Investigación clínica

1. Investigación clínica Aspectos éticos y regulatorios Fabiana Ossorio Hospital Elizalde

2. de Hipócrates a Claude Bernard La investigación clínica fortuita o casual “todo acto médico realizado en seres humanos per se ha de tener un carácter beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo”

3. de Bernard a la bomba atómica • Sólo lo experimentado tiene aplicación clínica “la validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no solo per accidens”

4. Aspectos éticos y regulatorios • Parte del desarrollo de la medicina • Investigación clínica fortuita o casual • Sólo lo validado tiene aplicación clínica • Investigación en seres humanos per se • Científicos “puros”

5. En Nüremberg 17 médicos fueron condenados por excesos durante experimentos en miles de seres humanos

6. Aspectos éticos y regulatorios • Años 40: campos de concentración nazis • Código de Nürenberg (1947): primer Código Internacional de Ética para investigación en seres humanos • Tres conceptos fundamentales: • El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario y conservar su libertad • El experimento debe ser necesario, correcto y de bajo riesgo • El investigador debe ser calificado

7. Aspectos éticos y regulatorios • Autoregulación de los médicos no bastó • En 1956, infección deliberada de niños deficientes mentales con virus de hepatitis • En 1963, inyección de células cancerosas a pacientes ancianos sin cáncer • Desde 1932 a 1972, estudio de la evolución de la sífilis en pacientes, sin indicarles tratamiento con Penicilina

8. Aspectos éticos y regulatorios • 18ª Asamblea General de la Asociación Médica Mundial adopta la Declaración de Helsinki, 1964 • Se realizan modificaciones posteriores: • 29ª A.G.de la AAM, Tokio, Japón, 1975 • 35ª A.G.de la AAM, Venecia, Italia, 1983 • 41ª A.G.de la AAM, Hong Kong, 1989 • 48ª A.G.de la AAM, Somerset West, Sud Africa, 1996 • 52º A.G.de la AAM , Edinburgh, Escocia, 2000 • Nota de Clarificación sobre párrafo 29 agregado por la A.G.de la AAM , Washington 2002 • Nota de Clarificación sobre párrafo 30 agregado por A.G. de la AAM , Tokio 2004

9. Aspectos éticos y regulatorios • 1964, Declaración de Helsinki • Diseño científico y experiencias previas en animales • Principio de la proporcionalidad entre riesgos predecibles y beneficios posibles • Respeto a los derechos del sujeto, prevaleciendo su interés por sobre los de la ciencia y la sociedad • Consentimiento informado y respeto por la libertad del individuo

10. Aspectos éticos y regulatorios • 1967, los problemas persisten... • 60’s: se siguen publicando estudios contrarios a la ética • “el sistema de salvaguarda voluntaria de los derechos de los pacientes ha fracasado y ahora son absolutamente necesarias medidas legislativas” (Pappworth) • Se establecen recomendaciones para la revisión previa de los protocolos, el control periódico de la investigación y la información inmediata a los afectados de cada daño o complicación

11. En 1974, luego de Tuskegee • Se vuelven imprescindibles medidas legislativas • El Congreso de Estados Unidos crea la National Commision for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research • Se define un Ethical Advisory Board, que da bases para la publicación del Belmont Report, en 1978

12. El Informe Belmont • Establece el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia, en las investigaciones en seres humanos • Sus aplicaciones prácticas son el consentimiento informado, el balance entre beneficios y riesgos y la selección equitativa de los sujetos de experimentación

13. en los 80’, CIOMS y OPS/OMS Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos señalan como “aplicar en forma eficaz los principios éticos que deben regir la ejecución de la investigación biomédica en seres humanos, especialmente en los países en desarrollo, dadas sus circunstancias socioeconómicas, leyes y reglamentos y sus disposiciones ejecutivas y administrativas”

14. ya en los 90’ ... últimos acuerdos • en 1997, Declaración del Consejo de Europa que protege los derechos de las personas • en 1997 y 1999, Conferencias de Armonización de Buenas Prácticas Clínicas, a nivel mundial y panamericano. • en 1997, Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, en UNESCO

