Osteomielitis tuberculosa extra-espinal. Hallazgos radiológicos y en IRM.

1. Congrés Nacional de Radiòlegs de Catalunya VII Memorial Dr. Lluís Canosa Girona juny 2005 Osteomielitis tuberculosa extra-espinal. Hallazgos radiológicos y en IRM. José María Maiques; Xavier Tomás; Ana Isabel García Diez; Jaume Pomés; Neus Ruscalleda; Sebastian García* Servei de Radiodiagnòstic (CDIC) Servei de Traumatologia (ICEMEQ)*

2. La osteomielitis tuberculosa extra-espinal • Después de la espondilitis representa la segunda localización músculo-esquelética más frecuente de la infección tuberculosa.   • Se adquiere por vía hematógena y a su vez constituye el origen habitual de las artritis y de las formas de afectación de partes blandas de la tuberculosis (abscesos, fístulas cutáneas, bursitis y tenosinovitis) • Los pacientes pueden presentarse con un síndrome tóxico de larga evolución sin molestias locales o con dolor, tumefacción o limitación funcional, en muchas ocasiones sin fiebre. • El diagnóstico frecuentemente se retrasa porque las manifestaciones clínicas son pobres y las radiológicas son poco específicas orientándose inicialmente como neoplasias u otro tipo de infecciones.

3. Posibles manifestaciones radiológicas de la osteomielitis tuberculosa • Sin alteraciones óseas • Focos osteolíticos con márgenes mal definidos • Rotura cortical • Reacción perióstica • Tumefacción de partes blandas • Esclerosis alrededor de la lesión • Secuestros óseos. • Focos de calcificación heterotópica.

4. Papel de la IRM en la osteomielitis tuberculosa • Los hallazgos en la IRM pueden ayudar en la orientación precoz del diagnóstico y en delimitar mejor la extensión de la afectación osteomielítica. • Son pocas las descripciones de los hallazgos en IRM de osteomielitis tuberculosa y generalmente están basadas en casos esporádicos, sin que se hayan aportado rasgos que permitan diferenciar la osteomielitis tuberculosa de otras formas de osteomielitis (baja señal intramedular en T1 con alta señal en T2 y zonas de realce con Gadolinio).

5. Osteomielitis tuberculosa Hallazgos característicos en IRM. • Los granulomas tuberculosos muestran baja o intermedia señal en T2 debido a la presencia de necrosis caseosa central y así se ha descrito como un hallazgo característico en artritis TBC, tenosinovitis y tuberculomas intracraneales. Sharma P (Skeletal Radiol 2003 32:279-285) ha encontrado este mismo hallazgo en 9 casos de una serie de 11 • También se ha descrito la presencia del signo de la penumbra en T1 sin contraste (Sharma: 4 de 11) descrito inicialmente en las osteomielitis subagudas: ribete o anillo de mayor intensidad en imágenes potenciadas en T1 sin contraste entre una zona central de baja señal por necrosis y otra más periférica también hipointensa por edema o esclerosis. Se atribuye a la producción de radicales libres paramagnéticos por los macrófagos activados del tejido de granulación. • En alguna ocasión el centro de la lesión puede mostrar alta intensidad de señal en T2 lo que se ha atribuido a licuefacción del caseum.

6. Hallazgos de IRM en la OMT. Imágenes potenciadas en T1 sin contraste (*Adaptado de Sharma P 2003) SIGNO DE LA PENUMBRA: Anillo moderadamente hiperintenso (menos que la grasa medular) con hiposeñal central por necrosis e hiposeñal periférica por edema. Extensión a partes blandas incluso con formación de abscesos Baja señal T1 (por necrosis, granulación y edema)

7. Hallazgos de IRM en la OMT. Imágenes potenciadas en T2 FOCOS DE HIPERSEÑAL EN T2: Focos de licuefacción caseosa que pueden asociarse a (•1) anillo de hiposeñal en la “zona de penumbra T1” y (•2) restos óseos de baja señal Baja-intermedia señal T2 (por necrosis caseosa) Baja-intermedia señal T2 con edema periférico.

