Hemorragias de la primera mitad del embarazo

1. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Aborto • Embarazo ectópico • Enfermedades del trofoblasto

2. Hemorragias de la primera mitad del embarazo ABORTO • DEFINICIÓN: TODA INTERRUPCION ESPONTANEA O PROVOCADA DEL EMBARAZO ANTES DE LAS 20 SEMANAS DE AMENORREA. • FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia): Cuando el feto expulsado pesa menos de 500 gramos.

3. Hemorragias de la primera mitad del embarazo Etiología: Casi la mitad de los abortos ocurren por aberración cromosomica OTRAS CAUSAS:AUTOIMMUNES, TIROIDEAS, INFECCIONES, ALTERACIONES ANATOMICAS DEL UTERO, IDIOPATICAS.

4. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • CLASIFICACIÓN: El aborto se clasifica según: • 1-Su mecanismo de producción • 2-Su estado evolutivo • 3-Su evolución clínica

5. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • 1-Según su mecanismo de producción a) Espontáneo: Ocasional o Habitual (3 o más consecutivos) b) Voluntario o provocado: Legal (terapéutico o eugénico) Ilegal o criminal • 2-Según su estado evolutivo Amenaza de aborto Aborto en curso Aborto completo y Aborto incompleto

6. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • 3-Según su evolución clínica • Afebril - Infectado: Febril, Complicado o Séptico

7. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Amenaza de aborto: • UNA MUJER CON PRESUNCION O DIAGNOSTICO DE EMBARAZO. • AMENORREA • UTERO DE CARACTERISTICAS GESTACIONALES • DOLORES HIPOGASTRICOS TIPO COLICOS • SIN MODIFICACIONES DE CUELLO • UTERINO • HEMORRAGIA GENITAL LEVE

8. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Aborto en curso • SINTOMATOLOGIA DE LA AMENAZA DE ABORTO. • HIDRORREA O PERDIDA SANGUINEA • MODIFICACIONES DEL CUELLO UTERINO (DILATACION CERVICAL)

9. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Aborto completo • EL HUEVO ES EXPULSADO COMPLETA Y ESPONTANEAMENTE DEL UTERO. • EL UTERO RECUPERA SU TAMAÑO Y CONSISTENCIA. • EL CERVIX COMIENZA A FORMARSE Y SE CIERRA EL OCI.

10. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Huevo muerto y retenido (HMR): Producida la muerte del embrión, no tiene lugar su expulsión y permanece "intraútero". * Clínica: Metrorragia discreta, dolor pelviano irregular. * Examen genital: Utero aumentado de volumen y de consistencia firme, OCE cerrado. Movilización indolora o dolor variable.

11. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Aborto incompleto: • LOS RESTOS OVULARES NO SE HAN ELIMINADO TOTALMENTE DE LA CAVIDAD UTERINA. • EL UTERO SE MANTIENE BLANDO Y GRANDE • EL CERVIX DILATADO. • HEMORRAGIA PROFUSA Y PERSISTENTE

12. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Aborto infectado: • EL ABORTO INCOMPLETO NO SOLUCIONADO ES FACTIBLE DE INFECCIONES GENITALES ASCENDENTES DESDE EXOCERVIX, VAGINA O VULVA. • TAMBIEN PUEDEN ARRASTRARSE GERMENES POR MANIOBRAS QUIRURGICAS NO ASEPTICAS. • INDICACION DE INTERNACION, ANTIBIOTICOTERAPIA Y EVACUACION DE LOS RESTOS INFECTADOS.

13. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Examen Genital: Utero globuloso y blando. Movilización uterina dolorosa. Cuello reblandecido. OCE permeable Eliminación de restos placentarios. Flujo maloliente.

14. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • En el aborto séptico producido por la invasión masiva de gérmenes y sus toxinas en el torrente sanguíneo, el cuadro adquiere gravedad máxima. En estas circunstancias el examen ginecológico es poco ilustrativo, pero el cuadro clínico presenta características de una septicemia. Si el germen es el Clostridium perfringens, el cuadro presenta dos etapas: síndrome icterohemorrágico (Mondor) y fase hepatorrenal (nefrosis del nefrón distal).

15. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Síndrome de Mondor * Hemoglobinemia. * Hemoglobinuria. * Ictericia. Evoluciona a la fase hepatorrenal (hígado y/o riñón de sepsis).

16. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • DIAGNOSTICO El diagnóstico del aborto, en cualquiera de sus formas clínicas, se basa en la historia clínica, el examen ginecológico y los exámenes complementarios. El conocimiento previo de la existencia del embarazo o la confirmación del mismo mediante el laboratorio y la aparición de la triada sintomática de metrorragia, dolor y expulsión de restos ovulares orienta al diagnóstico correcto.

17. Hemorragias de la primera mitad del embarazo • Tratamiento: Amenaza de aborto. Aborto en curso y HMR. Aborto completo. Aborto séptico.

18. Embarazo ectópico. • Definición: implantación y desarrollo del huevo fuera de la cavidad uterina . • Frecuencia: 1 de cada 140 embarazos. . Constituye la principal causa de muerte en el primer trimestre de la gestación. • FR: ETS, EPI, DIU, cirugía tubaria. ATC de EE previo. • Etiología: cualquier causa que afecte el transporte tubario.

