O contrato como um instrumento de operacionalização das políticas de saúde Dr. Oriol Morera

1. O contrato como um instrumento de operacionalização das políticas de saúde Dr. Oriol Morera Rio de Janeiro, março de 2012

2. O Sistema Nacional de Saúde também deve enfrentar uma série de importantes mudanças no meio atual Encontramo-nos no meio de um período de transições... A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA A TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA O APARECIMENTO DE UM NOVO PACIENTE/CLIENTE CONTEXTO ATUAL Màster en GestióSanitària 2010 - 2011

3. Grandes transições, grandes desafios... A TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA A TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA LA TRANSIÇÃO TECNOLÓGICA O APARECIMENTO DE UM NOVO PACIENTE/CLIENTE A GESTÃO DA MUDANÇA A SUSTENTABILIDADE

4. Departamento de Saúde Conselheiro/a Serviço Catalão da Saúde Atenção especializada Atenção primária Saúde mental Sócio-sanitária

5. A gestão da mudança passa por... • Potenciar a integralidade do sistema sanitário • meio ambiente (35%) • estilos de vida (40%) • biologia (10%) • serviços de saúde (15%) • Potenciar uma autêntica política de substituição • Potenciar a incorporação das novas TICs • Redefinir o “rol” dos cidadãos • Potenciar a participação e implicação dos profissionais Màster en GestióSanitària 2010 - 2011

6. O sistema de compra de serviçosatual • Compartimentação e não colaboração. • Não permite a substituição entre linhas de serviço. • Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada linha. • Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.

7. Aplicar uma verdadeira política de substituição Combinar os seguintes elementos... • O custo médio anual que supõe um leito em um hospital de agudos é equivalente a: - 4,9 leitos em um hospital de longa permanência - 7,4 leitos de psiquiatria • As novas tecnologias permitem-nos tratar a muitos pacientes sem necessidade de interná-los. • O leito hospitalar tem que deixar de ser o recurso assistencial básico e indispensável que foi no passado. • É necessário permeabilizar e otimizar a rede assistencial. • É necessário utilizar o profissional e as habilidades mais adequadas em cada momento. O LOCAL O PROCESSO TECNOLÓGICO O PROFISSIONAL …para fazer aquilo que for necessário, onde for melhor e com o profissional mais indicado.

8. É necessário um certo giro, rumo a atenção primária da saúde • Potenciar estas características aumentando: A atenção primaria é o nível assistencial ideal para garantir ... • A ACESIBILIDADE • O PODER RESOLUTIVO • A LONGITUDINALIDADE • A INTEGRALIDADE • A GLOBALIDADE • ... da atenção primária • Ações prioritárias: … da atenção sanitária, tanto desde o ponto de vista curativo, como preventivo, como reabilitador A ATENÇÃO PRIMÁRIA COMO PORTA DE ENTRADA AO SISTEMA E GARANTIA DA CONTINUIDADE ASSISTENCIAL • Potenciar a atenção domiciliar • Potenciar a atenção continuada e a atenção urgente • Melhorar a coordenação entre níveis assistenciais

9. Modelo Sanitário Catalão • Eixos básicos do modelo • Universalização da assistência. • Financiamento público dos serviços. • Diversificação na provisão de serviços. • Separação das funções de financiamento e das de provisão. • Participação da sociedade civil. • Acessibilidade dos cidadãos aos serviços (63 centros hospitalares). • Baseado em princípios de equidade, eficiência e qualidade.

10. Âmbitos das funções Atribui orçamento Financiamento Recursos / Objetivos Parlamento Elabora Plano de saúde Transfere os recursos econômicos Departamento de Saúde Garante a assistência sanitária Garantia Serviço Catalão da Saúde Redes de provedores Realizam a atividade assistencial Provisão

11. A contratação de serviços sanitários e sócio-sanitários

12. DEPARTAMENTO DE SAÚDE CONSELHEIRO SERVIÇO CATALÃO DA SAÚDE Atenção primária Atenção especializada Saúde mental Sócio-sanitária

13. O contrato de serviços sanitários Serviço Catalão da Saúde contrato Plano de Saúde Carteira de serviços Plurianual Revisado anualmente (cláusulas) Objetivos Atividade contraprestação econômica Tarifas Sistema de faturamento Sistema de avaliação Entidades provedoras

14. O que é a contratação? Estabelecer com os provedores da “Rede Sanitária de Utilização Pública” as condições, tanto econômicas como assistenciais, com as quais se prestam os serviços sanitários num período determinado.

15. Titularidade dos centros Tipo de centro Público Outras titularidades Atenção hospitalar Atenção primária Atenção saúde mental Atenção sócio-sanitária 30% 80% 5% 20% 70% 20% 95% 80%

16. Atenção Primária 352 equipes de Atenção primária: • 274 Institut Català de la Salut (ICS, gestão direta) • 12 Entidades de base associativa (EBA) • 66 Outra titularidade (Fundações, Consórcios públicos, Mutuas...) O contrato considera: • Cobertura populacional de referência a partir de um modelo per capita corrigido • Produtos intermédios • Tiras reativas • Outros (reforços de verão, formação..)

17. Atenção Hospitalar e Especializada 63 centros hospitalares • 53 hospitais contratados • 10 hospitais ICS Objeto do contrato por linhas de serviço: • Hospitalização • Consulta externa • Urgências • Técnicas, tratamentos e procedimentos específicos (radioterapia, braquiterapia, cirurgia cardíaca, hospital de dia, cirurgia menor ambulatória, entre outras) • Programas de especial interesse para o Departamento de Saúde • Próteses cirúrgicas

18. Atenção Sócio-Sanitária 105 entidades provedoras Objeto do contrato por linhas de produto: • Hospitalização (longa permanência, convalescência, média permanência polivalente e cuidados paliativos) • Hospitalização de dia • Programa de Atenção domiciliar (PADES) • Unidades funcionais interdisciplinares sócio-sanitárias (UFISS) • Equipes de avaliação integral ambulatória (EAIA) • Programa de urgências de inverno (PIUC) e outros

19. Atenção à saúde Mental e Dependência 60 entidades provedoras Objeto do contrato por linhas de produto: • Hospitalização (de agudos, subagudos, e de média e longa permanência) • Hospitalização parcial (infantil, juvenil e adultos) • Centros de saúde mental (infantil, juvenil e adultos) • Reabilitação (infantil, juvenil e adultos) • Programas

20. A compra de serviços • É um instrumento ao serviço de um objetivo estratégico e político • Pago por atividade • Pago por orçamento • Incentivo de determinados produtos (objetivos saúde) • Seu efeito está limitado no tempo. • Precisa de um sistema de informação potente.

21. Redes e sistemas de pagamento Modalidades de pagamento: Redes: Rede hospitalar • Atividade agregada, preço corrigido por permanência média. • Atividade agregada, preço corrigido por complexidade atendida e estrutural Rede de Atendimento Primário TERRITORIOS/MICROREGIOES • Orçamento com base na capitação e determinação da carteira de serviços Rede Sócio-sanitária • Hospitalização: Atividade com base no grau de dependência do paciente • Outros: Tarifa por serviço e atividade Rede de Saúde Mental • Internação: Atividade segundo altas e correção por permanência média • Atendimento básico: Orçamento com atividade mínima estabelecida CAPITATIVO

22. Evolução dos sistemas de pagamento hospitalar I Sistema de pagamento 1981-1984 Orçamento 1984-1991 Atividade Agregada corrigida por EM: UBA 1991-1997 UBA com parte variável segundo objetivos de saúde 1997-2009 Atividade e preços modulados por complexidade e estrutura Sistema de informação

23. Evolução dos sistemas de pagamento hospitalar II Sistema de avaliação Contratos Plano de saúde • 1991-1997 • UBA com parte • variável segundo • objetivos • de saúde • 1997-2009 • Atividade e preços • modulados por • complexidade • e estrutura CMBD-AH GRD Sistema de informação

24. Objetivos específicos e mecanismos de avaliação • Baseados no Plano de saúde e ajustados ao território: • Elaborados pela região • 80% objetivos comuns ao território • 20% específicos da região • Negociados individualmente em função da linha de base • Formulação dos objetivos: • Descrição • Indicador • Metodologia de avaliação • Meta • Ponderação econômica percentual

25. Âmbitos dos objetivos • Acessibilidade • Resolução / qualidade assistencial • Coordenação • Eficiência • Satisfação • Informação • Objetivos clínicos (prevenção, controle de fatores de risco, uso racional dos medicamentos...)

26. O sistema de compra de serviços atual • Compartimentação e não colaboração. • Não permite a substituição entre linhas de serviço. • Medida de qualidade de serviços “ad hoc” para cada linha. • Insuficiente comunicação entre gestores e clínicos.

27. Desenho de um Sistema de Compra com Base Populacional em Catalunha

28. Sistemas de compra atuais Elementos positivos: • Melhora da eficiência das redes. • Incorporação do Plano de saúde como um elemento de avaliação do contrato. • Separação da função provisão do financiamento do serviço. • Melhora dos sistemas de informação. • Compra de serviços prospectiva. • Incentiva o desenvolvimento de novas linhas de serviço.

29. Sistemas de compra atuais Aspectos a melhorar: • Os atuais sistemas de pagamento medem preferencialmente produtos intermediários de conjunto do processo assistencial (visitas, altas, estadias, CCEE, urgências, etc.). • São uns modelos baseados fundamentalmente na oferta existente. • São compartimentados, e portanto não facilitam a colaboração entre provedores. • Medem a qualidade dos serviços a partir dos produtos de cada linha (falta visão global: objetivos de saúde). • A compra de atividade é incrementalista: marginalidade (demanda induzida?). • Em algumas linhas (ex. Atenção Primária, Saúde Mental) sistemas de pagamento com base orçamentária.

