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SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Dra. Maria Dolores Zarco Lopez Medicina Materno-Fetal HCG. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. CAUSAS NO OBSTETRICAS Cervicitis Eversi ó n cervical P ó lipos cervicales Neoplasias benignas y malignas Laceraciones vaginales.

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SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

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Presentation Transcript

  1. SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dra. Maria Dolores Zarco Lopez Medicina Materno-Fetal HCG

  2. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • CAUSAS NO OBSTETRICAS • Cervicitis • Eversión cervical • Pólipos cervicales • Neoplasias benignas y malignas • Laceraciones vaginales

  3. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOCervivitis Trichomona vaginalis Chlamydia tracomatis Neisseria gonorrheae Herpes simple

  4. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO • CAUSAS OBSTETRICAS • Tapón mucoso • Desprendimiento de la placenta • Placenta Previa • Ruptura Uterina • Vasa previa • Ruptura Seno marginal (DPP Borde placentario)

  5. PLACENTA PREVIA • Implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, en la zona de borramiento y dilatación del cuello uterino y siempre por delante de la presentación. • Se clasifica según el porcentaje del tejido placentario que ocupa el O.C.I.Orificio Cervical Interno • Frecuencia se estima en 1/200 pero solo el 20% son placenta previa total • Gran multiparidad puede verse en 1/20 casos

  6. Clasificación • Placenta previa total: cubre la totalidad del O.C.I. • Placenta previa parcial: cubre parcialmente el O.C.I. • Placenta previa marginal: la placenta se encuentra a menos de 30mm del O.C.I. • Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra a más de 30mm del O.C.I. pero se puede realizar una exploración digital si el cuello uterino se encuentra dilatado.

  7. Presentación clínica • La hemorragia vaginal se presenta en el 90% de los casos en el III trimestre: • Indolora, Inmotivada-Inconsciente o Involuntaria • 1/3 antes de la semana 30. Promedio 29.6 • 1/3 entre la semana 30 y 35 • 1/3 luego de la semana 36 • Aumenta la incidencia de parto pretermino • 10% asocia DPPNI produciendo parto en horas en un 25% casos • No hay presentación palpable, o se encuentra en oblicuo o transverso (15%)

  8. Presentación clínica • Palpación uterina se encuentra un utero suave, no hipertono • No hay evidencia de SFA a excepción de asociarse shock hipovolémico materno, desprendimiento o accidente del cordón

  9. Presentación clínica • Peor pronóstico si tiene cesárea previa • Gravedad aumenta con cada episodio • S.F.A ocurre si hay shock hipovolémico materno • Contracciones uterinas aumentan con el sangrado • Complicaciones a largo plazo: shock hipovolémico e hipotensión prolongada • Morbilidad cesárea y cirugía de emergencias • Atonia y subinvolunción del lecho placentario raro • C.I.D raramente se presenta

  10. Diagnostico 1.Clínica: Síntomas (hemorragia vaginal) Especuloscopía 2. Ultrasonido Sitio de Inserción Placentaria: 98%

  11. Morbilidad- Mortalidad • Morbimortalidad aumenta menor EG del primer episodio de sangrado (prematuridad asociada a: el sangrado, parto prematuro 30%, RPM) • Mortalidad neonatal asociada a prematuridad, producción de hipovolemia fetal y neonatal y la asfixia fetal

  12. Placenta previa • Tratamiento • Embarazo de pretérmino: • Suplemento hematínico o transfusión • Inmunoglobulina Rh en presencia de incompatibilidad sanguínea • Tocolíticos • Maduración pulmonar

  13. Placenta previa • Tratamiento: • Embarazo de término • Placenta previa completa o cesárea anterior: cesárea • Placenta marginal o baja: parto vaginal monitorizado

  14. Manejo conservador • El objetivo es disminuir la mortalidad perinatal debida a la prematuriedad • Pérdida sanguínea menor de 500 cc • Edad gestacional menor de 37 semanas • Peso inferior a 2500 g • Diagnóstico de PP parcial o PP marginal • Salud del feto y de la madre no está en peligro • Hay recursos hospitalarios para atender una emergencia quirúrgica

  15. Hospitalizar. Reposo ABSOLUTO por 72 horas. En este período se realizan estudios. • Si Hb < 10 mg/dL, transfundir. Siempre mantener Hto > 35%. • Si es PP total, reposo hasta definir la conducta a seguir. • Determinar madurez pulmonar • Si la PP no es total y el feto es inmaduro, valorar manejo ambulatorio • Si se repite episodio, internar de nuevo y definir conducta a seguir • Si hay madurez pulmonar se debe terminar la gestación

  16. Prevención del parto: • Nifedipina 10 mg cada 4-6 horas • Betamiméticos causan taquicardia • Indometacina no es un buen tocolítico, inhibe la ciclooxigenasa plaquetaria y prolonga el tiempo de la hemorragia. Efectos cardiovasculares en el feto.

