HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD

1. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD HOSPITAL DURAND JULIO 2010

2. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD AJENAS AL EMBARAZO RELACIONADAS AL EMBARAZO • LESIONES VULVARES • LESIONES EN VAGINA • CANCER DE CUELLO • PóLIPOS • PLACENTA PREVIA • DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA • VASA PREVIA • RUPTURA UTERINA • RUPTURA DEL SENO MARGINAL

3. PLACENTA PREVIA • DEFINICION: Placenta se inserta en segmento inferior del útero, sobre o cerca del orificio interno del cuello. Recurre en 1 a 3%. Incidencia: 1/125 – 250 partos De acuerdo a su localización: • (A) P.P. Total : cubre totalmente el OCI. • (B)P.P. Parcial: Cuando el borde placentario, cubre parcialmente el OCI.

4. Placenta previa parcial Placenta previa total

5. Placenta de inserción baja Placenta previa marginal

6. (C) P. Marginal :borde de la placenta en el margen del OCI, pero no alcanza a cubrirlo. • (D)P.P. Inserción Baja: Cubre una de las paredes del segmento uterino inferior, no llega al OCI pero está muy cerca de él.

7. ETIOLOGIA • La mayoría de las PP no tiene una etiología específica. • Aparece con más frecuencia en pacientes con cicatrices uterinas de cesáreas, legrados, multíparas (zona de implantación placentaria de gestaciones anteriores deja cicatriz) y gestaciones con placentas de gran tamaño, como embarazos múltiples, eritroblastosis fetal o diabetes.

8. FACTORES PREDISPONENTES • Lesiones del endometrio • Patología del miometrio (miomectomías), cesáreas. • Multiparidad • Embarazos múltiples • Gestantes > de 35 años. • Anemia, Antecedente de P.Previa, Tabaquismo, Consumo de cocaína, Eritroblastosis.

9. SINTOMAS Y SIGNOS • Hemorragia vaginal indolora de sangre fresca (roja y rutilante) es el principal. • Rara vez compromete la vida de la madre o del feto. • Cuanto más precoz es el sangrado, más baja suele ser la implantación placentaria.

10. Placenta previa Placenta Orificio cervical interno

11. SIGNOS • Utero: tono normal y con feto en presentaciones altas. • Auscultación: feto vivo con FCF normal. • Especuloscopía: objetivar la procedencia del sangrado. • El tacto vaginal está contraindicado. • Se pueden asociar RPM y Prolapso de Cordón.

12. DIAGNOSTICO • Historia clínica • ECOGRAFIA: el diagnóstico contundente se hace a través de este examen (95 a 98%). ECO TV.

13. DIAGNOSTICO • Cuando la PP se identifica por eco antes de la 30º sem, puede tratarse de un dx temporal. • Un 5-6% de las placentas son PP entre la 9ª y la 18ª sem, pero sólo un 0,5% lo son a término. • La placenta puede cambiar su situación respecto al OCI (“migración placentaria”) con el crecimiento del útero y la formación y distensión del segmento inferior uterino, por lo que el dx a edades tempranas no tiene valor definitivo.

14. MANEJO • Presencia o no de trabajo de parto • Manifestaciones de SFA (síndrome fetal agudo) • Dx de complicaciones maternas • Toda gestante con sospecha de P.P. sangrante debe ser referida para su hospitalización a un Hospital con capacidad resolutiva.

15. MANEJO • Reposo absoluto. • Valoración de la cantidad de SV y reposición de la sangre si fuera necesario. • Análisis de rutina, perfil de coagulación. • Evitar las contracciones uterinas con útero inhibidores. • Si fuera feto prematuro < 34 semanas usar Corticoterapia.

16. MANEJO • Conducta en embarazos con feto maduro: • Con sangrado mínimo sin SFA: • Documentar la madurez pulmonar fetal • Se interrumpirá el embarazo • Si la inserción placentaria es baja, se puede optar por la vía vaginal con amniorrexis temprana. • Si la inserción placentaria es previa total o previa parcial, proceder a cesárea sin trabajo de parto. • Si el sangrado es moderado o intenso con SFA, procederá cesárea de inmediato.

17. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA NORMOINSERTA (Abruptioplacentae) • Es la separación, parcial o total de la placenta normalmente inserta, después de las 22 sem y antes del nacimiento del feto. • Frecuencia: 1/1000 (grave) 1/100 (leve). • Es una de las complicaciones más graves y que causa incremento de la mortalidad fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).

