University, Adana, Turkey. • Twelve cases of leptospirosis followed by the Infectious Diseases Clinic of the Cukurova University Medical School, Adana, Turkey, between January 1994 and November 1995 are reported. Included are their clinical manifestation, laboratory findings and serotype. Nine men and three women with an average age of 40.4 years were studied. Symptoms, clinical manifestations, laboratory findings and treatment of the disease are evaluated. All of the patients had fever and chills and the following symptoms: nausea and vomiting (91.6%), lower back pain and myalgia (58.3%), headache (50%), epistaxis (16.6%) and confusion (25%). The predominant clinical findings were jaundice (91.6%), hepatomegaly (41.6%), dyspnea (25%), conjunctival suffusion (33%), and nuchal rigidity (33%). Diagnosis was based on dark-field examination of the blood, cerebrospinal fluid and urine specimens. Also, microscopic agglutination tests (MAT) were carried out for serodiagnosis. MAT showed L. interrogans serovar icterohaemorrhagiae in 11 cases and L. interrogans serovar grippomosocova in one case. There was cross reaction with L. biflexa patoc in all cases. Agglutinations were tested in the same specimens twice and confirmed in the Microbiology Laboratory of the Etlik Veterinary Research Institute in Ankara. All cases were treated with penicillin and doxycycline. In the end; 83.3% of the patients were cured and 16.6% died due to hepatorenal failure.

32. Klinik bulgular • Ateş • Atipik pnömoni • Üveit • Aseptik menenjit ...... • Weil hastalığı (%10)

33. Weil hastalığı • Akut hepatit kliniği * Ateş ** Hepatorenal sendrom *** AST > ALT *** Kas tutulumu (ağrılar, CPK yüksekliği) *** Epidemiyolojik bulgu ?

34. Weil hastalığı

35. Leptospiroz/tanı • Karanlık alan (kan,idrar) (%40.2 duyarlı, %61.5 spesifik) • İmmunoperoksidaz, immunofloresan boya • ELISA antijen (idrar) • PCR (erken tanı)

36. Leptospiroz/tanı • Kültür: 30 C , haftalar boyu inkübasyon EMJH besiyeri/PLM-5 besiyeri Korthof besiyeri Fletcher besiyeri

37. Leptospiroz/tanı • Serolojik tanı: MİKROAGLÜTİNASYON test (MAT) (yorumu zor ? Standart?) ? ELİSA ? Ig M aglütinasyon testi Floresans antikor testleri

38. Tedavi • Penisilin G (Jarich Herxheimer reaksiyonu) • Ampisilin • Seftriakson • Doksisiklin (+ profilaksi) • Aşı (gelecekte) • Zoonotik önlemler

39. Teşekkür ederim! Scanning electron micrograph of Leptospira interrogans strain RGA. Two spirochetes bound to a 0.2 µm filter. Strain RGAwas isolated in 1915 by Uhlenhuth and Fromme from the blood of a soldier in Belgium. CDC/NCID/Rob Weyant rsw2@cdc.gov