  17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

  18. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (ABRUPTIO PLACENTAE) • Separación parcial o total de una placenta que se encuentra implantada normalmente antes del nacimiento del feto. • Al separarse produce una hemorragia al interior de la decidua basal. • El hematoma formado separa la placenta del sistema vascular materno, impidiendo la correcta oxigenación y nutrición del feto.

  19. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • EPIDEMIOLOGÍA • Incidencia General: 1 en 200 embarazos. • Mortalidad perinatal de 20 a 30 %. • Incidencia por severidad: • Casos Leves: 48% • Casos Moderados: 27% • Casos Severos: 24%

  20. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • Causa el 30% de los sangrados • Se inicia después de 26 semanas • El 50% antes del trabajo de parto • Del 10 al 15% no se diagnostican antes expulsivo.

  21. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • Sangrado externo: 80% de los casos Sangrado se hace externo por el orificio cervical, el desprendimiento generalmente es incompleto y se observan menos complicaciones • Sangrado no visible: 20% de los casos, el sangrado queda confinado al interior del útero, el desprendimiento se hace completo y en un 10% se asocia con coagulación intravascular diseminada.

  22. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA

  23. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • FACTORES DE RIESGO • 1. Multiparidad 8. Mala Nutrición • 2. Edad Mat. Avanzada 9. Trauma Externo • 3. Tabaquismo 10. Longitud del Cordón • 4. Consumo de Cocaína 11. Antecedente de D.P.P. • 5. Hipertensión 45% 12. Leiomiomas Uterinos • 6. Descompresión Uteri- 13. Consumo de etanol • na Rápida (R.P.M.) • 7. Corioamnioitis

  24. Probabilidad de repeticion • DPP previos • 1 episodio 17% • 2 episodios 25%

  25. SIGNOS Y SÍNTOMAS Frecuencia Hemorragia vaginal 78% Dolor abdominal 66% Contracción 60% Sufrimiento Fetal 60% Polisístolia 17% Hipertonía 17% Muerte Fetal 15%

  26. - SANGRADO VAGINAL: • Sangrado Externo: 80% de los casos • Sangrado Oculto: 10 - 20% • Sangrado Oscuro • Profunda hipovolemia -- Shock Hipovolémico CID

  27. CONTRACCIONES UTERINAS:  Frecuencia e Intensidad Tono uterino aumentado Actividad uterina aumentada Dolor abdominal persistente Liberación de PGS desde la decidua

  28. Síntomas más frecuentes • Hemorragia visible u oculta. • Dolor. • Hipertonía uterina. • Presencia o ausencia de SFA.

  29. Hospitalización Registro continuo T.A. cada 15 minutos Registro de la P.V.C. Reemplazo de líquidos Sonda Foley Laboratorios Estudios de Coagulación Datos de laboratorios: Hb, Hcto. Esquistocitos Fibrinógeno Productos de la degradación del fibrinógeno Plaquetas TP y TPT MANEJO DPPNI

  30. COMPLICACIONES • Shock hemorrágico • CID • Atonía uterina • Necrosis e isquemia renal • Anoxia –hipoxia fetal • Premadurez • RCIU • Utero de Couvelaire

  31. Medidas de urgencias en hemorragia grave Reconocer signos y síntomas(shock hipovolemico). Infusión de líquidos Transfusión de GRE Valorar la función renal Presión venosa central Valoración fetal Exploración vaginal con espéculo Evaluar condiciones obstetricas y fetales. Condiciones del cuello Viabilidad fetal US Interrupción del embarazo MANEJO DPPNI

  32. Ruptura Uterina

  33. Ruptura Uterina • Es una complicación grave que puede ocurrir durante el embarazo, en el trabajo de parto o durante el expulsivo. Puede presentarse en un útero intacto o en un útero con cicatrices previa • Es un problema obstétrico latente y una causa importante de muerte materna • Frecuencia: 1/1500 partos

  34. Ruptura Uterina • Completa: abarca el espesor de la pared uterina • Incompleta: Dehiscencia de una cicatriz previa. • Ruptura completa: • Se presentan durante el trabajo de parto • Rotura de una cesárea clásica anterior • Placenta percreta • Mola Invasora • Coricarcinoma • Traumáticas • Espontaneas

  35. Traumáticas: Administración inadecuada de oxitocina. Intento de parto vaginal quirúrgico. Extracción del feto con dilatación incompleta Trabajo de parto difícil (distocias, macrosomía,presentación de cara o de frente,hidrocefalia y tumores Espontáneas: Cirugía previa Mioméctomia submucosa o intramural Raspado enérgico Debilidad uterina debido a multiparidad. Ruptura Uterina

  36. Ruptura Uterina • Dolor suprapúbico e hipersensibilidad • Cese súbito de las contracciones • Hemorraria vaginal • Recesión de la parte fetal que se presenta • Desaparecen los RCF • Hematuria macroscópica • 1/1500 partos

  37. Tratamiento Valorar paridad de la paciente y condición médica de fondo - Reparación quirúrgica • Rotura completa : Histerectomía • Ligadura de vasos uterinos • Ligadura de la a. hipogastrica.

  38. Mortalidad • Mortalidad materna 10 a 40% • Mortalidad perinatal es mayor de 50%.

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