18. Desprendimiento prematuro de placenta

19. FISIOPATOLOGIA • El DPPNI ocurre después de ruptura espontánea de un vaso de la decidua basal (arterias espirales maternas) que provoca la formación de un hematoma. • El hematoma puede disecar toda la placenta y puede pasar a través de las membranas al LA, dándole un color rojo vinoso, o bien puede persistir la disección entre corion y decidua vera hasta el OCE y el exterior.

20. FISIOPATOLOGIA • Desde el hematoma inicial, puede haber extravasación sanguínea hacia miometrio y superficie peritoneal (útero de Couvelaire) y pueden verterse restos placentarios ricos en tromboplastina a la circulación materna provocando CID. • La cantidad de sangre que sale al exterior a través del OCE, no refleja la pérdida hémática total, puesto que se acumula en otros espacios anatómicos.

21. FACTORES DE RIESGO • Enfermedad Hipertensiva del Embarazo. • Gran Multiparidad • Embarazo múltiple • Traumatismo externo: directos e indirectos. • Cordón corto • Antecedente de DPP (17% de recidiva) • Deficiencia de ácido fólico, vit A, anemia. • Tabaquismo, consumo de cocaína, alcohol. • Edad Materna avanzada. • RPM.

22. FACTORES DE RIESGO • Enfermedades vasculares: diabetes, nefropatías. • Iatrogenia: versión externa, administración errónea de ciertas sustancias, pruebas de estrés. • Malformaciones uterinas (mioma retroplacentario). • Brusca descompresión uterina al evacuar un hidramnios.

24. CLASIFICACION • Forma Leve (Grado I): • No afecta al feto. El dx se hace después del alumbramiento. • Sangrado externo, escaso o ausente • Utero de tono normal o ligera hipertonía • F.C.F. normal o taquicárdicos.

25. CLASIFICACION Forma Moderada (Grado II): • Cambios en la F.C.F. que sugieren hipoxia. • Sangrado es visible, y el dolor abdominal es moderado e intermitente. • Hipertonía uterina moderada. Forma Grave (Grado III): • Hematoma muy grande, incorpora características del grado II, pero existe muerte fetal. Se subdivide en : 1) Con CID y 2) Sin CID. Los casos de muerte materna se ven en este grupo.

26. El DPP oculto (20%) de casos, no da sangrado externo y puede tener toda la placenta desprendida, sus complicaciones son graves. • El DPP externo (80%) da sangrado externo, generalmente es desprendimiento parcial y sus complicaciones son menos graves que en el oculto.

27. La Ecografía tiene una utilidad limitada en el Dx del DPP. • El Dx es básicamente clínico.

28. MANEJO: MEDIDAS GENERALES: 1. Hospitalización. 2. Controlar la hemorragia y la hipovolemia. causa local del sangrado. 3. Examen vaginal (con espéculo). 4. Monitorización fetal, si el feto está vivo. 5. Monitorización materna. Hb, Hto, perfil de coagulación

29. MANEJO ESPECIFICO Con feto vivo no viable: • 1. Medidas generales. • 2. Inducción del parto, tratando que sea vaginal si paciente está estable hemodinámicamente y se estima que el parto se va a producir en <de 6 hs. Contar con banco de sangre adecuado. Si durante la inducción se incrementa el sangrado y aparecen alteraciones del PC y condiciones desfavorables del cérvix, se realizará cesárea.

30. Con feto vivo viable: 1. Medidas generales. 2. Amniotomía si las condiciones del cuello lo permiten. 3. Cesárea, si: • SFA. • Condiciones desfavorables para el parto vaginal • D.P.P. severo (grado III) • Falta de progreso en trabajo de parto • Otras circunstancias o condición materna o fetal que por si misma indique una cesárea

31. Tratamiento específico Hemorragia después de las 22 semanas

32. El parto vaginal será posible si: • - Puede producirse en poco tiempo. • - Dilatación avanzada. • - No existe SFA. • - No hay alteraciones de la coagulación ni sangrado que repercuta sobre la madre o el feto • La decisión de un parto vaginal implica monitorización fetal continua.

33. REPASAMOS HASTA ACA.

35. RUPTURA UTERINA • Pérdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo. Es una de las emergencias más graves y puede producirse en el periodo ante parto o intraparto. • Frecuencia: variable 1/1000- 2500 partos • La mortalidad materna alcanza el 10-40%, mientras que la mortalidad perinatal del 50%.

