Unge med selvskadende adfærd

1. Unge med selvskadende adfærd klinisk psykolog Bo Møhl Cand.mag. & cand.psych. PC København Pædagogiske Psykologers Forening Oktober 2010

2. Selvskadende adfærd definition • ….en bevidst, socialt uacceptabel adfærd, som medfører fysisk skade og/eller smerte udført uden intention om suicidium, men med det bevidste eller ubevidste formål at opnå intrapsykisk og/eller interpersonel forandring. (baseret på Favazza 1996, Suyemoto & MacDonald 1995, Walsh & Rosen 1988 samt Kahan & Pattison 1983)

3. Forskellige typer selvskade • Cutting • Pille i sår/syre • Slag mod sig selv/kradse • Brænding f. eks. med cigaret, lighter • Selvpåførte tatoveringer/”fængselstatoveringer” • Bide sig selv • Slå sig selv • Sy i sig selv • Skin-picking • Sluge genstande (f. eks. hårnåle, sakse) • Frakturer, ”operationer”, åreladning • Hoveddunken • Trække hår ud (trikotillomani)

4. Indirekte selvskade • Misbrug af alkohol & stoffer • Risikofyldt seksuel aktivitet • Spiseforstyrrelser • Bilkørsel i påvirket tilstand eller på uforsvarlig måde • Tilbøjelighed til at komme i klammeri/slagsmål • Ludomani • Powershopping • ”workaholic”

5. Hvad er cutting? • - cutting er at skære sig selv med en skarp genstande f. ex. barberblad, skalpel, glasskår, en knækket cd, en smadret tallerken eller noget andet, der kan skære gennem huden

6. Hvor skærer man sig, når man er cutter? • Man kan skære sig selv alle steder på kroppen, men det mest almindelige er på venstre underarm, fordi det område er lettest tilgængelig. • Andre steder er på benene, på brystet, i ansigtet og på kønsorganerne

7. Selvskade vs. suicidalforsøg • Selvskade er ikke det samme som suicidalforsøg – måske tværtimod! • ”Local self-destruction is a form of partial suicide to avert total suicide”…” In this sense it represents a victory, even though sometimes a costly one, of the life instinct over the death instinct” (Menninger 1938)

8. Selvskade vs. suicidalforsøg • Forskelle på suicidalforsøg & selvskade er bl.a. • Intention • Dødelighed • Metoder • Prevalens

9. Selvmord hos mennesker, der skader sig selv • 6-13% af selvskadere begår selvmord i løbet af 15-35 år (Stanley et al 2001) • Blandt mennesker, der skader sig selv, har 55-85% haft mindst ét suicidalforsøg (Stanley et al 1992) • De begår typisk selvmord, når de ikke bruger selvskade som affektregulering • Vi ved ikke hvem, der gør det, men….. • Risikofaktorer er andre psykiatriske lidelser og stof-/alkoholmisbrug

10. Prævalens – hvor hyppigt forekommer selvskade? 4% af den amerikanske befolkning har ind imellem selvskadende adfærd Briere & Gil 1998 14% af studerende I USA har ind imellem selvskadende adfærd Ross & Heath 2002 Omkring 35% af studerende i USA har haft mindst et tilfælde af selvskade i løbet af deres liv Gratz 2003 18% af high school elever i Massachusetts USA har skadet sig selv i løbet af 2003 Massachusetts Department of Education 2004

11. Baggrund for selvskadende adfærd • De ”nye” cuttere: Langt de fleste unge, der skærer sig, har haft en helt almindelig opvækst, men stiller store krav til sig selv, føler let skam og utilstrækkelighed (basalt lavt selvværd) • Traditionelle cuttere: En gruppe unge, der skærer sig og har anden selvdestruktiv adfærd, har haft opvækst præget af svære problemer - skilsmisse, vold, tab af forældre, sexuelt misbrug, sygdom - og har ofte også …. - konflikter i forhold til jævnaldrende/sociale problemer - spiseforstyrrelser - misbrug af alkohol, stoffer - impulsforstyrrelser

12. Fell body is real 43% Get rid of anger 71% Stop guilt 38% Distraction from memories 58% Distraction from painful feelings 80% Mark to show pain inside 60% Feel selfcontrol 71% Stop flash-backs 39% Self-punishment 83% Feel alive 38% Feel self-control 71% Feel control over others 16% get attention/ask for help 40% Make body unattractive 37% Manage stress 77% Feel safe 26% Sexual arousal or pleasure 12% Stop hurt by others 45% Ownership of body 26% Facilitate or hinder switching 20% Reduction of tension 75% Get medical attention 9% Feel closer to someone who hurt you 10% Remember prior abuse 17% Feel something 57% Release pent-up feelings 77% Get therapist`s attention 16% N= 93 Briere & Gill 1998 Udløsende årsager til selvskadende adfærd bl.a.

