Dr.Tamer ALTINOK Konya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD 2012

1. TORAKS KESİLERİ Dr.Tamer ALTINOK Konya Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi AD 2012

2. Cerrahi kesi • Planlanan operasyonu yapabilmek için vücutta oluşturulan açıklıklar • “eğer ameliyat zor ise uygun bir şekilde yapmıyorsunuz demektir” Dr. Robert E.Gross 1905-1988

3. Girişim için; • Lezyonun lokalizasyonu • Planlanan cerrahi yöntem önemli

13. Cerrahi insizyon • Lezyona en kısa yoldan ulaşımı sağlamalı • Yeterli görüş alanı sağlamalı • Postop fonksiyon kaybı en az olmalı • Kozmetik olmalı • Çok küçük veya gereksiz büyük olmamalı

14. Her kesinin; • Avantajları, dezavantajları iyi bilinmeli • Anatomiye çok iyi hakim olunmalı • Ek yaralanmalara neden olunmamalı • Yüzeyel anatomik işaretler bilinmeli

15. Kullanılan toraks kesileri • Posterolateral torakotomi • Anterolateral torakotomi • Aksiller torakotomi • Anterior torakotomi • Median sternotomi • Bilateral transvers torakosternotomi • Torakoabdominal kesi

16. POSTEROLATERAL TORAKOTOMİ • En sık kullanılan toraks kesisidir. • Posterior diafragmatik sulkus ve hemitoraksın apeksi de dahil olmak üzere tüm göğüs kafesi için mükemmel görüş alanı sağlar. • Fissür • Pulmoner arter • Hilus • .

17. Endikasyonları Tüm akciğer ameliyatları Plevra, diafragma Özofagus, hiatus Posterior mediastinal kitleler Vertebra PDA Aort Koarktasyonu

18. Teknik • Genel anestezi sonrası ilgili taraf üste gelecek şekilde lateral dekübitus pozisyonu • Önde memenin 4-5 cm altından, skapula alt ucunun 2-3 cm altından, skapula medial kenarına paralel, posteriora uzanan hafif bir S şeklinde insizyon • Arka planda m. latissimus dorsi ve altında m. serratus anteriorun fasiası kesilir, kostalar ve interkostal aralıklara ulaşılır.

19. S. anteriorun korunması, omuz kuşağı hareketlerinin korunmasına yardımcı olur. • Sıklıkla 5. interkostal aralık (7-8) • Kotların maksimum açıklığının sağlanabilmesi için önde kostokondral bileşkeye, arkada transvers prosese kadar interkostal kas kesilir. hissedilebilir. • Erektör spina ligamanının hemen önünden 1 cm lik kosta çıkarılması 5. ve 6. kostaların kırılmasını engeller. • Sinir gerilmesine dikkat!!!!

20. Kapatma • Göğüs tüplerinin yerleştirilmesi ve tesbiti • Parakostal sütürler (4-6 adet) • Sivri kırık uçları kostotom ile küntleştirilmeli • Kostalar çok sıkı yaklaştırılmamalı • Kesilen kaslar dikilir • Cilt altı ve cilt kapatılır.

21. Avantajları Dezavantajları Kesi büyük (geniş kas gruplarına insizyon; açma ve kapama uzun sürer Lateral dekubitus pozisyon, solunum fonksiyonunu kötü etkiler İatrojenik kot fraktürü Daha uzun iyileşme süresi Postop ağrı şiddetli ve kronikleşebilir Postop solunum fonksiyonunda çeşitli derecelerde kayıp olabilir • Tüm hemitoraksın en iyi şekilde görülmesini sağlar

22. Önemli yapısal işaretler • Skapula alt ucu • 6. kosta (arkus kostaruma katılan ilk kosta) • 5. kosta (sternumla direkt eklem yapan son kosta) • Erektör spina ligamanı • Kostokondral bileşke ve 6. vertebranın transvers çıkıntısı

23. Latissimus dorsi kası (torakodorsal sinir) • Serratus anterior kası (uzun torasik sinir) • Küçük perforan vasküler dallar s.anterior kas demetlerinin içinden geçer.

24. Kas koruyucu torakotomi S.ant L.dorsi Torakodorsal arter, latissumus arkasında Lateraltorasik arter, serratus ant ön yüzünde seyreder L.dorsi S.ant

25. ANTEROLATERAL TORAKOTOMİ • Üst lobektomi için 1950 lerde popülerdi. • VATS ile bu insizyona ilgi arttı. • Orta lobektomi ve toraksın anteriorunda çalışmak için mükemmel görüş alanı

26. Teknik • İnsizyon pektoralis major kasının 1 cm posteriorundan başlatılır ve kostanın üzerinden 10-15 cm devam ettirilir. • S. ant kası liflerinin seyri boyunca kesilir. • 4. aralık anterior mediasten ve süperior pulmoner ven seviyesinde hilus için mükemmel görüş

27. Avantajlar Dezavantajları Göğüs boşluğunun posterior ve inferior kısmı iyi görülmez. (VATS) Arkada n. torasikus longusun hasarlanma riski ve anteriorda pektoralis major kası insizyonun hemen genişletilmesinin önündeki engeldir. • Posterolaterale göre daha küçük • Daha hızlı iyileşir • Kas kesilmediği için omuz fonksiyonları daha iyi kalır.

