HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

2. Ante hemorragia de la segunda mitad del embarazo ¡¡ SIEMPRE PONER UN ESPECULO !! Descartar otras causas de sangrado como desgarro vaginal, cervicitis, cáncer de cuello, pólipo endocervical, etc.Examinar vagina y cuelloVer si la sangre viene del OCE

3. HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD • Placenta Previa • Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta • Rotura Uterina • Rotura de Vasa Previa

4. PLACENTA PREVIA Implantación y desarrollo de la placenta en el segmento inferior del útero • P. P. Oclusiva Total • P. P. Oclusiva Parcial • P. P. Marginal • P. P. Lateral

5. Variedades de Placenta Previa Placenta Previa Marginal Placenta Previa Oclusiva Total Placenta Normal

6. INCIDENCIA • 0,5% de todos los partos • En ultrasonografías rutinarias realizadas entre las 16 y 20 semanas de gestación la incidencia de placenta previa es de 4 a 6% (Migración placentaria)

7. ETIOLOGIA II La asociación entre placenta previa y cicatriz de cesárea es importante, debido al mayor riesgo de acretismo placentario

8. PRESENTACION CLINICA I • Hemorragia: indolora, roja, rutilante, de comienzo insidioso, de magnitud variable y repetitiva • Está presente en el 80% de los casosUn 10 a 20% se presenta con hemorragia asociada a dinámica uterina • Un 20% permanece asintomática, siendo el diagnóstico sólo un hallazgo ultrasonográfico

9. PRESENTACION CLINICA II • Generalmente no hay sufrimiento fetal a menos que la magnitud de la hemorragia comprometa hemodinámicamente a la madre • No hay alteraciones en la contractilidad uterina

10. Diagnóstico • SangradoEl 90% de sangrado al final del embarazo es por PP • El tacto vaginal está proscrito • Especuloscopía • La ecografía transabdominal es certera en un 93% de los casos

11. Placenta Previa Marginal

12. Placenta PreviaOclusiva Total

13. Placenta Previa Oclusiva Total

14. Placenta Previa Oclusiva total

15. Diagnóstico Diferencial • Hemorragias de origen ginecológico • Desprendimiento de placenta normoinserta • Rotura de la vasa previa • Rotura uterina

16. Manejo • Hemorragias graves • Hemorragias moderadas • Embarazo mayor de 36 semanas • Embarazo menor de 36 semanas • Hemorragias leves • Asintomáticas • Placenta marginal con dilatación • Método de Puzos

17. MANEJO • DURANTE EL EMBARAZO SIN GINECORRAGIA • DURANTE EL EMBARAZO CON GINECORRAGIA • VIA DE NACIMIENTO

18. CESAREA ABDOMINAL

19. Manejo Intraoperatorio • Histerotomía • Arciforme • Corporal

20. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTADPPNI • Separación accidental, parcial o total de la placenta implantada en su sitio normal, después de las 20 semanas y antes del parto • Abruptio placentae • Accidente de Baudelocque

21. Incidencia del DPPNI • Aproximadamente 0,2 al 1% de los partos • Entre 1 cada 100 a 500 embarazos • Un desprendimiento grave con muerte fetal ocurre en 1 de cada 830 embarazos • Representa 1/3 de las hemorragias de la segunda mitad de la gestación

22. DPPNI Factores de Riesgo • Hipertensión arterial • Tabaco • Edad y paridad materna • Consumo de cocaína • RPM • Trombofilias • Antecedentes de DPPNI • Gestación múltiple • Factores mecánicos • Polihidramnios (descompresion aguda)

23. Hipertensión arterial • El síndrome hipertensivo del embarazo se asocia a las formas graves de desprendimiento en un 45% de los casos • No, si la hipertensión materna es leve • Se asocia tanto a la HTA crónica, como a la inducida por el embarazo • Las mujeres hipertensas tienen 5 veces mas riesgo de DPPNI severo

24. Tabaco • Aumenta 2,5 veces el riesgo de desprendimiento severo (asociado a feto muerto) • Se observa en fumadoras necrosis isquémica periférica de la decidua, que predispone al desprendimiento

25. Edad materna y paridad • Cuanto mayor es la paridad, mayor es el riesgo de desprendimiento placentario • No se ha encontrado correlación significativa entre edad materna y abruptio, si se considera esta variable aisladamente

26. Abuso de cocaína • Aproximadamente un 10% de las mujeres que consumen cocaína en el tercer trimestre presentan DPPNI • La fisiopatología es desconocida, pero puede estar relacionado con la vasoconstricción aguda y un mecanismo isquémico a nivel decidual como factor involucrado

27. Rotura Prematura de Membranas • El DPPNI se presenta en un 4 a 6% de los embarazos con RPM y • En más del 15 % si presentan sangrado vaginal • Descompresión brusca del útero

