Hemorragias de la segunda mitad del embarazo

1. Hemorragias de la segunda mitad del embarazo Hospital Universitario Austral Dr. Rodolfo Fregonese

2. Causas ginecológicas • cervicitis sangrante • carcinoma de cuello uterino • pólipos cervicales • Causas generales • Várices vulvares • Hematuria • Traumatismos pelvianos o vaginales • Causas obstétricas • Placenta previa • Desprendimiento de placenta normoinserta • Rotura uterina • Rotura de vasa previa • Rotura del seno marginal

3. Placenta previa • Frecuencia entre 0,5 y 2,5% • Criterios clínicos adoptados (formas hemorrágicas o asintomáticas) • Según los métodos diagnósticos • Según momento del diagnóstico (embarazo, o trabajo de parto) • Según las variedades anatómicas

4. Placenta previa • Antecedentes de Riesgo • Multiparidad: 4-5 veces más frecuente que en primigestas • Edad materna • Raza negra • Cicatrices uterinas • Embarazo múltiple • Endometritis • Malformaciones uterinas - miomas submucosos • Tabaquismo – Consumo de cocaína

6. Placenta previa • Clasificación anatómica • Placenta previa oclusiva parcial • Placenta previa oclusiva total • Placenta marginal • Placenta de inserción baja

7. Tipos de Placenta Previa

8. Placenta previa • Diagnóstico clínico - Sangrado repentino, aún en reposo - Sin dolor - Sangre roja - Tono uterino normal - Dinámica uterina presente o no - Especuloscopía – No realizar tacto vaginal - Estado materno acorde al volumen perdido - Estado fetal secundario al estado materno - Probabilidad de shock hipovolémico

9. Diagnóstico Ecográfico

10. Placenta previa • Conducta S A N G R A D O alud fetal grupar o tactar lóbulos para reposición (sangre entera) ecuento de glóbulos (hematocrito) y coagulación dministración de líquidos iagnóstico diferencial bservación ecográfica y electrocardiograma.

11. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Sinonimia  Abruptio placentae • Accidente de Baudelocque • Frecuencia  0.2 – 1% Representan el 30% de las hemorragias de la 2da. mitad del embarazo

12. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Factores de riesgo • Hipertensión arterial gravídica. Preeclampsia (aproximadamente el 50 % de los casos de DPPNI. ) • Antecedente de abruptio placentae en embarazo anterior. • Traumatismos abdominales directos o indirectos. • Edad materna >35 años. • Evacuación brusca del polihidramnios. • Carencias nutricionales.

13. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Factores de riesgo • Tabaquismo: Duplica el riesgo. (necrosis dedidual - disminución del flujo placentario) • Consumo de cocaína y consumo abusivo de alcohol. • Embarazo múltiple. • Otras causas: Accidentes del cordón, las malformacionesfetales, uterinas y/o placentarias y el embarazo cronologicamente prolongado. • No se asocia ni con anemia ni con la falta de ácido fólico.

14. Desprendimiento Prematuro de Placenta Clasificación Asintomática Signos clásicos, feto vivo Severo, con feto muerto Grado 1: Grado 2: Grado 3 Sin coagulopatía Con coagulopatía

15. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Diagnóstico clínico Hemorragia externa no siempre presente Sangre oscura o roja, habitualmente con coágulos Dolor - Hipertonía Tacto vaginal Estado materno acorde al volumen perdido - Shock Coagulopatía Estado fetal comprometido independiente del estado materno

16. Desprendimiento Prematuro de Placenta Conducta Grado 1 : generalmente es asintomática, es un hallazgo del puerperio Grado 2 : Conducta expectante solo en casos de: - Feto inmaduro - Hemorragia escasa - paciente internada , agrupada, en ayunas - observación por 48 hs

17. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Pronóstico materno depende de • la asociación con otra patología (Ej. HTA Preeclampsia) • la cantidad de sangre perdida • el estado materno previo • coagulopatía

18. Desprendimiento de Placenta Normoinserta Formas Clínicas Sangrado Oculto • Constituyen el 20 % • La sangre drena a la cavidad uterina • El desprendimiento es completo • Las complicaciones son generalmente graves • 5 a 8 % evolucionan hacia la coagulopatía • La muerte fetal es muy frecuente

19. Desprendimiento de Placenta Normoinserta Formas Clínicas Con hemorragia externa • Constituyen el 80% de los desprendimientos • La sangre drena a través del cuello uterino • Es probable que el desprendimiento sea incompleto • Menor número de complicaciones • Puede presentarse con las membranas íntegras

20. Fisiopatología Formación del hematoma retroplacentario PG PG PG PG Liberación de prostaglandinas Hipertonía DOLOR

21. Fisiopatología Lesión vascular local Rotura de vasos de la decidua basal Aumenta el area del desprendimiento hemorragia hematoma Hemorragia desgarro de vasos

22. Fisiopatología Aumento brusco de la presión venosa intrauterina Aumento de la presión en el espacio intervelloso Desprendimiento total o parcial de la placenta Congestión del lecho venoso

23. Fisiopatología Iniciciación de la cascada de la coagulación TRAUMA Desprendimiento Placentario Liberación de tromboplastinas Coágulos Estasis placentaria

24. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Pronóstico fetal depende de • el porcentaje de placenta estimado como desprendido • la edad gestacional al momento del accidente • tiempo transcurrido

25. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Tratamiento a considerar Rápida instalación Feto entra en Hipoxia aguda S.F.A. Madre evoluciona a la Hipotensión Coagulopatía Shock

26. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Tratamiento a considerar Mejora la perfusión Uteroinhibición Aumenta el hematoma?

