FEMOROPOPLİTEAL ARTER OKLUZYONLARINDA REVASKÜLARİZASYON

1. FEMOROPOPLİTEAL ARTER OKLUZYONLARINDA REVASKÜLARİZASYON DR AYTAÇ GÜLCÜ

2. SFA-POPLİTEAL ARTERLER (FP)DİNAMİK GÜÇLER

3. EXERCISE THERAPY CILOSTAZOL

4. TEKNOLOJİ • Self-Expanding Stents (SES) – Bare Metal Stents – Drug Eluting Stents – Covered Stents – TACK • BioresorbableVascularScaffolding (BVS) – Bare BVS – DrugEluting BVS* • Angioplasty – POBA – Drug Coated Balloons • Atherectomy –Directional –Rotational –Orbital

5. SFA-POPLİTEAL ARTERLERKOR TERAPÖTİK ÜRÜNLER

6. TEKNOLOJİ

7. TEDAVİ MODALİTELERİNİN KARŞILAŞTIRMALI NİTELİKLERİ

11. Lezyon Uzunluğu Tedavi Modalitesinden Bağımsız Primer Patensiyi Etkiler • En kötü sonuçlar uzun segment SFA lezyonlarında • İyi sonuçlar (SES,DCB, DES…)

12. (POBA) BALON ANJİOPLASTİ • Femoropoplteal Arter Tedavisi-İlaç Kaplı Balon-Stent Öncesi: Eski Teknoloji • Kısa fokal lezyonlar < 5 cm: POBA • No-stentzonları (popliteal arter-ana femoral arter) • Restenoz oranı yüksek • DES – DEB • Predilatasyon(lezyon hazırlama)-Poststentdilatasyon

13. POBA • Balonanjioplasti • Yüksek disseksiyon oranı • Elasticrecoil • Uzun süreli balon inflasyon • Prolonged PTA … • Residüstenoz oranı • Major/minordisseksiyon oranı • Stentleme gereksinimi azalır • Zorger N et al. Peripheralarterialballoonangioplasty: effect of shortversuslongballooninflationtimes on themorphologicresults. J VascIntervRadiol. 2002 Apr;13(4):355-9

17. ATEREKTOMİ

18. ATEREKTOMİSELEKTİF KULLANIM • Debulking • plak yükünü ortadan kaldırıyor • barotravma yaratmadan • damar duvarında dışa esneme yaratmadan • Komplike femoropopliteal hastalık • Kalsifik, uzun segment lezyonlar • In-stentrestenoz (TurboHawk IFU ø) • No-stentzonlar (ana femoral arter, ostial lezyonlar,popliteal arter-P3 segment) • Limitasyonlar • Uzun işlem süresi • Maliyet • Komplikasyonlar (distalembolizasyon,perforasyon)

20. BMS-SESNİTİNOL STENTLER • Primer tedavi opsiyonu • Subintimalrekanalizasyonlar • İleri derecede kalsifik lezyonlar • Limitasyon • Uzun segment lezyonlarda restenoz oranı yüksek

21. SFA: SES OPTİMİZASYON • Lezyon: Hazırlık önemli Önce PTA(180 sn) • Stent sizing Aşırı oversizing!!!!! • Tüm stentler aynı özellikte değil Stent açılması (≥10% stent elongation during implantation was present in 90% of all fractured stents in this study)1 • Stent farklı görüntüleme planlarında kontrol edilmeli Diz 90°fleksiyonda görüntüleme! • 1)Bosiers Met al. J Endovasc Ther. 2009 Jun;16(3):261-9.

23. SUPERA® PeripheralStentSystem • InterwovenNitinolwires • Yüksek radial güç-fleksibilite, kink-kırılmadirençli • Dinamik konformobilite, anatomiye uyum sağlıyor

24. SUPERB ARAŞTIRMAÖZET • 264 hasta, 265 segment, 8cm (ort. Lezyon uzunluğu) • Primer patensioranı/12 ay: %86 • TLR: -% 89/12 ay -% 84 /24 ay • 0% stent kırılma • %0/12 ay • 1 (0.5%)/24 ay • Rutherford-Becker skorlarında 12 ve 24 aylarda anlamlı düzelme

25. DES-ZILVER PTX • BMS’lere göre 24 ayda reintervention (restenoz-TLR) %54 oranında azalıyor • Maliyet etkin • Burket MW. What is the potential economic impact of antiproliferative technologies in the SFA? Presented at: TransCatheter Therapeutics; October 22-26, 2012; Miami, FL.

