Tam Gün Yasa Tasarısının Tıp Eğitimi üzerine olası etkileri

1. Tam Gün Yasa Tasarısının Tıp Eğitimi üzerine olası etkileri Prof.Dr.Şükrü Hatun Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekan Yardımcısı VI. Ulusal Tıp Eğitimi Kongresi Aydın

2. Tıp eğitimi akademik krizle yüz yüze.. Bütün sorun, bu krize ve bu krizi yaratanlara nasıl cevap verileceği noktasında düğümleniyor

3. Krizin temel özellikleri • Sağlık hizmetlerinde serbest piyasa egemenliği-”Sağlıkta dönüşüm programı” • Tıp fakültelerini küçümseyen, dışlayan Hükümet/Sağlık Bakanlığı tutumları • Bütün bunlara politik/akademik cevap verme duyarlılığını, niteliğini yitirmiş gibi görünen akademik ortam • Tam gün sonrası dönem yeni muhalefet imkanları yaratabilir Eylül1992

4. Temel konular • Tıp eğitimi ve tam gün çalışma ihtiyacı • Tam Gün Yasa Tasarısının temel özellikleri • Performansa dayalı ücretlendirme ve tıp eğitimi • Öneriler

5. Tıp Fakülteleri.. • Varlık nedenleri tıp eğitimidir. • Öğrenciler tıp fakültelerinin kalbidir • Flexner Raporu 1910: Tam gün çalışma zorunlu • Bu öneri o yıllardan itibaren Dünya’daki pek çok tıp fakültesinde yaygın olarak kabul görmüş.. • Ülkemizde de uzunca bir dönem bir tıp fakültesi için öğretim üyelerinin tam gün çalışması o fakülte için “ prestij” göstergesi olarak kabul edilmiştir (Hacettepe Tıp Fakültesi)

6. Eğitim ve tam gün • İkili çalışma düzeninde öğretim üyeleri zamanlarının büyük kısmını özel çalışma alanına aktarır • Uluslararası uzmanlık eğitimi kriterlerinde, bir eğiticinin haftada en az 20 saatini tıpta uzmanlık eğitimi için ayırması gerekmektedir • Yani günde 8 saat’lik çalışma süresinin en az yarısının bu eğitime ayrılması gereğinden söz edilmektedir. • Mezuniyet öncesi eğitim de göz önüne alındığında eğitim programlarının başarısı ancak tam gün çalışma ilkesi ile gerçekleştirilebilir. Bowen JL et al. American Journal of Medicine 1999;106:493-498. Klessig JM et al. Academic Medicine 2000; 75:71-73. Kahn MJ, Blonde L. American Journal of Medicine 1999; 106:601-604.

7. Tam Gün Çalışmanın amacı ? • Tam gün çalışmanın özü, öğretim üyelerinin başkaca (para vs) bir şey düşünmeksizin bütün varlıklarını eğitim, araştırma ve hizmeteadamalarıdır • Tam gün çalışma niteliksel bir tutumdur.Bir değerler bütünüdür. Hizmet ve/veya üretimin artması için yapılan bir düzenleme değildir • Bu nedenle de Tam Gün çalışma tıp fakültelerinin akademik/eğitim/çok yönlü işlevleri için bir gerekliliktir • Başarılı olması bu felsefe ile uyumuna yani adanmayı mümkün kılacak kapsamda özlük hakları iyileştirmesine bağlı • İş güvencesi, • emekliliğe yansıyan yeterli gelir

8. Hekim/öğretim üyesi:Talihli bir adam olabilmek • Sashall’ın iyi bir doktor sayılmasının sebebi, hastanın aklındaki somut ama tam formüle edilmemiş kardeşlik duygusunu karşılayan bir tutum içinde olmasıdır • Doktor onları tanır.Onu başarılı kılan hastalarını tanımaya çalışan bir adamın bitmek tükenmez iradesidir.