15. “El diálogo entre expertos y profanos es la característica central del movimiento de ética global o bioética”

16. principios y valores éticos • el respeto por las personas (principio de autonomía) • la búsqueda del bien (principios de beneficencia y de no-maleficencia) • la justicia

17. el respeto a las personas • debe incluir: • el respeto a la autonomía de las personas • la protección de las personas vulnerables

18. la autonomía es un acto de elección • debe reunir tres condiciones: • intencionalidad • conocimiento o comprensión • ausencia de control externo, que puede verse afectada por: coerción, manipulación o persuación Respetar la autonomía significa dar valor a las consideraciones y opciones de las personas autónomas

19. la búsqueda del bien • da origen a normas que buscan: • que los riesgos sean razonables frente a los beneficios previstos • que el diseño de la investigación sea acertado • que los investigadores sean competentes Es la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación

20. su aplicación en los protocolos • exige, al menos, los siguientes requerimientos: • Consentimiento informado • Valoración de beneficios y riesgos • Selección equitativa de los sujetos de investigación

21. metodología del análisis ético • ¿Plantea el ensayo clínico una pregunta científicamente válida? • ¿Es el diseño propuesto apropiado para obtener una respuesta clara a la pregunta que se plantea?. ¿Es el coste humano excesivo en término de riesgo, disconfort o número de sujetos? • ¿Cómo van a ser reclutados los sujetos de experimentación?. ¿Se les ofrecerá alguna recompensa por participar?

22. metodología del análisis ético • ¿Qué se les explicará a los pacientes sobre la investigación?. ¿Cómo y en que términos les será pedido su consentimiento para participar en el estudio? • ¿Exactamente a qué situaciones y procedimientos estará sometido el paciente? • ¿En qué circunstancias el paciente será retirado del estudio?

23. metodología del análisis ético • ¿Cómo será indemnizado el paciente en caso de sufrir daño injustificado durante la investigación? • ¿Qué derechos tienen el investigador, el promotor del estudio y el paciente en relación con los datos obtenidos del estudio y su eventual publicación?

24. normas éticas legalizadas • Respeto a los derechos de las personas • Protección de grupos vulnerables • Orientación ética y ordenación técnica a los investigadores

25. Comité de Ética de la Investigación • Equipo multidisciplinario externo a los investigadores, que identifique los casos de mayor riesgo potencial y establezca medidas preventivas • Sus integrantes deben reunir requisitos de idoneidad tanto en lo técnico como en lo ético

26. Nuestro país ?

27. Aspecto regulatorio • Resolución Nº 1125/SS/2003 del GCBA • Disposición 5330/97 de la ANMAT • HelsinKi Escocia 2000 • ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) • POE’s Elizalde, 2004

28. Resolución Nº 1125/SS/2003 del GCBA • Toda investigación en el ámbito del gcba • Presentación del protocolo de acuerdo a normas • Aprobación CODEI • Aprobación CIE • Respeto normas internacionales

29. Disposición 5330/97 de la ANMAT • Reglamentación nacional • Niños: población vulnerable • Toda investigación en Farmacología Clínica

30. ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) • Es un standard internacional de calidad, ético y científico, para el diseño, conducción y reporte de estudios que incluyan participación de seres humanos. • Fue consensuado por investigadores, empresas farmacéuticas y de investigación, representantes de gobiernos de la Unión Europea, USA, Japón y otros países y la OMS

31. ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) • Principios • CRI/CE: responsabilidades, composición, funciones, funcionamiento, procedimientos. • Investigador: calificaciones, acuerdos, recursos, cuidado de los sujetos, adherencia al protocolo, consentimiento, etc. • Patrocinante: funciones, control de calidad, diseño del estudio, financiamiento, monitoreo, etc.

32. ICH E6: Guía de Buenas Prácticas Clínicas (mayo de 1996) • Protocolo: información, objetivo, diseño, selección, tratamientos, pruebas de eficacia y seguridad, estadística, ética, control de calidad, política de publicación. • Manual del investigador

33. POE’s Elizalde, 2004 • Normas locales • Disponibles en web • Modificadas en 2006