INFARCTUS DU MYOCARDE DU SUJET AGE

1. INFARCTUS DU MYOCARDE DU SUJET AGE 22/3/2013 JP Hacot CHBS Lorient

2. INFARCTUS - SCA • Définition de l’infarctus du myocarde (IDM) • La nosologie de l’IDM a évolué ces dernières années et la définition consensuelle actuelle [5] considère comme IDM tout syndrome coronaire aigu s’accompagnant d’une augmentation de la troponine T ou I ou de la fraction myocardique de la créatine-kinase (CK-MB) au-dessus de la limite de normalité. • En fonction de l’électrocardiogramme (ECG) initial sont distingués les syndromes coronaires aigus : • – avec sus-décalage du segment ST, qui justifient une reperfusion en urgence dans les 12 premières heures (par thrombolyse ou angioplastie primaire) et dont la plupart évoluent vers un IDM avec onde Q ; • – sans sus-décalage du segment ST, pour lesquels le diagnostic d’IDM sans onde Q ne peut être porté que rétrospectivement en fonction de l’élévation de la troponine ou de la CK-MB ; • – outre les considérations physiopathologiques, la distinction de ces deux entités se justifie par des différences de pronostic et de prise en charge.

3. Plaque instable et rupture de plaque

4. Sujet Agé • Tout patient ayant 20 ans de plus que moi ? • Patient fragile ? • Patient de plus de 75, 80 ou 90 ans? • Intérêt des scores de risque? • De toute façon très peu représenté dans les études randomisées (age moyen 60 ans) et surtout retrouvé dans les registres. • Particulièrement concernés : 63% de la mortalité est d’origine cardio vasculaire chez les > 80 ans.

5. PLAN – Suivi de la prise en charge d’un patient ayant un IdM aigu • Début de la douleur, intervention médicale. • Prise en charge préhospitalière. • Reperfusion en phase aigue • Suivi hospitalier • Sortie et suites

6. Données de registres et observations nationales régionales et locales. • Angioplastie primaire pour l’infarctus en région Ile de France entre 2003 et 2010: 27196 patients dont 446 (1,6%) de plus de 90 ans. • Registre prospectif breton ORBI : 5000 patients admis pour IdM de < 24 H, dont 550 (11%) de plus de 80 ans. • 134 patients de plus de 80 ans traités au CHBS pour IDM entre 2002 et 2005.

7. Caractéristiques cliniquesRépartition par tranches d’agesORBI

8. Le sujet âgé ayant un infarctus est il différent ?

9. Antécédents et fragilité des patients • Pas plus d’antécédent d’infarctus (7,3% pour 7,4% <80 ans ORBI et 8,2% CHBS). • Altération cognitive légère pour 20% des pts CHBS >80 ans; 13,7% à autonomie réduite et 2,5 % très dépendants. • 47 % de patients poly pathologiques et un score de Winograd moyen à 2,8. • Population sélectionnée puisqu’hospitalisée en USIC.

10. Délai de prise en charge

11. Le temps c’est du myocarde de sauvé et du pronostic amélioré. • Le parcours idéal c’est l’appel au 15, la prise en charge par le SMUR avec conditionnement et l’admission directe en salle de coronarographie. • L’expérience locale démontre que même pris en charge par le SMUR le patient âgé est plus souvent adressé vers les urgences.

12. Diagnostic délai reperfusion

13. DELAIS MEDIANS SAMU/SMUR EN MIN Groupe 1 & 2pris en charge par le SAMU/SMUR 56 mn 20 mn 59 mn 45 mn 20 mn 195 mn DOULEUR 1ER APPEL Au SAMU/SMUR 1ER INTERVENTION du SAMU/SMUR SALLE DE KT Groupe 1 : patient admis dans un centre de cardio interventionnelle Groupe 2 : patient passant par un CH sans cardio interventionnelle

14. Délai à la reperfusion Tous les délais sont augmentés de 25% en moyenne

15. Traitement pré hospitalier • Aspirine 250 mg IV puis 75 mg per os/jour. • Thiénopyridines (voie ADP, blocage irréversible du récepteur P2Y12). Seul le Clopidogrel est utilisable après 75 ans. Surrisque hémorragique sans bénéfice avec le Prasugrel. • Ticagrelor (Brilique 90 mg x 2) est une alternative. • HBPM IV (0,5 ml/10 kg) si Cl créat >30 ml/min, sinon HNF à 40 UI/kg. • Anti GPIIb 3A ne sont plus recommandés en préhospitalier. Risque de surdosage chez le sujet âgé.