28. Trombofilias • Las trombofilias hereditarias se asocian con un mayor riesgo de: • Tromboembolismo materno • Muerte fetal • RCIU • Preeclampsia severa y • DPPNI

29. Antecedente de DPPNI y Gestación múltiple • Si la paciente tuvo en otro embarazo un desprendimiento, tiene mayor riesgo de presentarlo nuevamente. • Los embarazos múltiples también tienen mayor riesgo de abruptio (riesgo 3 veces mayor)Descompresión brusca del útero por salida del primer gemelo

30. Factores Mecánicos • Los traumatismos directos o indirectos, pueden ocasionar fenómenos de compresión/ descompresión que originen un DPPNI • En accidentes automovilísticos se agrega el factor de aceleración – desaceleración, que favorece el DPPNI • Suelen ser severos y se presentan dentro de las 24 hs del accidente

31. Polihidroamnios • Por descompresión brusca del útero

32. Cuadro Clínico I • Sangrado genital presente en el 80% de los casos; es sangre oscura, de inicio súbito y de cuantía variable (lo que no guarda necesariamente relación con la gravedad del cuadro) • Dolor uterino • Hipertonía y polisistolía uterina se encuentran en un 20%

33. Cuadro Clínico II • La hemorragia oculta con hematoma retroplacentario trágicamente lleva en ocasiones a un diagnóstico tardío, asociándose a formas graves de DPPNI • Coagulación intravascular diseminada (CIVD) es una complicación grave pero infrecuente, limitada a los casos de desprendimiento masivo, en general asociados con muerte fetal

34. Clasificación Clínica de Sheren • Grado I: hemorragia escasa o ausenteEl diagnóstico se hace usualmente en el postpartoLa mortalidad perinatal no está aumentada • Grado II: metrorragia anteparto, oscura, alteración de la contractilidad uterina, feto vivo. Sufrimiento fetal agudo (SFA) en un 90%La mortalidad perinatal está aumentada, particularmente en los casos que tienen parto vaginal • Grado III: Incorpora las características del grado II, pero existe muerte fetal.Se subdivide en: 1) con CIVD y 2) sin CIVDLos casos de muerte materna se ven en este grupo

35. Diagnóstico • Hemorragia externa o mixta • Con o sin Shock • Hipertonía uterina • Dolor abdominal • Ecografía en desprendimientos parciales puede mostrar hematoma retroplacentario

36. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

37. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

38. UTERO DE COUVELAIRE

39. Diagnóstico diferencial • Rotura uterina • Placenta Previa • Rotura de la vasa previa

40. Pronóstico • El pronóstico materno ha mejorado en los últimos tiempos • El pronóstico fetal sigue siendo muy grave especialmente si el desprendimiento es extenso

41. Tratamiento • CON FETO VIVO • Con útero relajado (desprendimiento menor al 25%) • Con útero hipertónico (desprendimiento entre el 25 al 50%) • Mientras se hacen los preparativos para la cesárea, solicitar perfil de coagulación y contactar el banco de sangre ante la necesidad de transfundir

42. Tratamiento • CON FETO MUERTOLa muerte fetal es un indicador de gravedadEl desprendimiento placentario es superior al 50%Las pérdidas de sangre son de alrededor de 2500 mlLa posibilidad de CID es de un 30%.Se debe favorecer un parto vaginal, iniciando la inducción del parto mediante amniorexis seguido de la administración de ocitocina • A. Evaluación hemodinámica • B. Evaluación hemostática

43. ROTURA UTERINA • Accidente que puede producirse durante el embarazo o más frecuentemente durante el parto • Grave repercusión sobre la madre y el feto • Formas: Espontánea Traumática Operatoria

44. ETIOLOGIA • Causas determinantes • Parto Obstruido o abandonado con desproporción feto-materna • Traumatismos sobre el útero (accidente automovilístico, herida por bala o arma blanca) • Maniobras obstétricas (versión fetal, compresión del fondo uterino) • Abdomen péndulo muy acentuado • Causas predisponentes • Cicatrices de intervenciones anteriores • Procesos inflamatorios

45. ROTURA UTERINA

46. CUADRO CLINICO • Dolor abdominal agudo • Sangrado genital • Dolor a la palpación • SFA • Shock • Detención del trabajo de parto • Palpación fácil de partes fetales y muerte fetal - Utero se palpa como tumor duro lateralizado

47. PRONOSTICO • Muy Grave • Para la madre depende si la rotura es inminente, consumada, completa o incompleta • Para el feto es siempre muy grave

48. TRATAMIENTO • Si el diagnóstico es anteparto debe recurrirse a la cesárea de urgencia, luego la sutura del desgarro sino la histerectomía • En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa o una rotura se debe realizar laparotomía exploratoria sutura de la brecha o histerectomía

49. ROTURA DE LA VASA PREVIA • Ocurre cuando existe inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior del útero por delante de la presentación fetal

50. Cuadro Clínico • Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia