Formation continue des Médecins du Travail

1. Formation continue des Médecins du Travail Montpellier le 5 mars 2009

2. Femme enceinte au travail P.Bénos Service de gynécologie obstétrique CHU Arnaud de Villeneuve Montpellier

3. Notion de grossesse à risque • Contre-indications à la grossesse ( rares) • Grossesse associée à une maladie chronique • Antécédents obstétricaux • Grossesse à risque médico-social

4. La notion de grossesse à risque Les contre-indications à la grossesse • HTA pulmonaire • Maladie de Marfan • Rétrécissement mitral sévère • Sténose aortique sévère • insuffisance ventriculaire gauche sévère • Insuffisance rénale sévère • Diabète avec atteinte coronarienne sévère • Insuffisance hépatique sévère • Syndrome restrictif pulmonaire sévère Nécessité d’avis spécialisé et contraception réversible

5. Notion de grossesse à risque Pathologies médicales chroniques • HTA chronique • Diabète • Pathologies thyroïdiennes • Néphropathies • Troubles neurologiques • Cardiopathies • LED • Antécédent de maladie thrombo-embolique • Maladies inflammatoires intestinales • Infections virales chroniques • Antécédent de cancer

6. Risques de récidive des complications obstétricales

7. Grossesse à risque médico-social Grossesse évoluant dans un environnement défavorable : • Conditions hébergement et hygiène ( 1/3 des SDF ont un emploi sur la région parisienne) • Grossesse et précarité • Couple mono-parental • Grossesse et addiction • Éloignement du lieu de travail • Contexte psychologique défavorable …

8. Suivi de la grossesse en fonction du risque • Recommandations HAS 1 - identification du risque Avant grossesse : idéal Lors de la 1ère consultation de grossesse 2 - 2 types de suivi : Suivi A : absence de facteur de risque Suivi B : G à risque : spécialiste Passage A à B et B à A possibles 3 - le choix du lieu de naissance: Souhait de la patiente ,proximité,niveau de risque • Le cas des Maisons de Naissance

9. La Prématurité Quelques chiffres : • 5% des enfants naissent prématurément en France • 1,2% des nnés sont de grands prématurés ( <32SA) soit 9000 naissances par an (enjeu de santé publique) • Parmi eux , des lésions cérébrales sont présentes chez 9 à 10% de ces enfants

10. Enquête EPIPAGEÉtude Epidémiologique sur les petits ages gestationnelsInserm U 149 • Collaboration de 9 équipes de néonatologie • Population : 1817 anciens grands prématurés nés entre 22 et 32 semaines de grossesse comparés à 396 enfants nés à terme au cours de la même période • Suivi régulier sur leur développement à 9 mois ,1,2,3 et 4 ans • À 5ans : bilan spécifique à l’enquête: neurologique standardisé ,test de vision , évaluation neuropsychologique par psychologue

11. Enquête EPIPAGE • 40% des anciens grands prématurés présentent à l’age de 5 ans des troubles moteurs, sensoriels ou cognitifs sévères dans 5%cas : IMC,déficit visuel… 25%des cas considérés comme mineur) • 42% des enfants nés entre 24 et 28 semaines de grossesse et 31% de ceux nés entre 29 et 32 semaines nécessitent une prise en charge médicaleou paramédicale spécifique à 5 ans (contre 16% des enfants nés à terme) • 60% des enfants présentant des déficiences sévères à modérées étaient nés entre 29 et 32 semaines de grossesse IL n’y a pas d’age gestationnel seuil mais plutôt un continuum entre le risque de séquelles et la durée de la grossesse

12. Prise en charge de la MAP Objectif : gagner 24 à 48 H • 1- Tocolyse Bétamimétiques(salbutamol)antagonistes calciques (adalate), antagonistes spécifiques des R à l’ocytocine (tractocile) • 2- Corticothérapie Prévention de trois complications majeures :MMH,hémorragie intra-ventriculaire,entérocolite • 3- Transfert in utero • 4- Antibiothérapie si RPM

13. Mesure échographique du col utérin 2 signes : • Longueur du col: Doit être supérieure à 30 mm • Existence ou non d’un « entonnoir »au niveau de l’isthme utérin

14. Prévention de la prématurité • Dépistage de la cause (bandelettes urinaires : nitrites) • Évaluation échographique • CRAP • Fibronectine • REPOS +++ (?)

15. Fœtopathies toxiques Exposition de l’embryon ou du fœtus aux produits toxiques

16. Les types de risque à l’exposition intra-utérine • Risque malformatif Du 1er au 13éme jour après la conception : loi du « tout ou rien » Exposition au cours des 2 premiers moissoit du 13 ème au 56ème jour de vie post-conceptionelle : exposition pendant la période embryonnaire (organogenèse ) • Risque fœtal Exposition au cours des 7 derniers mois Période de croissance , de maturation histologique physiologique et enzymatique Exemple : dans le SNC , les migrations cellulaires se poursuivent jusqu’à 20-22 SA et la myélinisation se poursuit durant les 2 premières semaines de vie .

17. Les types de risque • Risque néo-natal Effet pharmacologique direct chez le nouveau né exposé au traitement pris par la mère : l’enfant doit éliminer les médicaments pris par la mère avec des fonctions d’élimination immatures : foie et rein . • Risque retardé Survenue éventuelle d’une pathologie à distance de la naissance : effets fonctionnels , mutagènes ou cancérigènes .

18. Calendrier tératologique SYSTEME NERVEUX CENTRAL COEUR MEMERES SUP MEMBRES INF OEIL PHASE DE HAUTE SENSIBILITE PHASE DE MOINDRE SENSIBILITE DENTS PALAIS GENITAUX EXTERNES OREILLE

19. Quelles agressions ? • Radiations ionisantes • Addictions : toxicomanies , alcool , tabac • Médicaments • Infections : rubéole , toxoplasmose , CMV , parvovirus B19 , varicelle , zona , hépatites , VIH , listériose , vaccins vivants • Environnement : pollution , agents toxiques

20. Toxicomanie et grossesse La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane c’est d’abord d’aider la mère Kandall 1993

21. Données épidémiologiques • Sources : imparfaites car consommationillégale : - OCRTIS ( office central de répression du trafic illicite des stupéfiants ) - Service des statistiques du ministère del’intérieur - Données des structures sanitaires prenant en charge les toxicomanes

22. Données épidémiologiques • Repères Produits consommés - 55% usagers d’héroïne - 19% usagers de cannabis - 9% usagers de psychotropes - 2% usagers de cocaïne Toxicomanie aux opiacés Population de 150 000 à 200 000, DONT LE TIERSSERAIENT DES FEMMES

23. Données épidémiologiques • Repères - Les femmes toxicomanes associent différents produits - La durée de dépendance est en moyenne de 7 ans - Le produit d’entrée dans la toxicomanie le plus fréquent est le cannabis mais un nombre important de femmes disent avoir commencé par l’héroïne - Age de début d’intoxication stable : autour de 16 ans pour le produit de début , entre 18 et 19 ans pour le produit principal

24. Femmes enceintes toxicomanes 1- Problèmes gynécologiques - Découverte tardive de la grossesse - Aménorrhées fréquentes sous morphiniques ( pulsatilité de la LH-RH)),antécédents fréquents de MST retentissant sur la fertilité , diminution de la libido sous opiacés … Au total , découverte de la grossesse à un terme dépassé pour une IVG éventuelle

25. Femmes enceintes toxicomanes 2 - Particularités du suivi Classiquement peu ou mal suivies : nomadisme géographique , désinsertion sociale et familiale, rapports conflictuels avec le personnel médical et social , négligences … Vont conjuguer : le(s) risques lié(s) directement au(x) toxique(s) aux risques liés au mode de vie (logement, alimentation , …) aux risques liés aux co-infections : VIH , Hépatites , HPV et autres MST

26. Femmes enceintes toxicomanes 3-Complications obstétricales Avortements spontanés : • Évaluation très difficile : diagnostic tardif de grossesse, toxicomanie non révélée lors des prises en charge de FCS , FCS sans intervention médicale … • Probable augmentation des pertes degrossesse /population générale

27. Femmes enceintes toxicomanes • Complications obstétricales Accouchement prématuré Estimée entre 20 et 56 % Rôle du toxique : « irritabilité utérine » due aux épisodes de sevrage à minima Rôle des facteurs d’environnement Hypotrophie fœtale Accrue par le tabagisme associé , les troubles nutritionnels , le mode de vie … Appréciation difficile mais effet direct de l’héroïne probable

