Interhospital Conference

1. Interhospital Conference Ramathibodi hospital 20 March 2012

2. Patient profile • ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 2 ปี 11 เดือน • ภูมิลำเนา จังหวัด นนทบุรี • ส่งตัวมารักษา รพ.รามาธิบดี เมื่อวันที่ 2 กันยายน 2554

3. Chief complaint • แขนขาข้างขวาอ่อนแรง 2 เดือนก่อนมารพ.

4. Present illness • 2 เดือนก่อนมารพ. มารดาสังเกตว่าผู้ป่วยร้องงอแงบ่อย แขนขวาอ่อนแรง ขยับน้อยลง ต่อมาขาขวาอ่อนแรง ไม่ยอมเดิน ไม่มีไข้ ไปตรวจที่ รพ. ได้รับการตรวจ CT brain พบเป็น subacute hemorrhage Lt parieto-occipital lobe จึงได้รับการรักษาโดยทำกายภาพบำบัด

9. Present illness • 2 สัปดาห์ก่อนมารพ. ผู้ป่วยมีแขนและขาข้างขวาอ่อนแรงมากขึ้น และเริ่มมีอาการอ่อนแรงแขนขาข้างซ้ายร่วมด้วย อาการอ่อนแรงเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ ไม่พลิกคว่ำ ไม่พูด ลืมตาเป็นพักๆ ต่อมามีอาการเกร็งแขนขาทั้ง 2 ข้าง ไม่มีกระตุก มีไข้ต่ำๆ มารดาได้พาไปรพ.อีกแห่งหนึ่งและได้รับการตรวจ MRI brain พบเป็น white matter lesion และได้รับการตรวจเพิ่มเติมพบมีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ จึงได้รับการรักษาโดยให้ยาฆ่าเชื้อ อาการอ่อนแรงยังไม่ดีขึ้น

14. Present illness • 3 วันก่อนมารพ. ได้รับการส่งตัวมารักษาต่อที่รพ.ประสาท อาการเกร็งเป็นมากขึ้น ซึมลง ไม่ค่อยลืมตา MRI brain พบว่ามี progressionof white matter lesion ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย methylprednisolone 2 วัน แพทย์ตรวจร่างกายพบตับม้ามโตขึ้น CBC: Hct 28%, WBC 3,550/cumm (N 25%, L 43%, M 27%), platelets 52,000/cumm จึงส่งตัวมารักษาต่อที่ รพ.รามาธิบดี

21. Personal history • บุตรคนที่ 4/4, V/E due to poor maternal effort, BW 3600 g, no perinatal complication • ไม่มีโรคประจำตัว แข็งแรงดีตลอด • ไม่มีประวัติแพ้ยาอาหาร • พัฒนาการปกติ พูดเป็นประโยค วาดวงกลมได้ ขึ้นบันไดสลับขา • วัคซีนครบตามเกณฑ์

22. Family history • ปฏิเสธการแต่งงานในเครือญาติ • บุตรชายคนที่ 1 เสียชีวิต อายุ 1 ปี 9 เดือน มีไข้สูง ก้อนที่คอ ตับม้ามโต • บุตรชายคนที่ 2 แข็งแรงดี ปัจจุบันอายุ 14 ปี • บุตรคนที่ 3 induced abortion GA 3 months

23. Physical Examination V/S: T 37.8°C, PR 120 bpm, RR 40 bpm, BP 96/44 mmHg, BW 14 kg (P50-75th), Ht 95 cm (P50-75th), HC 49 cm (P 50th) GA: a Thai girl, drowsiness, mild pallor, no jaundice, no dysmorphic feature, capillary refill 3 sec HEENT: bilateral cervical LN 0.5 cm, no neck mass, pharynx and tonsil not injected

24. Physical Examination CVS: normal S1 S2, no murmur Lung: clear, no adventitious sound, no retraction Abdomen: soft, no distension, liver 3 cm below RCM, liver span 9 cm, spleen 4 cm below LCM Skin : no lesion