8. Hallazgos de IRM en la OMT. Imágenes potenciadas en T1 con Gadolinio Realce en anillo (en la misma localización que la penumbra T1) Zona de realce no uniforme Realce uniforme

9. Casos clínicos • Caso 1: Mujer de 70 años, tratada de TBC pulmonar en 1983, que consulta por síndrome tóxico de 2 meses con pérdida de 12 Kg. Durante su estudio aparece dolor en el talón izquierdo. • Caso 2: Varón de 55 años con pluripatología (esquizofrenia, amaurosis, IR en diálisis e intervenido de una masa testicular inflamatoria inespecífica un año antes con PPD negativo) que consulta por fiebre alta de 2 semanas y signos inflamatorios en rodilla izquierda orientado como OM bacteriana

10. Caso clínico 1 • Paciente de 70 años, sexo femenino • Antecedentes de interés • 1983: TBC pulmonar tratada correctamente • Mar/2003: síndrome depresivo reactivo, tratado con benzodiacepinas. Intolerancia digestiva. • Clínica actual: • May/2003: síndrome tóxico con pérdida de 12 kg de peso. • Jul/2003: talalgia izq.

11. Exploración clínica • Caquexia • Dolor a la palpación talón izq, sin flogosis. • Exploraciones complementarias • VSG 42, PCR 2´7, Hb 8´6, GGT 123, FA 1259. • FGS: hernia hiatal • FCS: sin alteraciones • Biopsia yeyunal: inflamación crónica inespecífica, sin atrofia vellositaria. • AMO: Diseritropoyesis leve; presencia 3 series.

12. RX simple calcáneo izquierdo • Severa osteopenia, sin lesiones focales • US / TC abdomen • Quistes renales • Circulación colateral perihepática-periesplénica • Mioma uterino calcificado • Gammagrafía ósea (Tc y leucos) • Hipercaptación calcáneo: Fr. Stress, osteítis.

13. *Rx seguimiento Tuberosidad posterior del calcáneo: lesión lítica con zona de transición amplia (•), imagen de secuestro óseo (•), rotura de la cortical (•) y afectación de partes blandas (•).

14. T1 sup. grasa T1 T1 sup. grasa + Gadolinio Lesión de baja intensidad de señal en T1 (•) que con supresión grasa muestra un foco central hipointenso (•) con un ribete basalmente hiperintenso (•) y que realza con el contraste (•)

15. T1 T2 Lesión de baja intensidad de señal en T1 (•) con un ribete basalmente más intenso (•) y que realza con el contraste (•) T1 + Gadolinio Lesión de baja intensidad de señal en T2 (•) con un centro hiperintenso (•).

16. Diagnóstico histológico • TC-PAAF: Citología con muestra escasa • TC-Biopsia: Osteomielitis abscesificante sin signos sospechosos de TBC; Tinción Ziehl y Gram negativas • Biopsia Quir: Granulomas con material necrótico central y PMN. Histoquímica negativa para micobacterias y hongos.

17. Diagnóstico microbiológico • Examen directo Micobacterias: • Negativo • Cultivo material PAAF y cirugía: • Aerobios y anaerobios: negativo • Lowenstein Positivo. Colonies of Mycobacterium tuberculosis on Lowenstein-Jensen medium. CDC

18. Caso clínico 2 • Paciente de 55 años, sexo masculino • Antecedentes de interés • Esquizofrenia en tto farmacológico. • HTA con repercusión orgánica (hipertrofia ventricular izquierda) • DM tipo II de larga evolución, mal controlada con retinopatía (amaurosis bilateral por retinopatía) y nefropatía diabética. • Insuficiencia renal crónica terminal que debutó con sdome nefrótico y derrame pericárdico (Autoanticuerpos, Mantoux. ICC, VIH, VHB y VHC negativos) en dialisis desde hace 7 meses. • Orquiectomia inguinal derecha por tumoración testicular (AP: granuloma de colesterol con necrosis, calcificacioens distróficas y proceso inflamatorio crónico) • Anemia crónica en tto con EPO y Fe Mantoux (PPD) negativo