28. AKSİLLER TORAKOTOMİ • Anterolateral torakotomi insizyonunun 1.2. veya 3. aralıktan yapılmış halidir. • Apekse erişimi sağlar • Apeksin hacmi daha küçük olduğu için kolaylıkla yeri değiştirilebilir ve mediastenin tüm kompartmanları kolaylıkla görülebilir.

29. endikasyonları • Torasik outlet sendromu (servikal kosta ve 1. kosta rezeksiyonu) • Torakal sempatektomi • Spontan pnömotoraksda apikal bül eksizyonu ve apikal plörektomi • Üst lob nodüllerinin eksizyonunda kullanılır.

30. Teknik • Yüzücü konumu • 2 veya 3. interkostal aralık uygun • İnsizyon; L. dorsinin ön sınırı, pektoralis majorun arka sınırı arasında uzanır. Tabanında kas yoktur. Klavipektoral fasya ve altındaki lenfatik ve lenf nodlarını içerir.

31. Avantajlar Dezavantajları 2. aralıktan yapılan insizyon süperior pulmoner venin uygun şekilde görülmesine izin vermez Üst boşluklardan yapılan insizyon istendiğinde insizyonun genişletilmesine izin vermez. Torakoskopik port yardımcı olabilir. Sinir yaralanmaları olabilir • Üst mediasten ve akciğer apeksinin posterior kısmı için yeterli görüş alanı sağlar. • İyileşme süreci hızlı • Orta derecede ağrı vardır.

32. ANTERİOR TORAKOTOMİ • Evreleme • Ön mediastinal kitle biyopsisi • Açık akciğer biyopsisi. Avantajı: Sırtüstü yatması kardiak ve pulmoner fonksiyon kaybı az Dezavantajı Yeterli eksposure sağlamaması Mediastinotomi Mediastinoskopi Ant torakotomi VATS

33. MEDİAN STERNOTOMİ • En sık KVC de açık kalp ameliyatları için kullanılır. • Göğüs Cerrahisi’nde kullanımı • anterior mediastinal kitlelerin rezeksiyonu • Radikal timektomi ve üst mediasten diseksiyonu • bilateral akciğer lezyonlarında tek kesi ile her iki akciğere müdahale amacıyla • bilateral akciğer hidatik kisti, • bilateral metastatik akciğer kanseri, • bilateral büllöz akciğer olgularında

35. Avantajlar Dezavantajları Sternum iyileşmesine ait sorunlar : sternal ayrılma, osteomyelit, mediastinit Brakial pleksus hasarı (%1,4-6,5) • Hızlı açma,kapma. Az kan kaybı • Postop ağrı az • Supin pozisyonda solunum fonksiyonları az etkilenir • Kalp ve büyük damarlar için iyi görüş alanı sağlar • Adele kesilmesi yok

36. CLAMSHELL İNSİZYONU (BİLATERAL TORAKOSTERNOTOMİ) • Her iki hemitoraksın aynı anda geniş bir şekilde görülmesinin gerektiği durumlarda kullanılır • Nadir kullanılır • Çift akciğer transplantasyonu • Midklavikuler hattın ötesine yayılmış büyük anterior kitlelerin çıkarılmasında • Bilateral multipl metastazların çıkarılmasında

37. Teknik • Toraks altına vertebra boyunca rulo konur • Kollar başın üstünde askıya alınır • Kesi, her iki inframammariyan katlantıya doğru, 4. ika ve sternumu da çaprazlayarak uzatılır ve bilateral aksillanın alt kısmına doğru uzatılır. • P. major kası 5. kostanın üzerinden kesilir. • İ. mammariyan arterler tesbit edilip klipslenir ve sternum kesilip ekartör yerleştirilir.

38. Avantajlar Dezavantajları İyileşmesi en zor kesi Solunum mekaniği ciddi derecede etkilenmekte Diafram üzerindeki yapışıklıklar düşürülürken her iki frenik sinir yaralanmaya yatkındır. Posterior mediasten bu kesi ile görülmez • Her iki hemitoraks • Anterior ve orta mediastene en geniş ve rahat görüş sağlar

39. Dartevelle İnsizyonu • Tek başına veya posterolateral torakotomi ile subklavyan damarlarla ilişkili süperior sulkus tümörlerinde kullanılır. • Mastoid kemikten sternokleidomastoid kas ön kenarı boyunca aşağı ve klavikulanın alt kenarı boyunca laterale giden “L” şeklinde kesi yapılır.

40. Uzun Posterior Torakotomi

41. Hemiclamsheel insizyonu

42. Trapdoor insizyonu

43. TORAKOABDOMİNAL KESİ • Alt toraks ve üst abdomene eş zamanlı ulaşmak için kullanılır. • Kardia tümörleri • Torakoabdominal aort anevrizmaları

44. teşekkürler Teşekkürler