16. Concept du flux TIMI 3 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 TIMI 0 Occlusion Penetration Slow Flow Normal Flow 9.3% P=0.003 vs TIMI 0/1 6.1% p<0.0001 vs TIMI 0/1 p<0.0001 vs TIMI 2 % Mortality 3.7% 10 16 33 34 44 4 8 27 13 19 9 15 18 29 34 TIM I 1,4 5,10B Team 2 Team 2 Team 2 TIM I 1,4 5,10B German TIM I 1,4 5,10B German German GUSTO 1 GUSTO 1 GUSTO 1 TAM I 1-7 TAM I 1-7 TAM I 1-7 Sample Size of Pooled Analysis: 5,498 Gibson 1998

18. Choix de la méthode de reperfusion • Fibrinolyse ou angioplastie primaire ?

19. Fibrinolyse par voie intra veineuse • Recommandée lorsque le délai pour atteindre la salle de coronarographie est > à 90 minutes. D’autant plus bénéfique qu’elle est administrée dans les 2 heures suivants la douleur. • L’âge n’est pas une contre indication. Mais peu de pts âgés dans les études, forte prévalence de l’HTA, surrisque hémorragique corrélé à l’âge. Efficacité de 50% à 90 minutes.

20. Stratégie de reperfusion en fonction de l’âge Résultats ORBI. Pas de différence pour la décision d’ATL suite à la réalisation de la coro.

21. Choix de reperfusion pour tous les patients? • On ne sait pas répondre, patients sélectionnés, hospitalisés en USIC dans des centres de cardiologie interventionnelle. • Etude Européenne très dévalorisante pour la France en comparaison avec les autres pays… • Etude CHBS à partir du code PMSI et des dossiers revus, datant de 2005 : reperfusion tentée pour 40% des patients. Les pts traités médicalement sont plus âgés (86 vs 82 ans), plus souvent des femmes, ont une altération cognitive plus marquée et un score de Winograd à 3,4 vs 2,3 pour ceux auxquels on propose une reperfusion.

22. La réalisation de la coronarographie et de l’angioplastie primaire

23. Salle de coronarographie

24. Importance de la voie d’abord : accès radial ou système de fermeture pour la fémorale. • Faisable: 61% vs 70% d’abord radial chez les patients de + de 90 ans dans le registre IdF. 39% vs 49% chez les < 80 ans registre Breton. Complications au point de ponction pts > 75 ans

25. Déroulement de la procédure d’angioplastie

26. Résultat Cx occluse Stent Thrombus aspiré

27. Angioplastie primaire et implantation d‘un stent

28. Complications en phase hospitalière de l’infarctus

29. Traitement et devenir à la sortie du service de cardiologie

30. Traitement de sortie BASIC respecté

31. Suivi hospitalier

32. Suivi à 1 an observation CHBS • Pour les patients de plus de 80 ans: • 1/3 sont réhospitalisés dans la 1ère année dont la moitié pour insuffisance cardiaque et 5% pour AVC. • 80,2% étaient vivants à la sortie de l’hôpital, ne sont plus que 58% à 1 an. • Les critères prédictifs de décès à J 30 étant: l’âge, vivre en institution, le score Killip à l’admission et et la fraction d’éjection VG mesurée en cours d’hospitalisation.

33. Conclusions • L’infarctus est une pathologie très grave chez le sujet âgé. Une stratégie thérapeutique « agressive » interventionnelle est souvent possible et s’accompagne d’un taux de succès immédiat non différent de celui des patients plus jeunes. • Pour autant, le but de ce traitement n’est plus, ou beaucoup moins, d’augmenter la survie mais d’éviter un certain nombre de complications de la phase aigue responsables d’un allongement de la durée d’hospitalisation et de difficultés à regagner le lieu de vie antérieur.