36. Ruptura uterina

37. RUPTURA UTERINA: • Completa: ruptura de todo el grosor de pared uterina, en comunicación con cavidad abdominal. • Incompleta abarca toda la pared uterina, pero no hay comunicación directa con cavidad abdominal, el peritoneo permanece íntegro. En pacientes con cesárea previa: • Ruptura completa, separación de la antigua incisión, con ruptura de membranas fetales. • Dehiscencia de sutura o ruptura incompleta, separación de la antigua incisión, preservando las membranas fetales integras.

38. CLASIFICACIÓN: • Ruptura incidental: variedad asintomática de ruptura espontánea del útero grávido. Dicha ruptura puede abarcar toda o una parte de una cicatriz anterior (Ruptura silenciosa u oculta). • Ruptura traumática : asociada a fármacos oxitócicos, manipulación intrauterina, presión externa o maniobras instrumentales. • Ruptura espontánea : en ausencia de traumatismos iatrogénicos. Ej: la ruptura uterina en trabajo de parto obstruido, no estimulado.

39. FACTORES DE RIESGO: • Cirugía uterina previa. • Pelvis estrecha. • Desproporción céfalo pélvica. • Gran multiparidad. • Legrados uterinos repetidos. • Malas situaciones o presentaciones. • Feto muerto. • Edad avanzada. • Anomalías congénitas. • Infecciones uterinas previas

40. DIAGNOSTICO • Dolor abdominal súbito. • Cese de contracciones uterinas durante el trabajo de parto. • Hemorragia vaginal o hematuria. • Signos maternos de shock. • Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared abdominal materna. • Ausencia de LCF, con inmovilidad fetal o aparición de un patrón ominoso de FCF en MEF.

41. MANEJO • MEDIDAS GENERALES • Frente a la sospecha de RU, cateterizar dos venas con catéter N°18. • Colocar expansores plasmáticos. • Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad resolutiva.

42. MANEJO • TRATAMIENTO ESPECIFICO • Ante la sospecha de ruptura inminente proceder a cesárea de emergencia. • Ante la sospecha de ruptura consumada proceder a una laparotomía. • Si hay riesgo de vida de la madre realizar histerectomía dejando los ovarios. • Si no hay riesgo de vida y la mujer desea aún, tener más hijos, intentar sutura del desgarro.

43. VASA PREVIA • INCIDENCIA: 1/1000-5000 PARTOS. Poco común. Tiene alta mortalidad perinatal (> 75%). • Ocurre cuando los vasos fetales transcurren por las membranas sin la protección del cordón umbilical o de tejido placentario, y atraviesan el segmento uterino más inferior por delante de la presentación, en contacto con el OCI o en su región circundante.

44. VASA PREVIA

46. VASA PREVIA • Se asocia con la inserción Velamentosa del cordón umbilical, a una placenta bilobulada o a un lóbulo accesorio. • La hemorragia es de origen fetal y ocurre al romper la bolsa.

47. VASA PREVIA SINTOMATOLOGIA: • Gestante en Trabajo de Parto, con pérdida de LA sanguinolento. • Compromiso fetal agudo. DIAGNOSTICO: • La palpación ocasional del vaso o su visualización por amnioscopía. TRATAMIENTO: Cesárea de inmediato.

48. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL • Rara complicación en placentas de inserción normal. • Generalmente es debido al sangrado del seno venoso marginal de la placenta (hematoma de baja presión), lo cual supone una diferencia fundamental con respecto al hematoma retroplacentario central, cuyo sangrado presenta componente arterial.

49. ROTURA DEL SENO MARGINAL DE LA PLACENTA O HEMATOMA DECIDUAL MARGINAL • La morbilidad fetal depende del volumen del hematoma, que si es importante puede estar asociado a parto prematuro por su efecto irritante sobre el útero. • Suelen asociarse a tabaquismo materno.

50. PRONÓSTICO FETAL • 1.Prematuridad. • 2.Crecimiento intrauterino retardado por insuficiencia placentaria. • 3.Pérdida de sangre fetal (sí se produce disrrupción de las vellosidades). • 4.Traumas obstétricos. • 5.Aumento de la isoinmunización. • 6.Malformaciones del SNC, cardiovascular, respiratorio y digestivo.