28. Femmes enceintes toxicomanes • Complications obstétricales Souffrance foetale chronique Le sevrage intra-utérin est un stress sévère pour le fœtus : à proscrire au T3 car risque de SFA voire de MFIU Intoxication aiguë : tachycardie fœtale Liquide méconial Malformations L’héroïne n’est pas tératogène

29. Femmes enceintes toxicomanes • 4– L’accouchement Légère augmentation des SFA Fréquence du LA teinté Accouchement rapide Analgésie de choix : APD • 5 – Post-partum Pas plus de complications Sortie précoce Sevrage du NNé si prise en charge spécifique

30. Toxicomanie et grossesse

31. Toxicomanies et malformations

32. Prise en charge de la femme enceinte toxicomane C’est une grossesse à très haut risque médical et social pour : - La mère - L’enfant - Le lien mère-père-enfant

33. En absence de prise en charge spécifique Hop Louis Mourier (Colombes ) Pr C.Lejeune 1997 59 dossiers NNés de Janv 88 à Déc 93 Suivi prénatal et néo-natalDevenir social 27% grossesses non suivies Enfants : 5% dcd avant 1an 21% VIH + 36% pris en institution 34% de prématurité 8% adoptés 46% hypotrophes au 10ème p 34% des 41% sortis avec 12% hypotrophes au 3ème percentile leur mère secondairement 20% infestions périnatales placés Mères : 6 décès ( overdose ) 19 gravement toxicomanes 10 sevrées 16 perdues de vue

34. L’enfant de mère toxicomane Risque principal : le syndrome de sevrage Au cours de la grossesse : Au T1, accroît le risque de FCS Au T3, expose à la SFA avec risque de MFIU : valeur des mouvements fœtaux anormaux +++. Proscrire un sevrage à cette période de la grossesse en dehors d’un strict contrôle médical

35. L’enfant de mère toxicomane Le syndrome de sevrage A la naissance Apparaît de façon variable : de quelques heures à quelques jours après la naissance Associe des signes neurologiques+++ et respiratoires Nécessite une prise en charge adaptée en fonction d’une séméiologie clairement établie : score deFinnegan

36. Prise en charge de la grossesse chez la patiente toxicomane L’apport de la substitution +++ Principe: traiter la dépendance par une substance en principe moins toxique et empêcher la survenue des syndromes de manque Intérêts : améliorer le suivi , favoriser l’intégration sociale , Les produits : Méthadone ,Buprénorphine (Temgésic° , Subutex° ),sulfate de morphine (Moscontin°,Skenan° )

37. Prise en charge de la grossesse chez la patiente toxicomane « La meilleure façon d’aider l’enfant de mère toxicomane, c’est d’abord d’aider la mère » Kandall 1993 Quelles recommandations ? La prise en charge de la toxicomanie doit se différencier de la priseen charge obstétricale : sevrage ou substitution ? Quel produit pour quelle surveillance ? Approche spécifique de la personnalité de la toxicomane Une indispensable multidisciplinarité: obstétricale , néonatale , pédiatrique , toxicologique ,psychologique ,psychiatrique Une personne référente Pas de rupture avec les liens préétablis C’est un fonctionnement en réseau

38. Médicaments et grossesse Principes -toujours évaluer le rapport risque bénéfice -pas de traitement inutile (DES) -pas de « paranoïa »: la femme enceinte peut être traitée pour toute pathologie

39. Médicaments et grossesse Quelques exemples : • Antalgiques et anti-inflammatoires :Indocid, colchicine (pouvoir mutagène) • Cardiovasculaire : AVK (possibles à T2) • Endocrinologie : Antidiabétiques ,DES • Psychotropes : Rester prudent .Lithium(cardiopathie à T1) • Antiépileptiques: Dépakine ousupplémentation acide folique