9. Tam Gün Yasa Tasarısı • Üniversite hastaneleri de “ Sağlıkta Dönüşüm” programı kapsamına alınmakta ve bu hastanelerin yapısı değiştirilmek istenmektedir: “sağlık işletmesi”? • Öğretim üyelerinin tam gün çalışması zorunlu hale getirilmektedir • Başta öğretim üyeleri olmak üzere hastane çalışanlarının maaş dışındaki gelirleri kamuoyunda “performans” olarak bilinen yönteme bağlanmaktadır. • Maaş dışındaki gelirler emekliliğe yansıtılmamaktadır • Mevcut tasarı üniversite hastaneleri için YÖK tarafından ayrı bir “performans” yönetmeliği çıkarılmasını öngörmektedir

10. Bu yaklaşım ikili çalışma sisteminin sorunlarını ortadan kaldırır mı? Tam Günün özü olan “adanmayı” sağlar mı? Yoksa bu sorular romantik ve gereksiz mi ? TOPLAM EK = % 1200 MEVCUT DURUM Hizmet ölçme sistemiyle bağlantılı TOPLAM EK = % 1200 TAM GÜN SONRASI Yönetmelikle belirlenecek Hizmete bağlı ölçme En önemli nokta: Şu anda herkesin aldığın sabit döner sermaye kalkıyor. Dolayısıyla maaş dışındaki her türkü ek ödeme puana bağlı… İkinci önemli nokta : teorik olarak sabit maaşın 4 katı kadar ek ödeme almak (Toplam gelirin % 80’i) mümkün hale getiriliyor Toplam teorik gelir:15.000TL?

11. Sağlık Bakanlığı Hastanelerinde Performans sisteminin felsefesi • Sağlık hizmeti arzını arttırmakiçin performansa dayalı ödeme yöntemi geliştirilmiştir • Performansa göre ödeme bir ölçme sistemidir. Sistemin temeli hekimlerin yapmış oldukları tüm işlemleri kayıt altına alarak ölçmeye dayanmaktadır • Bu şekilde hazırlanan, yaklaşık 5 bin tıbbi işlemden oluşan performans puanlama listesi, doğru bir performans değerlendirmesini sağlamaya yönelik belirlenmiştir • Eğitim kadrosunda yer alan eğitici hekimlerin performans maaşlarının yüzde 60’ı bilimsel çalışma ve asistan eğitimi sonucu oluşurken, yüzde 30’u yaptıkları muayene, ameliyat ve diğer girişimsel tıbbi işlemlerden oluşmaktadır. • İnceleme heyetleri kötüye kullanımı denetlemektedir Dr.Mehmet Demir, Sağlık Bakanlığı Danışmanı Medimagazin 3.11.2009,

12. Tıp Fakültelerinde.. • Eğitim, araştırma ve hizmet arasında • Bütünlük • Entegrasyon • İşbirliği • Etkileşim • Eğitim, araştırma ve hizmeti yapan kişiler arasında • Bütünlük • Entegrasyon • İşbirliği • Etkileşim Olmalıdır

13. Performans ? • İşbirliği ,entegrasyon, kamu yararı,sinerji ve nitelik kavramları ile değil • İşletme, rekabet, kişisel çıkar ve nicelik kavramları ile Akrabadır Tam Gün Çalışmanın özüne uygun değil; Adanmayı sağlamaz Tıp fakültelerinin nicelik değil, akademik nitelik sorunu vardır. Performans odaklanma bozukluğuna yol açabilir Tıp Fakültesi hastanelerinin çok yönlü (kompleks) işlevlerine uygun değil (adaletli puanlama yapmanın güçlükleri) Tıp Fakültelerinde ancak adanmayı sağlayacak kadar gelir üstüne % 20 oranında ek gelir için bu yöntem kullanılabilir

14. Dünyada performans sistemi • Değerlendirme (dökümentasyon) ve gösterme (kamuoyuna rapor etme) yararlı yöntemler. • Ancak, performans sisteminin yararı çok minimal • Ödeme sistemini temel olarak performans üzerine kurmamalı • ABD • “Madicare” içinde • Son 3 yıldır yaygınlaştı • İngiltere (deniyor) • GP’ler için • İtalya (kısmi, maaşın %20’si performanstan) • İspanya (deniyor) • Portekiz (deniyor) Epstein AM. N Engl J Med 2007 365:5

16. SB Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde.. • Cerrahi tedavi endikasyonlarında genişleme, işlem sayısında artış, • Ekibin içinde yer almasına rağmen performansla ücretlendirilmeyen sağlık çalışanları varlığı nedeniyle çalışma barışının bozulması • Etik kuralları zorlayan uygulamalarda artış; • Ameliyat tercihlerinde hastanın ihtiyaç ve cerrahın deneyimi yerine ilgili performans puanının öne çıkması • Eğitim ve hizmet arasındaki dengenin hizmet lehine bozulması