13. Effekt af selvskadende adfærdBriere & Gil (1998) before after Anger at others 56% 2% Anger at self 35% 5% Fear 38% 10% Emptiness 40% 9% Hurt 42% 5% Loneliness 34% 8% Sadness 30% 11% Shame 13% 28%

15. Dynamisk baggrund for selvskade • Grænsemodellen – bekæmpe selvets opløsning ved at bekræfte selvets grænser og opnå kontrol ved den selvskadende adfærd Doctors 1981 • Affekt-reguleringsmodellen – cutting kan ses som en form for handling (ageren) i mangel af evnen til mentalisering. • Fonagy et al 2003 • Miljømodellen – systemisk forståelse af symptomets funktion og dynamik • Bio-social model – diathese - stress

16. Udvikling og vedligeholdelse af følelsesmæssig dysregulation Historisk mønster af invalidering Sårbarhed Hændelse Forhøjet emotionel tænding Udtrykker sig “skævt” Mødes med invalidering (Fruzzetti, 2005)

17. Invaliderende miljø Vedvarender kommunikation, som spejler individets reaktioner, specielt følelsesmæssige & private (fx tanker, følelser, ønsker, behov), på en skæv, ukorrekt, ned- eller latterliggørende eller på anden måde invaliderende måde - umarkeret og inkongruent spejling

18. Invaliderende miljø Er ikke nødvendigvis brutalt, ondskabsfuldt, nedgørende eller misbrugende præget af omsorgssvigt, ligegyldighed eller ufølsomhed patologisk 18

19. Samfundsmæssige forklaringer på selvskadende adfærd Opløsning af faste normer og værdier (”kulturel frisætning”) Skabe identitet ved selviscenesættelse & refleksion i det sociale spejl Udvikling af falsk selv/facade, der dækker over indre usikkerhed, tomhed & skam Ekstremt høje om at være perfekte og have succes på alle livets områder

20. Selvskade - smitte • Hvorfor smitter selvskade? • Ønske om at skabe et gruppefællesskab • At konkurrere og vinde status • At konkurrere om at få opmærksomhed eller omsorg fra gruppens behandlere, pædagoger eller lærere • Nedsat hæmning: når man ser, at andre gør det, mindskes modstanden mod selv at prøve.

21. behandling • ”Blandt alle svært forstyrrede patienter, så er selvskadere dem, der er sværest at forstå og behandle. Klinikeren, der behandler patienter, der skader sig selv, sidder ofte med en blandet følelse af hjælpeløshed, forfærdelse, skyld, raseri, svigt, væmmelse og utilstrækkelighedsfølelser.” • Frances 1987

22. selvskadende patienters adfærd er præget af bl.a. • irrationel & impulsiv adfærd • højt angst og aggressionsniveau • primitive forsvarsmekanismer • højt spændingsniveau • Intensitet • Konflikter • Acting out

23. primære versus sekundære følelser Aggression Angst Skyld Skam Jalousi aggression/ selvskade Selvhad Frustration Nedtrykthed

24. Terapeutisk holdning/1 • Accept • Anerkendelse • Validering • Bekymring • Forståelse • Respekt • Håb • Information • Fortrolighed • Ro

25. validering • Validering er, når vi kommunikerer accept og anerkendelse af personen/adfærden • Validitet betyder, at noget har relevans og er meningsfuldt i en bestemt sammenhæng

26. Validere er at • Legitimere • Anerkende • Bekræfte • tillade • Kommunikere accept • Kommunikere forståelse • Verificere • underbygge • ……….at tilkendegive, at han/hun er troværdig, rimelig, forståelig, meningsfuld, logisk eller funktionel

27. validering • Styrker relationen • Trøster, lindrer og giver håb • Styrker selvfølelsen • Lærer patienten at validere sig selv • Regulerer/mindsker smertefulde følelser

28. invalidering • Mindsker selvværd • Øger smertefulde følelser • Stærke smertefulde følelser kan føre til adfærd, der er ude af kontrol • Stærke følelser vanskeliggør indlæring

29. Validerings niveauer • V1: være der, lytte, spørge ind • V2: præcise gensvar (er det rigtigt forstået at…) • V3: sige det usagte (hvis det var mig, der oplevede det ville jeg ….) • V4: tilstrækkeligt begrundet adfærd (selvfølgelig………..når) • V5: fornuftig i øjeblikket (finde kernen af sandheden i adfærd) • V6: radikal ægthed (sig din mening, pt er ikke lavet af glas) • (Anna Kåver)

30. Ideologi • Patienten gør det så godt hun kan • patienten vil gerne have det bedre • patienten har antagelig ikke været skyld i de problemer hun har haft, men det er alligevel hende der må løse dem • Terapeuter, der behandler patienter med selvskadende adfærd, har behov for støtte

31. Selvskade assessment/1 • Hvor gammel var du, da du begyndte at skade sig selv? • Hvad skete der i dit liv, da du begyndte at skade dig selv? • Hvad triggede første gang du skadede dig selv? • Hvad fik dig til at vælge selvskade…? • Hvor ofte skader du dig selv? • Hvilken metode eller metoder bruger du til at skade sig selv?