30. Objetivo da experiência Definir um modelo que garanta a abordagem integral das necessidades assistenciais da população, baseando-se na complementaridade dos recursos do território, garantindo a equidade e a eficiência, através da coordenação entre os níveis assistenciais e favorecendo as sinergias entre os provedores.

31. Um novo sistema de compra para (1): • Favorecer a criação de sistemas integrados de saúde a partir das necessidades assistenciais da população: • Situando o cidadão como um eixo do sistema. • Facilitando a cooperação vs a competência entre os diferentes provedores e níveis assistenciais. • Melhorar a eficiência do sistema favorecendo uma gestão mais coordenada do sistema sanitário: • Definindo sistemas de compra que favoreçam a gestão coordenada dos recursos, a continuidade assistencial e a colaboração entre os provedores. • Buscando efeitos substitutivos entre linhas. • Eliminando duplicidades. • Orientando a organização ao produto final.

32. Um novo sistema de compra para (2): • Estimular a melhora da qualidade dos serviços de saúde situando a assistência a um nível mais adequado. • Evoluir rumo a corresponsabilização de todos os níveis que participam na Atenção: • Transferência de parte do risco aos provedores. • Facilitar a relação entre gestores e clínicos (implicação).

33. Mudanças de paradigmas respeito aos atuais sistemas de compra de serviços Situação atual Situação futura Modelo baseado fundamentalmente na oferta Modelo baseado nas necessidades Compra global: Sinergias e substituição Fragmentado por linhas Medida da qualidade “ad hoc” para cada linha Medida de qualidade em termos de saúde Falta de comunicação entre os diferentes agentes implicados Estimula a comunicação: coordenação, cooperação, etc.

34. Novo modelo de pagamento Modelo de pagamento por linhas e entidades provedoras Modelo de distribuição com base populacional • Objetivos: • Adequar a Atenção às necessidades de saúde da população. • Atingir a continuidade assistencial. • Favorecer a coordenação. • Estimular alianças entre provedores. • Oferecer equidade de acesso. • Conseguir a corresponsabilização de todos os níveis. Importância crescente dos objetivos e resultados em saúde

35. Funções do CatSalut no modelo per capita • Definir o âmbito geográfico e a população coberta. • Definir a carteira de serviços. • Definir e avaliar os objetivos de saúde. • Definir a atribuição de recursos e o risco a transferir. • Definir os critérios de classificação dos serviços.

36. Funções dos provedores no modelo per capita • Garantir a coordenação da rede. • Garantir as colaborações, alianças, e sinergias entre os diferentes provedores e níveis assistenciais. • Garantir o acesso e a prestação eficiente à população. • Garantir o cumprimento dos objetivos sanitários e econômicos estabelecidos.

37. Metodologia (1) Parâmetros que definem a atribuição per capita: • Capita média de Catalunha • Fator corretor para cada território a partir de umas variáveis fiáveis e reprodutivas. • População de cada território Capita média de Catalunha Fator corretor População da zona

38. Metodologia (2) Fator Corretor É um fator que se calcula anualmente e que tem a função de ajustar a capita média de Catalunha de acordo às características demográficas (variáveis de ajuste: são a idade e o sexo) e de dispersão da população de cada território, em comparação com a população de Catalunha, a partir da análise de determinadas variáveis explicativas do consumo de recursos sanitários (morbilidade: CMBDAH e consumo de farmácia)

39. Sistema de pagamento com base populacional Consumo de recursos hospitalares (52%) e farmacêuticos (48%) por idade e sexo (Catalunha)

40. Metodologia (3) Condições que as variáveis devem cumprir: Útil Fiável Factível Universal Objetiva Não geradora de incentivos perversos Incorporar realmente o risco Replicável (não erros importantes) Fácil de obter (baixo custo) Disponível para toda a população Sem variabilidade na interpretação Evitar a valoração histórica

41. Sistema de compra com base populacional: Pontos chave de atuação e seguimento • Sistemas de informação • Incremento capacidade AP • Racionalização Atenção especializada • Coordenação de fluxos. Informação entre níveis assistenciais • Otimização da Atenção continuada • Racionalização da prescrição farmacêutica • Melhora nos sistemas de informação clínicos • Listas de espera • Plano de Atenção ao usuário

42. Elementos de futuro Referências: • Avaliação da experiência piloto. • Orientados à criação de modelos integrados no território: continuum assistencial, coordenação entre linhas, substituição, etc. • Eliminar a concorrência entre territórios. • Transferência de risco aos territórios.

43. Elementos de futuro • Extensão progressiva do modelo • Fórmula de ajuste: • Incrementar a validade da fórmula de distribuição (variáveis de necessidade equidade, etc.): idade, dispersão geográfica, imigração, renda, cobertura, etc. • Minimizar os incentivos perversos (variáveis unidas à estrutura instalada, …). • Capita global: incentivos à coordenação.