17. SB Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde.. • Hizmet ağırlıklı çalışma nedeniyle eğitim ve araştırma hastanelerinin 2. basamak standart devlet hizmet hastaneleri haline dönüşmesi • Kliniklerde ve klinikler arası mortalite toplantısı, seminer, konsey, olgu tartışması gibi eğitim etkinliklerinde azalma • Yapılmayan bilimsel toplantı, ders gibi eğitim faaliyetlerini yapılmış gibi gösterme • Asistan eğitimine yeterince özen gösterilmemesi, zamanı iyi kullanmak adına ameliyat vb. uygulamaların uzmanlar tarafından yapılması • Branşlar arasında ortaya çıkan farkların suni bir önemli önemsiz ayrımına yol açması

18. Raporun sonuç bölümü..

19. Performans sisteminin eğitim üzerine etkileri-Türkiye deneyimi • Eğitim hastanelerinde beceri kazandırma eğitimine ayrılan süre azaldı: % 70.9 • Hasta başı eğitim süresi azaldı : % 66.6 • Asistanların teorik eğitimine ayrılan süre azaldı: % 69.6 • Sürekli tıp eğitimine katılma sıklığı azaldı: %64.4 • Literatür okumaya ayrılan süre azaldı: % 65.8 • Çeşitli kurul ve komisyonlarda görev alma arttı! : % 49.1 TTB Etik Kurul anketi,1469 hekim üzerinde yapılmıştır, Haziran 2009

20. Son ekonomik krizden notlar • Makroekonomik istikrarsızlığın temel nedeni: Kısa vadeli spekülatif sermaye hareketleri –Stiglitz • En tipik örneği “Morgate” krizi.. İnsanlar ve gruplar kendi hallerine bırakıldığında kısa süreli spekülatif davranışlara yöneliyorlar. • Piyasa aktörlerinin aşırı miyopluğu, koyun sürüsü refleksi, her an akıllarını başlarından almaya hazır “para tutkusu”: sadece ekonomiyi değil, insanlığı da büyük felaketlere sürükleyebilirler (Ahmet İnsel) • Sağlıkta serbest piyasanın anlamı: • Hekimlik ve sağlık uygulamaları ile girişimlerin, kararların, tercihlerin para/kar/çıkar amacıyla yapılması • Çok puan (para) toplamak için sağlık tüketiminin arttırılması

21. Uygulanan haliyle performans • Sağlık işletmesi “enstrümanı” • Hizmetin niceliğini niteliğe aldırmadan arttırıyor. Eğitimin aleyhine bir “türbülans” yaratıyor • Ülke sağlık sistemi kısa vadeli parasal amaçlarını her şeyin önünü koyan piyasa aktörlerinin, yöneticilerin, hekimlerin kontrolsüz etkisine giriyor • Sağlık tüketimi artma, harcamalarının sürdürülemez hale gelmesi.. Açgözlülük: “Doyurulamayan açlık” (M Klein) 2005: 13,6 Milyar TL 2006:17.6 Milyar TL 2007: 19.9 Milyar TL 2008: 24 Milyar TL 2009 :28.9 Milyar TL ( % 42’si ilaç gideri)

22. Sağlık hizmeti tıp eğitimi etkileşimi • Sağlık hizmeti hacminin artması (iş yükü) eğitime ayrılan zamanı ama esas “konsantrasyonu” azaltıyor • “Koridorlarda dolaşsan öğrenirsin” • “özensiz dersler”, “hızlı vizitler” , “geçiştirilen eğitim toplantıları • Doyumsuz (sıkıcı) eğitimi ortamı: Bıkkınlığın öğrenmeyi inhibe etmesi (zihinsel haz vs yokluğu) • Sağlık hizmeti üretim ortamı (endüstri ilişkiler, hekim hasta ilişkisinde paranın yeri vs) kurum kültürünü etkiliyor • Esas olarak /yalnızca para ile yönetilmek insanın özüne aykırı.. • Bencilliği ve rekabeti içselleştiren hastane içi ortam

