Interhospital Conference Valvular Cardiac Surgery

1. Interhospital ConferenceValvular Cardiac Surgery หน่วยศัลยศาสตร์หัวใจ หลอดเลือด และทรวงอก ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

2. ผู้ป่วยชาย สมรสแล้ว อายุ 41 ปี อาชีพค้าขาย ที่อยู่ อ.พนมไพร จ.ร้อยเอ็ด • CC : เหนื่อยง่ายมากขึ้น 2 ปีก่อนมารพ. • PI : 2 ปีก่อนมาร.พ.มีอาการเหนื่อยง่าย เดินขึ้นบันใดบ้าน 2 ชั้นแล้วเหนื่อย ทำกิจวัตรประจำวันได้ มีขา 2 ข้างบวม บางคืนนอนราบไม่ได้ต้องหนุนหมอน 2 ใบ เคยมีอาการหอบเหนื่อยต้องลุกนั่งกลางคืน หลังมีอาการได้เข้ารับการรักษาที่รพ.แพทย์แจ้งว่าเป็นโรคหัวใจวายให้กินยาขับปัสสาวะ หลังจากนั้นอาการดีขึ้น ได้ติดตามการรักษาตลอด ปัจจุบันไม่มีขาบวม นอนราบได้ ไม่มีอาการเจ็บแน่นหน้าอกแต่ยังมีอาการเหนื่อยง่ายกว่าปกติ ล่าสุด on : Lanoxin(0.25) ½*1, Lasix(40) ½*1, Enalapril(5)1*1

3. SR :-ปฏิเสธโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง,ไม่เคยเจ็บแน่นที่หน้าอกมาก่อน -ไม่เคยมีปวดตามข้อ,การเคลื่อนไหวผิดปกติ,รอยโรคผิดปกติที่ผิวหนังมาก่อน • SH : สูบบุหรี่จัดเป็นประจำทุกวัน เพิ่งเลิกสูบหลังจากแพทย์แนะนำ • PH : ไม่เคยมีปัญหาเจ็บป่วยต้องเข้ารพ. มาก่อน • FH : มีประวัติญาติสายตรงเสียชีวิตกะทันหันจากโรคหัวใจ

4. Physical Examination • A middle aged man, no sign of distress • Vital signs: BP 120/74 mmHg, RR 16 /min, PR 80 /min (irregular rhythm), BT 36.7°C • Head&neck : not pale conjunctiva, anicteric sclera, no jugular vein dilatation, no carotid thrill or bruit

5. Heart : -heaving at Lt. parasternal border -PMI at 6th ICS, lateral to mid clavicular line, no thrill all of valve area -decreased 1st sound, normal 2nd sound, pansystolic murmur grade III at apex, radiate to Lt.axilla • Lungs : no chest skin lesion, normal chest contour, equal bronchoalveolar breath sound, no lung crepitation

6. Abdomen : not distended, soft, not tender, impalpable liver and spleen, active bowel sound • Extremities : palpable pulse 2+ all of upper and lower extremities, no pre-tibial pitting edema, no clubbing finger

7. Clinical diagnosis ?

8. Lab • CBC : Hb 10.4 g/dl , Hct 30.5 vol%, WBC 9900 cell/mm³, (N 85% L 9% M6%),Plt 196,000 cell/mm³ • PT10.6(11.7) INR 0.9 PTT 25.2(26.7) • BUN/Cr : 15.2/0.9 mg/dl • Electrolyte : Na 130 mEq/L K 4.7 mEq/L HCO3 22 mEq/L Cl 100 mEq/L

9. Ca 9.1 mg/dL • PO4 2.4 mg/dL • Mg 2.1 mg/dL • Albumin 3.9 g/dL

10. Glucose 83 mg/dL • Cholesterol 167 mg/dL • Triglyceride 113 mg/dL • HDL-C 39 mg/dL ( >40 in male,>50 in female ) • LDL-C 105 mg/dL

11. CXR

13. EKG

14. Echocardiography

15. Parasternal long axis

16. Echocardiography Report • Normal aorta and PA • Normal aortic and pulmonic valve • Severe MR, ERO 36 mm2 (grade IV by PISA) with prolapsed PML • Moderate TR ( RVSP 62 mm. Hg) • Dilated LA, no LA thrombus • Impaired LV systolic function, LVEF 40% • LV eccentric hypertrophy and hypokinesia of anterior & lateral wall • Normal RA & RV

17. Problem • What type of Carpentier’s functional classification of MR in this case? • Differential etiological diagnosis ? • What is further proper management?

18. In Our Opinion • Echo interpretation: • Severe MR Type II with cardiomyopathy • Etiology diagnosis: • Ischemic cardiomyopathy • Plan of management: • CAG

19. CAG

22. CAG Interpretation • LM: normal • LAD: total occlusion of proximal part, collateral from RCA • LCx: 70% stenosis of proximal part • RCA: total occlusion of mid part, collateral from acute marginal branch

23. Plan of operative management ?

24. In Our Opinion • MV repair and CABG ( PDA, LCx, mid LAD)

25. Operative finding • Moderate cardiomegaly, moderate Left atrial enlargement • Mitral valve annular ectasia, prolapse posterior mitral leaflet • PDA 2 mm • Left Cx 2.5 mm • LAD 2.5 mm • SVG 3-3.5 mm • LIMA 2.5 mm

26. Procedure • Lt. atriotomy • Mitral valve commissuroplasty • Repaired posterior mitral leaflet • CABG * 3 • SVG -> PDA • SVG-> Lt. CX • LIMA -> mid LAD

27. Operative time: 6 hr. • CPB time 129 min. • Aortic cross clamp time 96 min. • Temperature 30 0 c • Outcome: clinical improved, no early complication and discharged on post op 7th day

28. Thank you for your attention.