26. Zilver PTX - DES 4 yıl Takip Sonuçları • Kalıcı etkinlik ve güvenilirlik (yakalama etkisi yok) • Düşük TLR ve yüksek patency oranı • Zilver PTX sonuçlarıdiabetikvediabetik olamayan hastalarda benzer • Zilver PTX sonuçları standard tedaviye üstün (lezyon > 10 cm) • Patensi oranı BMS’e göre yüksek • Restenoz oranlarında (ilaç etkisine bağlı) %40’ın üzerinde azalma

27. COVERED STENT-STENT GRAFTENDOLUMİNAL BY PASS • Uzun segment lezyonlarda tercih edilir • Restenoz oranı lezyon uzunluğuyla ilişkili değil • Fokal “edge” restenoz (contouredprox. edge) • Heparinbonded (heparinbioactivesurface) • VIPER • 1 yıllık patensi %79 • Uygun boyutta seçilirse %90 • VIASTAR • Lezyon≥20cm: Heparinbondedcoveredstent>BMS • Limitasyon: Tromboz-Akut iskemi; anlamlı değil

30. BVS (vascularreperativetherapy)

31. Vasküler Cevap- BVS -2. 3. 4. YılArteryel İntegrasyon and Akomodasyon • 100% of materyal 2-3 yıl içinde ortadan kalkmakta • Total rezorbsiyona rağmen 2 yılda strut şekilleri halen mevcut • Strut bölgeleri çevresinde inflamasyon Ø • 3 yıl: strutlar doku tarafından tamamen replase • 4 yıl: strut bölgesi ayrımı mümkün değil vascularreperativetherapy

32. DEB: “leavenothingbehind” • DEB at least as efficacious and equally safe vs. BNS • Fusaro M et al. Paclitaxel-coatedballoonorprimarybarenitinolstentforrevascularization of femoropoplitealartery: A meta-analysis of randomized trials versus uncoated balloon and an adjusted indirect comparison. Int J Cardiol. 2013 Oct 9

33. Limitations of DEB • Sub-optimal PTA veyaoptimal PTA refrakter lezyonlar • Disseksiyon (akım sınırlayıcı) • Kalsifikasyon • Provizyonelstentleme(post DEB; daha kompleks lezyonlar tedavi edildikçe)

34. KOMBİNE TEDAVİATEREKTOMİ - DEB

35. ISR Oversizing Etkisi? YüksekKronikDışarı GüçKronik Stent-Damar Duvar İrritasyonu • Aşırı radial güç – restenoz • Düşük radial güç - patensi • Aşırı oversizing – instentrestenoz • Stent kırılma – restenoz • Aşırı In-Stent Stres (BacakHareketi, Kan Basıncı) Stent kırılmasına neden olabilir Zhao HQ et. al. CardiovascInterventRadiol 2009;32: 720-726.

36. In-StentRestenozis • ISR yaklaşım? • POBA? • Cutting balon? • Stent-in-stent? • DEB? • DES? • Stentgraft? • Aterektomi? • Cerrahi Bypass? • Yetersiz antiplatelettdv. • Kötü distalrunoff • Elastik karakteristikler • Stent uzunluk ve kırılma • Tandem stentlerin aşırı “overlap” • Kardiyovasküler risk faktörleri

37. Femoro-popliteal ISR • POBA -Cutting Balon; orta dönem sonuçlar yetersiz • Debulking1 yıllık sonuçlar da gelişme var ancak limitasyonlar mevcut • DEB anjioplasti – randomize kontrollü çalışma sonuçları • aterektomi- DEB anjioplasti • hayvan çalışmalrında güvenli ve etkin • DEB öncesi debulking teknikleriyle hazırlık faydaları araştırılmakta • RELINE trial: Viabahn (%94.7) vs PTA (%60.5); p<0.001

38. Dual Antiplatelet Therapy + Clopidogrel responsiveness • At 6 months, Clopidogrel patients had significantly lower rates of TLR compared to Placebo patients [2 (5%) vs. 8 (20%), p=0.04]1 • TLR-free survival was significantly superior in group RespondercomparedwithgroupNonResponder (20.7 vs 1.9 % respectively, at 7 yearfollow-up; p=0.0012 1)Strobl et al. Twelve-monthresults of a randomizedtrialcomparing mono withdualantiplatelettherapy in endovascularlytreatedpatientswithperipheralarterydisease. J EndovascTher. 2013 Oct;20(5):699-706. 2) Pastromas G et al. Clopidogrelresponsiveness in patientsundergoingperipheralangioplasty. CardiovascInterventRadiol. 2013 Dec;36(6):1493-9.

39. SFA • Kısa segment (TASC A – B)lezyonlarda DEB-DES • Disseksiyonprovizyonelstentleme • TASC C - D VIABAHN • Kalsifik lezyonlar Aterektomi (Debulking) -DEB • Instentrestenoz DEB

40. Popliteal Arter • P1-P2 segment – Kısa segment: DEB; diseksiyon-Superastent – Uzun segment: Aterektomi- Superastent • P3 segment • Aterektomive DEB • Size mismatch – stent?

41. Kalsifiye arterlerde DEB-DES öncesi atrektomi kullanılmalı mı? • Kronik total okluzyonlarda ne zaman DES-DEB kullanılmalı? • DES akım sınırlayan disseksiyonlar için mi kullanılmalı? • DES instentrestenozda kullanılmalı mı? • Adduktor kanal veya popliteal artere uzanan lezyonlarda DES kullanılmalı mı?