23. Bir anneden mektup.. • Merhaba,Şükrü bey,radikal yazılarınızı okuyan bir hukukçu,anne olarak son üç gündür yaşadığım hastane eziyeti üzerine beni empatiyle dinleyebilecek tek hekim tanıdığım  olduğunuz için yine  size  yazıyorum. ……. Tıp Fakültesi çocuk servisinde çocuğum  3 gün pnömeniden yattı.BU 5. kez geçirilmiş bir atak.Sorun hastalığımız değil.  • Hasta annelerini kendi aralarında  kategorize eden ve her türlü haklı talebi yada soruyu,dinleme zahmetine bile girmemeyi "mesleklerinin yoğunluğunun "bir sonucu  olarak göstermeye çalışan asistanlar...ve   bu asistanlara, rol model olan ve benzer bir tavrı gösterme cüreti veren ,hastanın yüzüne bakıp   "bu mu "diye soran  "visitçi" profesörler..Ne kötü ki çoğunun yüzünden  sevgisizlik ve  mutsuzluk akıyor. • Visit esnasında  gördüğüm tablo ,bir general eşiliğinde kışlayı gezen subaylar arasında  hastalara er gibi davranıldığıydı. • Doktorlar,hastaların yada yakınlarının seslerini bile duymak istemiyor.Birazcık diş gösterdiğinizde kendilerini türkiye koşullarını  mazeret göstererek kurtarmaya  çalışıyor ama özel muayenelerine gelen hastalarla cepleri dolduktan sonra hiç birinin aklına biraz da bu koşulları değiştirmek  gelmiyor.Yada bir başka açıdan bu olumsuz koşullar özel hastalarına güleryüz göstermelerine engel olmuyor

24. Eski günler:Hacettepe Tıp Fakültesi köy stajı.. • Öğrenciler hafta başında üniversitenin servisleriyle bölgelere gitmekte, bir eğitim toplantısının ardından Sağlık Grup Başkanlığı’nın araçlarıyla sağlık ocaklarına ulaştırılmaktaydılar. Öğrenciler hafta içinde sağlık ocağı sorumlu hekimi ile birlikte sağlık ocağı çalışmalarına katılmaktaydı. Hafta ortasında bir gün öğrencilerden sorumlu olan öğretim üyeleri üniversitenin olanaklarıyla sağlık ocağı ziyareti yaparak öğrencilerin eğitimini sürdürmekteydiler. Öğrenciler Cuma günleri Sağlık Grup Başkanlığı’nda düzenlenen eğitim toplantısına katılmakta ve daha sonra üniversite servisi ile Ankara’ya dönmekteydiler. Her ayın son cuma günü Hacettepe Üniversitesi merkez kampüsünde her iki bölgenin tüm çalışanlarına ve öğrencilere yönelik olarak eğitim toplantıları yapılmaktaydı.

25. Bu tür sorunlar bize özgü mü?

26. ABD’de tıp fakültelerinde öğretim üyelerinin durumu • Full-time/Part-time ikilemi burada Turkiye’de anlasildigi gibi degil. Part-time calisma zamaninin ne kadarini universitede gecirdigine bağlı.Hangi yuzde ile calismaya anlasirsan o kadar yuzde calisiyorsun (%50, 60, 75, 90 hepsi mumkun). • Özel muayenehane/hastane tip fakultesi ikilemi yok. Cunku hemen hic bir akademisyenin muayenehanesi yok. Sistem bizdekinin tersine, tip fakultesinde ihtiyac olunca, muayenehane hekimlerinin anlasmali olarak tip fakultesinde calismasi seklinde oluyor. • Ogretim uyesi maaslarinin ne olacagini serbest piyasa belirliyor. Akademik unvanin/derecenin standart bir maasi yok. Yani profesor maasi su kadar, docent maasi bu kadar olacak diye genel bir kural yok.

27. ABD’de bir tıp fakültesi’nde (UNC) öğretim üyelerinin gelirleri • A komponenti ya da baz maas: Akademik dereceye gore belirleniyor. Genellikle senede brut 40-60 bin dolar civarinda. • B komponenti: Bu uzmanlik alanina gore belirleniyor. Bir genel pediatriste ek 50 bin daha verilirken beyin cerrahi ek 300 bin aliyor • C komponenti:Klinik produktiviteye bagli olarak degisiyor. Genellikle maasin icerisinde degil ama bonus olarak veriliyor. Bunun ne kadar olacagini da yillik olarak anabilim dali baskani hastane yonetimi ile danisarak belirliyor. • Araştırma ve idari görevler: FTE (Full-time equivalent) diye bir kavramla hallediyorlar.