27. Desprendimiento Prematuro de Placenta Tratamiento • Cesárea: • Con feto vivo y viable • Si las condiciones obstétricas son desfavorables para un parto en el muy corto plazo • Trabajo de parto con menos de 4 cm de dilatación • Desprendimiento progresivo y grave • Utero en expansión • Utero refractario

28. Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta Complicaciones • Muerte fetal • Hemorragia puerperal grave • Histerectomía • Transfusión feto materna • Embolia de líquido anmiótico • Muerte materna

29. Rotura uterina • Frecuencia • 1/1000 a 1/10000 • Depende si se consideran las dehiscencias • Depende si se considera antes y/o durante el trabajo de parto

30. Rotura uterina • Factores predisponentes • cicatrices previas (cesárea, miomectomías) • perforaciones durante legrados • metroplastias • maniobras obstétricas (versión interna o externa, fórceps) • obstrucción del canal de parto (estrechez pelviana, tumores previos) • sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios) • hiperestimulación uterina • traumatismos directos o indirectos • heridas de armas blancas o de fuego • multiparidad (>4 partos) • placenta percreta • Infección de la sutura uterina

31. Rotura Uterina

32. Rotura Uterina

33. Rotura Uterina

34. Rotura uterina • Clasificación Incompleta: cubierta por peritoneo Completa: comunicada con cavidad abdominal

35. Rotura uterina • Cuadro clínico • Dehiscencia (causa mas frecuente) • Anteparto • Asintomática • Habitualmente incompleta • Intraparto • Completa o incompleta • Dolor prodrómico • Menor dolor luego de consumada • Hemorragia externa y/o interna • Alteración de la frecuencia cardíaca fetal • Cuadro confuso en el expulsivo

36. Rotura uterina • Cuadro clínico • Intraparto (no dehiscencia) • Dolor agudo que disminuye luego de producida • Hemorragia externa y/o interna mas abundante • Paciente angustiada e inquieta • Shock hipovolémico • Alteración severa o ausencia de FCF. • Hipertonía uterina • Pueden palparse partes fetales a través de la pared abdominal si el feto ha sido expulsado al abdomen

37. Rotura uterina • Cuadro clínico Síndrome de Bandl - Frommel - Pinard ( Inminencia de rotura uterina ) • útero tónico, contraído • anillo palpable por encima del punto medio entre el pubis y el ombligo (signo de Bandl) • ligamentos redondos tensos y palpables (signo de Frommel) • pequeña hemorragia oscura por vagina (signo de Pinard)

38. Rotura uterina • Tratamiento Compensar hemodinámicamente a la paciente Urgencia o emergencia supeditada al estado fetal Cesárea Evaluación del estado uterino reparación histerectomía subtotal

39. Rotura de vasa previa • Frecuencia 1/2700-5000 embarazos • Condición: Inserción velamentosa del cordón umbilical • Factores predisponentes: • debilidad de las membranas • contaminación por dilatación precoz • traumatismos (Ej. coito) • sobredistensión

40. Inserción velamentosa del cordón

41. Rotura de vasa previa • Diagnóstico presuntivo • hemorragia genital escasa • estado general materno bueno • afectación progresiva del estado fetal • Diagnóstico de certeza • glóbulos rojos fetales en sangre proveniente • de cavidad • amnioscopía

42. Rotura de vasa previa • Pronóstico Depende de la precocidad del diagnóstico y el tratamiento Mortalidad fetal 55-70% • Tratamiento • Finalizar el embarazo

43. Placenta Previa D.P.P.N.I. Habitualmente lento comienzo Generalmente repentino Ausente si no hay contracción dolor Local en zona del desprendimiento o generalizado al útero Normal tono aumentado Roja rutilanteSin coágulos A menudo escasa o mediana Aumenta con cada episodio En ocasiones, abundante y de pronóstico catastrófico hemorragia Roja oscura, a veces rutilante Generalmente con coágulos Única, persistente hasta el parto Corresponde a la amenorrea tamaño uterino Puede aumentar si la hemorragia interna es abundante Normal en los cuadros leves y moderados frecuencia cardíaca fetal Taquicardia o bradicardia por hipoxia aguda Tardío, relacionado con el compromiso materno compromiso fetal Rápido por hipoxia aguda Progresivo en relación a la cantidad de sangre perdida compromiso materno Escaso cuando es pequeño, mas relacionado con el dolor. Grave hasta el shock cuando el desprendimiento es >50% Diagnóstico diferencial

44. Gracias