40. Médicaments et grossesse En cas de doute Contact avec les services de pharmacovigilance Sites internet Vidal (?)

41. Alcool et grossesse Tu es stérile et tu ne portes pas mais tu vas concevoir et porter un fils . Maintenant fais attention je t’en prie et ne bois ni vin ni boisson forte La Bible Livre 13 des juges Paul LEMOINE : L’Ouest médical 1968 Première description du SAF Le Perfectionnement du Praticien 1973 : « Un toxique répandu , l’alcool ,est anodin pour le fœtus » Jones et Smith ( Seattle ) 1973-1974 Affirment de manière définitive le rôle tératogène de l’Éthanol Précisent et complètent la description du S.A.F ( Fetal Alcohol Syndrome )

42. Données épidémiologiques Ce sont des évaluations • France : 4 500 000 buveurs excessifs • 2 000 000 de malades alcooliques dont 6000 000femmes • Très nette augmentation de l’alcoolisme féminin : 1 femme pour 12 hommes en 1960 , 1 pour 3 en 1990 • Enquête INSEE : 24% des femmes de 25 à 34 ans boivent 1 à 2 verres / jour ; 5% boivent au moins 3 verres de vin par jour .

43. Consommation des femmes enceintes Tendance à la diminution des consommations régulières déclarées • Enquête nationale périnatale : -1995 : 5% au moins un verre par jour pdt la grossesse -1998 : 4% • Maternité de Roubaix : -1985/86 :15% déclarent au moins 2 verres/jour -1990/91 : 10% -1992 : 4%

44. Alcool et grossesse : pathogénie ETHANOL : première des substances tératogènes • Son action s’exerce tout au long de la gestation mais le T1 est une période particulièrement critique • Alcoolisation chronique et aiguë sont toutes deux délétères • Elements modulateurs : type d’alcoolisation , quantité consommée ,ancienneté de l’alcoolisme , age de la mère , caractéristiques génétiques de la mère et de l’enfant concernant le métabolisme de l’alcool , pathologies carentielles associées , autres intoxications ( tabac , médicaments , drogues )

45. Alcool et grossesse : physiopathologie Exposition du fœtus à l’éthanol sans capacité physiologique à le dégrader • Inhibition réplication ADN • Baisse des synthèses proteïques • Mauvaise différenciation nerveuse • Désorganisation de la migration desneuroblastes • Anomalies de la myélinisation (T2 et T3 ) • Déficit en zinc …

46. Alcool et grossesse Conséquences pour le fœtus : le SAF Associe : • Dysmorphie cranio-faciale • Retard de croissance intra-utérin • Malformations • Anomalies comportementales

47. Syndrome d’alcoolisme fœtal La dysmorphie cranio- faciale Lèvre supérieure très fine Philtrum allongé et convexe Disparition de l’arc de Cupidon Menton hypoplasique en retrait Racine du nez effondrée Nez de petite taille Narines éversées

48. Syndrome d’alcoolisme fœtal Hypotrophie fœtale Apparaît de façon précoce (20 SA) RCIU de type harmonieux Souvent inférieur au 10ème percentile Doppler ombilical et utérin normaux Porte parfois sur le PC : microcéphalie modérée La V de croissance se normalise après la naissance mais leretard initial ne se comble pas

49. Syndrome d’alcoolisme fœtal Troubles du développement psycho-moteur Hypotonie Agitation Convulsions possibles Déficit mental (non rattrapable) Troubles du comportement Anomalies motrices

50. Les suppléments médicamenteuxcf : PNNS: repères de consommation pour les femmes enceintes et les femmes qui allaitent Les folates : facteurs clés de la division cellulaire;J14 à J21 période clef du développement SNC. Besoins normalement couverts par alimentation PNNS ou supplémentation systématique en péri-conception ou au tout début de G. ; systématique si ATCD anomalie fermeture tube neural (intérêt uniquement avant 6SA) La vitamine D : intérêt dans certaines situations à risque : hypovitaminose et absence d’exposition au soleil, grossesses répétées et rapprochées ; Une prise unique (80 000-100 000UI) au 6 ou 7éme mois Le calcium : favoriser les laitages ; pas d’indication de supplémentation avant ou après l’accouchement Le fer : uniquement en cas d’anémie (hb<11g/l) Iode : uniquement en situation particulière : végétarien , tabagisme Lipides : alimentaires (énergie et SNC) Hydratation : 1l dans les aliments + 1,5 litre de boissons