28. Finansal baskılar ve Tıp eğitimi- ABD deneyimi • Tıp fakültesi hastaneleri daha çok hasta kabul ediyor ancak daha az ödeme yapılıyor : İş yükü artarken gelir azalıyor ! • Finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirmekte ve eğitime ayrılan zaman gittikçe azalmakta • Araştırma sistemi ciddi değişim içinde • Fakülte öğretim üyelerinin araştırma yapması yerine araştırma merkezlerine ticari şirketlerin kadrolu araştırmacıları yerleşmekte • Fakültelerin araştırmacıları ticari şirketlere transfer olmakta Ludmerer K. 2006“The development of American Medical Education from the turn of the century to the era of managed care

29. Tam Gün Yasa Tasarısı: Tıp eğitimi nasıl etkilenebilir? • Tam gün çalışmayı yalnızca ve özellikle de hizmet temelli “performans” ile ücretlendirmeye dayandırmak, var olan “ikili çalışma” düzenindeki sorunların sürmesine, hatta artmasına neden olacaktır. • Tıp fakültelerindeki öğretim üyelerinin birinci görevinin eğitim, daha sonra araştırma ve son olarak hizmet olduğu unutulmamalıdır. • Bu yasa Sağlık Bakanlığı Hastanelerine benzer şekilde uygulanırsa finansal baskılar öğretim üyelerini daha çok sağlık hizmetine yönlendirecek ve eğitime ayrılan zaman daha da azalacaktır. • Öğretim üyeleri eğitmenlikten ve eğitimden uzaklaşacaklardır

30. İstediğimiz Tam Gün • Özel muayenenin kaldırılması • Kıdemli profesör için yaklaşık 8000 TL emekliliğe yansıyan sabit gelir • Bunun % 20 si kadar eğitim (3), araştırma (2), hizmet (1) şeklinde puanlandırıldığı bir sisteme göre ek ödeme imkanı • Buna benzer ücretlerin doçent, yrd.doçentler için de planlanması • Şu andaki yasa bunları öngörmüyor • Bu aşamadan sonra gerçekçi olmalıyız ve YÖK tarafından hazırlanacak performans yönetmeliğine odaklanmamız gerekiyor

31. Tıp Fakültesi hastanelerinin çok yönlü (kompleks) işlevlerine uygun yönetmelik için dayanak..? • Yapılacak ek ödeme oranları ile bu ödemelerin esas ve usulleri; • Yükseköğretim kurumlarının hizmet sunum şartları ve kriterleri de dikkate alınmak suretiyle • Personelin ünvanı, görevi, çalışma şartları ve süresi • Eğitim-öğretim ve araştırma faaliyetleri ve meslekî uygulamalar ile ilgili performansı • ve özellik arz eden riskli bölümlerde çalışma gibi hizmete katkı unsurları • esas alınarak Maliye Bakanlığının uygun görüşü üzerine Yükseköğretim Kurulu tarafından çıkarılacak yönetmelikle belirlenir Yasa Tasarısı 5 h maddesi

32. Tam Gün Sonrası Ek ödeme sistemi ( Eğitim, araştırma ve hizmet teşvik yönetmeliği):Temel ilkeler • Çalışanı teşvik etmeli • Hizmetin nicelik olarak artması kadar niteliğinin artmasına odaklanmalı • Eğitim/araştırma ve akademik gelişmeyi desteklemeli ( Bu faaliyetlerin gerçekçi bir ölçümünü hedeflemeli) • Kişisel rekabet yerine/yanında işbirliği, anabilim dalı bütünlüğü ve kurumsal aidiyeti güçlendirmeli • Toplam puan içinde kişisel puanların oranı % 25’i geçmemeli • Ek ödeme almak için “fason üretimi” engellemeli • Çünkü • üniversite hastanelerinde eğitim ve hizmet büyük ölçüde bütünlük arzediyor • Toplam cironun en az % 90’ı ortak çalışma ile kazanılıyor

33. Ölçme ve değerlendirme(denetim) • Gerçekleşen faaliyetlere dayalı bir ölçme sistemi (Fason ders/hizmet dinamiklerini engelleyen) • Kişisel bildirime dayalı ama Ana bilimdalı/bilim dalı başkanı onayı gerektiren elektronik onay süreci • Dekanlıkta bir değerlendirme/ölçme birimi • Anabilim dalı başkanı ve dekanlığın yönetim kapasitesini arttıran, çalışanla çalışmayanı ayırt etmesini sağlayan bir sistem • Öğrenci, asistan ve diğer personel geri bildirimleri ile beslenen/desteklenen bir ölçme sistemi

34. Önümüzdeki dönem… • Tıp fakülteleri misyonlarını savunmak için bir adım öne çıkmalı-Tıp Dekanları Konseyi • Üniversitelerde bütün sağlık çalışanları ile birlikte davranmanın imkanları- mesela taşeron sisteminin reddi. • Tam gün sonrası dönemde TTB ile yakın ilişki içinde mücadele edilmesi

35. Teşekkür ederim.