25. Physical Examination Nervous system : drowsiness, pupils 3 mm RTLBE, no stiffness of neck, full EOM by observe, no nystagmus, no facial palsy, corneal reflex positive, gag reflex negative, tongue and uvula in midline, spastic all extremities, motor power: Rt side gr I, Lt side gr II, DTR 3+, BKK: present both sides

26. Investigation 1 2 3 5 4 6 7 8 9 11 12 13 14 10

27. CBC RDW 16.9% MCV 70.5 fL MCH 23.7 pg MCHC 33.7 g/dL Anisocytosis 1+ Microcyte 1+ Hypochromia 1+ • Hb 9.5 g/dL • Hct 28.2% • WBC 2,930/cumm. • PMN 40% • Lymph 51% • Mono 5% • Atyp L 4% • Plt 34,000/cumm.

28. Coagulogram • aPTT 27 sec • PT 13 sec • INR 1.13 • TT 11 sec • Fibrinogen 248 mg/dL

29. Blood chemistry • Na 129 mmol/L • K 3.2 mmol/L • Cl 94 mmol/L • CO223.5 mmol/L • Inorganic phosphate 3.5 mg/dL • Calcium 7.6 mg/dL (correct 8.8) • Mg 1.8 mg/dL • BUN 10 mg/dL • Cr 0.51 mg/dL

30. Liver function test • AST 25 U/L • ALT 29 U/L • GGT 20 U/L • TP 62.6 g/L • Albumin 25.6 g/L • ALP 63 U/L • TB 0.2 mg/dL • DB 0.1 mg/dL

31. CXR

32. Ferritin • Ferritin 2,248 ng/mL

33. Viral studies • EBV IgG : Positive • EBV IgM : Negative • EBV viral load < 100 copies

34. Bone marrow aspiration • Bone marrow aspiration • Hypercellularity 1+ • Adequate in number of megakaryocyte, erythroid, myeloid series • No blast • No abnormal cell • No hemophagocytic activity

35. Bone marrow biopsy • Active trilinear hematopoiesis with increase histiocytes with hemaphagocytosis activity • No immunophenotypic evidence of increased blasts or non-Hodgkin lymphoma • CD68-positive histiocytes are increased

36. Lipid profile • TG 328 mg/dL • Chol 112 mg/dL • LDL 38 mg/dL

37. LDH • LDH 164 U/L

38. CSF profile • CSF • WBC 3 cell/cumm • RBC not seen • Monocyte 100% • Glucose 58 mg/dL • Protein 93.8 mg/dL • Blood glucose 104 mg/dL

39. Brain biopsy • Dense perivascular lymphohistiocytic infiltration with demyelination • CD1a : negative • CD3, CD4, CD8, CD20 : Positive • CD68 : Positive in reactive histiocytic cell

40. Brain biopsy (1) Perivascular cuffs of mononuclear inflammatory cells

41. Brain biopsy (2) Microglial activation

42. Brain biopsy (3) Infiltrate of foamy histiocytes with reaction astrocytes

43. PRF1 gene mutation analysis • PCR amplification and sequencing analysis of PRF1 gene (exon 2 and 3) • Interpretation : • The mutation of PRF1 exon 2 or 3 was not identified • The PRF1 c.822C>T and c.900C>T which synonymous SNPs

44. UNC 13 D (Munc 13-4) • Polymorphism or Mutation of UNC13D IVS4-1orIVS9-1 was not identified • c.756_757insAC cause a shift in the reading frame UNC13D c.756_757insAC

46. MRI post treatment 3-month • MRI brain • Marked decrease white matter lesions which severe white matter volume loss with bilateral ventricles dilatation • Increase choline with decrease NAA at residual periventricular lesions without relative hyperperfusion • MRI whole spine • Remaining intramedullary lesions entire spinal cord but not enhancement • Clumping with faint enhancing caudaequina nerve root