19. Embarazo ectópico. LOCALIZACION: • Embarazo tubárico ( 97%) Infundibular o ampular (65%), istmico (30%), intersticial (5%). • Embarazo ovárico (1%) • Embarazo abdominal (1%) • Embarazo cervical (0,5%)

20. Embarazo ectópico. • Diagnóstico: Antecedentes de la paciente (procesos inflamatorios pelvianos, operaciones pelvianas previas, etc.). Amenorrea (el atraso menstrual se observa en el 50% de los casos y su ausencia no lo excluye) Metrorragia (escasa, con sangre oscura). Dolor pelviano. Examen ginecológico: Utero aumentado de volumen, reblandecido. Cuello de consistencia disminuida. Tumor anexial de volumen variable, doloroso. Hematocrito en descenso.

21. Embarazo ectópico. • Subunidad beta hCG: mejor marcador temprano de embarazo. Aumenta duplicando sus valores cada 2 a 3 días , coincidiendo en el embarazo normal con la demostración ecográfica del saco gestacional intraútero . En el EE este aumento no se comprueba, hallándose valores por debajo de los normales, junto con la presencia de la masa anexial. • Laparoscopía: trompa aumentada de volumen, congestiva, coágulos en el pabellón, hemoperitoneo.

22. Embarazo ectópico. • Ecografía:diagnóstico por exclusión (ausencia de saco gestacional intraútero) en presencia de títulos positivos de fracción beta hCG. Son importantes la demostración del tumor anexial y la presencia de líquido en el fondo de saco de Douglas. Ocasionalmente se observa saco gestacional extrauterino con LC +. • Culdocentesis: punción del fondo de saco de Douglas La obtención de 5 ml de sangre roja, que no coagula, es índice de hemoperitoneo .

23. Embarazo ectópico. Tratamiento:Quirúrgico! ! ! Conservador o radical.

24. Enfermedades del trofoblasto. Las enfermedades del trofoblasto reúnen a un conjunto de tumores placentarios , se originan a partir de una fertilización aberrante que incluye un proceso proliferativo y potencialmente en degeneración neoplásica. Comprenden tres entidades: mola hidatiforme, coriocarcinoma y mola invasora.

25. Enfermedades del trofoblasto. Mola hidatiforme: • Concepto: Degeneracíon quística edematosa de las vellosidades coriales que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.

26. Enfermedades del trofoblasto. Mola hidatiforme completa o parcial ( benigna) Mola persistente Coriocarcinoma T. Del sitio placentario

27. Enfermedades del trofoblasto. • MOLA COMPLETA: APARECE LUEGO DE FERTILIZACION ABERRANTE • NO EXISTE TEJIDO FETAL • MOLA PARCIAL :A DIFERENCIA DE LA ANTERIOR AQUÍ SÍ HAY TEJIDO EMBRIONARIO Y PUEDE HABER LATIDOS FETALES .INCOMPATIBLE CON LA VIDA.SURGE DE LA FERTILIZACION DE UN OVULO POR 2 ESPERMATOZOIDES.

28. Enfermedades del trofoblasto. • MAS FRECUENTE EN NULIPARAS • MUJERES < 20 AÑOS Ó > 40 • 1/1000 EMBARAZOS • ANTECEDENTES DE MOLA PREVIO

29. Enfermedades del trofoblasto. • UTERO AUMENTADO DE TAMAÑO EN RELACION CON AMENORREA • AUSENCIA DE SIGNOS FETALES • IMAGEN ECOGRAFICA DE PANAL DE ABEJAS O TORMENTA DE NIEVE • METRORRAGIAS CONTINUAS O INTERMITENTES • EXPULSION DE VESICULAS • AUMENTO FUNCIONAL(HIPEREMESIS, TOXEMIA GRAVIDICA) • SUB.B > 100.000 mUI/ml

30. Enfermedades del trofoblasto. • Tratamiento: evacuación quirúrgica con cureta de aspiración con goteo ocitócico previo y simultáneo para evitar perforación uterina. • Conducta postevacuación: seguimiento durante 12meses. Determinaciones hormonales seriadas (subunidad beta hCG): Cada semana el primer mes; cada 15 días los dos meses siguientes; cada mes hasta el 6° mes, y luego bimestralmente hasta completar el año. Durante todo el periodo de control debe evitarse un nuevo embarazo.

31. Coriocarcinoma Tumor muy maligno por su naturaleza epitelial y por la propiedad anticoagulante del trofoblasto. Hace mts precocoz vía sanguinea. Frecuencia: 1:13.000 embarazos, 1:15.000 abortos. Por su origen puede ser:

32. Coriocarcinoma Bajo riesgo (buen pronóstico) * beta hCG menor de 40.000 mUl/ml. * Síntomas de malignidad durante menos de cuatro meses. * Metástasis vaginales y/o pulmonares. * No tratadas con quimioterapia previa. Remisión: 98-100%.

33. Coriocarcinoma • Alto riesgo (mal pronóstico) * beta hCG mayor de 40.000 mUl/ml. * Síntomas de malignidad durante más de cuatro meses. * Metástasis cerebrales y/o hepáticas. * Quimioterapia previa ineficaz. Mortalidad: 85%.

34. Coriocarcinoma • Tratamiento: Quimioterapia. • Bajo Riesgo: Metotrexate. • Alto Riesgo: * Metotrexato * Actinomicina * Vinblastina

35. Mola Invasora • También denominada corioadenoma destruens . Se caracteriza porque el tejido molar, por sus propiedades exageradas o por disminución de las defensas locales, invade la pared uterina, perforándola, fijándose en la cavidad abdominopelviana o en su contenido