32. Selvskade assessment/2 • Hvilke redskaber bruger du, når du skader dig selv? • Hvor på kroppen skader du dig selv? – har du nogle specielle grunde til netop at vælge disse kropsdele? • Er der et mønster i din selvskadende adfærd? • Hvad opnår du ved selvskade? – smerte, syn, fornemmelse af blod etc • Hvad får du ud af at skade dig selv? – (affektregulering, dulme tomhedsfølelser, påvirke relation til andre etc etc) • Hvordan reagerer dine omgivelser? • Har du prøvet at holde op med at skade dig selv? – hvad skete der?

33. Behandlingsforløb/1- forstadium motivation for behandling evt: fordele/ulemper nu fordele/ulemper om 5 år kontrakt

34. Dialektisk adfærdsterapi • En individuel session én gang ugentligt • Mulighed for telefonkontakt • Færdighedstræning i gruppe • evne til at håndtere relationer • evne til at regulere følelser • evne til at holde ud, når det er svært • evne til at være nærværende i nuet

35. Behandlingsfaser i DAT (Før stadie: Orientering, forpligtigelse og kontrakt) • Stabilitet/sikkerhed i nuet • Bearbejde livshændelser • Arbejde fremadrettet / nå mål • At skabe et liv værd at leve / være engageret i livet, leve i mindfulness

36. Overordnede mål • Holde patienten i live • Holde patienten i terapien • Holde terapeuten i terapien • Lære patienten nødvendige færdigheder • Hjælpe patienten til en bedre livskvalitet

37. Behandlingsforløb/2 - fase 1 • identificer følelser – ugeskema kædeanalyse • alternativer til selvskade – færdigheder • Validering & validering

38. Behandlingsforløb/2 • identificer følelser - kædeanalyse • evt impulskontrol dagbog • alternativer til selvskade

39. Kædeanalyse / funktionel analyse Formål • At arbejde med forståelse af baggrund for problemadfærd samt at finde copingstrategier • Bevidstgøre at tilbagefald ikke sker ”som lyn fra en klar himmel” men på baggrund af sårbarheder (såsom fysiske problemer man ikke tager sig af, sult, manglende søvn, stress osv.), højrisikosituationer og processer, tanker (f.eks. fordømmelse af sig selv), følelser, kropslige reaktioner og handlinger • At arbejde med konsekvenser for at belyse forholdet mellem de positive forventninger (misbrug som ”løsning”) og de negative konsekvenser (misbrug som ”problem”) • Reparere konsekvenser • Giver anledning til at kunne validere patienten • Øger patientens indsigt i sine problemer og giver håb • Fremmer den terapeutiske alliance

40. Kædeanalyse / funktionel analyse Primært mål (PROBLEM ADFÆRD) Sårbarhed Forstærkende Udløsende hændelse konsekvens Led i kæden (Sekvenser af T-F-A)

41. Færdighedstræning i gruppe • Velkomst • Kaffe og te. Lidt at spise. • Nærværs øvelse • Gennemgå hjemmeopgaverne • Øve øve • Pause • Gennemgå nyt stof • Give hjemmeopgave • Falde ned

42. De fire moduler i færdighedstræningen • Opmærksomhedsfærdigheder • Relationsfærdigheder • Færdigheder i følelsesregulering • ”Holde ud”- færdigheder

43. Mål for færdighedstræning Mindfulness relationsfærdigheder følelsesregulering ‘hold ud-færdigheder’ Validering og selvvalidering Identites diffusin tomhedsfølelse Interpersonelt kaos Angst for at blive forladt Labil affekter & høj arousal Impulsiv adfærd. Selvskade Invalidering Antisocial adfærd 43

44. Iagttage (blot bemærke) Beskrive (sætte ord på) Deltage (bliv et med handlingen) Ikke dømme (vær neutral) Gøre en ting ad gangen (vær tilsted i nu´et) Være effektiv (undgå burde/skulle) OpmærksomhedsfærdighederAt være maximalt tilstede i nu´et – mindfulness

45. Relationsfærdigheder • At nå sine mål – skaffe sig det, man vil have / sige nej til det man ikke vil have. • At bevare relationen. • At bevare selvrespekten

46. Følelsesregulering At forstå sine følelser: • Identificere, iagttage og beskrive, hvordan påvirker følelsen mig? Reducere sin sårbarhed: • Spise fornuftigt, undgå rusmidler, søvn, motion, etc, øge positive følelser. Reducere den følelsesmæssige smerte: • give slip gennem opmærksomhed og handle modsat

47. Kontrasterende følelser • Læse en bog • Se film • Læse gamle breve • Høre musik • Small talk • Tænk på en person du er vred på med forståelse og medfølelse

48. Hold-ud færdigheder Klare vanskelige situationer uden at forværre tilstanden: • Distrahere sig selv • Lindre ved at berolige og trøste sig • Veje fordele og ulemper ved at holde ud (og ikke være destruktiv) • Forbedre nuet

49. Distraherende adfærd • Gør noget rart (sport eller hobby) • Gør rent • Gå på café • Inviter en på besøg – eller besøg en • Arbejde • Spil computer • Gå i svømmehal/frisør/solarium

50. Gør noget rart for dig selv • Tænde et lyst • Hør musik og syng med på dine yndlingsnumre • Gå en tur og koncentrer dig om naturen • Tag et varmt bad • Læg en kold klud på panden • Gå på café med en veninde