19. Clínica actual: • Fiebre hasta 39ºC de 15 días con dolor y tumefacción en rodilla izda. No traumatismo previo. • Exploración clínica • Mal estado general. Febril. Hipotenso. • Rodilla izquierda tumefacta y caliente. • Exploraciones complementarias • VSG 121, PCR 11´8, Hb 11, Leucos: 12100 (S:82%), plaquetas: 340.000, TP: 97%, Glicemia: 122 mg/dl. • Hemocultivos seriados negativos. • Rx torax: sin infiltrados: hernia hiatal • Rx rodilla: No signos de condrocalcinosis. Disminución de la trama ósea en el reborde externo de la meseta tibial. • L sinovial: 9600 células (95% PMN). Hematies 4400; prot: 44 g/L; glu: 93 mg/dl. Gram y Z-N negativos. Cultivo bacteriano: neg.

20. La gammagrafía ósea (Tc99m-HMDP) muestra un área de aumento de actividad en el compartimento externo de la epífisis y metáfisis proximal de la tibia izquierda.

21. Lesión lítica en el margen externo del platillo tibial lateral (•) con una zona de transición ancha (•), rotura de la cortical (•), reacción perióstica lineal (•) y extensión a partes blandas (•) con calcificaciones (•).

22. T1: lesión de baja señal (•) con un ribete de alta señal en el margen interno de la lesión (*) STIR T1 T2 y STIR: Lesión de señal baja-intermedia (•) con unos márgenes hiperintensos en el hueso y tejidos blandos circundantes (*) T2 T2 Moderada cantidad de líquido articular en el receso suprapatelar

23. Diagnóstico de sospecha clínica: • Osteomielitis tercio proximal tibia izquierda • TC-PAAF: • Extensiones hemorrágicas. No evidencia de atípias. Gram y ZN negativos • Desbridamiento quirúrgico: • Se identifica colección suprafascial que no comunica con la articulación de la rodilla. • Foco de tejido óseo necrótico en cara externa del tercio proximal de la tibia. Exéresis con cucharilla y relleno con cemento impregnado con Gentamicina.

24. Biopsia Quirúrgica: • Tanto a nivel de los tejidos blandos como de los espacios medulares del tejido óseo se identifica un proceso inflamatorio crónico granulomatoso epiteloide con presencia de células gigantes multinucleadas de tipo Langhans. Algunos de estos granulomas muestran necrosis de tipo caseificante y otros muestran microabscesos. • Tinciones para BAAR y hongos: negativas • Diagnóstico microbiológico • Examen directo Micobacterias: no se observan BAAR • Cultivo material PAAF y cirugía: • Positivo. Complejo M. Tuberculosis (Sensible a INZ, RIF, PZD; STP, ETB) Mycobacterium tuberculosis. Acid-fast stain. CDC

25. Conclusiones • En nuestros 2 casos, la presencia de un ribete de hiperseñal T1 sin contraste sugiere el diagnóstico de osteomielitis subaguda • Las tinciones para micobacterias (ZN, auramina) ofrecen poca rentabilidad tanto en muestras citológicas como histológicas y su negatividad no excluye el diagnóstico. • La histología puede orientar mucho el diagnóstico (granulomas con células de Langerhans y caseum) pero la confirmación la dará el cultivo que puede retrasarse varias semanas.

26. Conclusiones • La demora en el diagnóstico puede conllevar importantes secuelas (destrucción ósea y articular, fístulas) por lo que debe ser siempre un diagnóstico a tener en cuenta en casos de fiebre-síndrome tóxico de origen desconocido y/o lesiones óseas subagudas-crónicas. • El haber recibido previamente tratamiento antituberculoso o un PPD negativo no excluye el diagnóstico (como fue en nuestros 2 casos). • Se ha de ser agresivo y sistemático en el planteamiento diagnóstico recurriendo si es preciso a la biopsia quirúrgica y remitiendo sistemáticamente muestras para cultivo de micobacterias y microorganismos atípicos (brucella, hongos etc)

27. Bibliografía • Ridley N, Shaik MI, Remedios D, Mitchell R (1998) Radiology of skeletal tuberculosis. Orthopedics 21:1213–1220 • Moore SL, Rafii M (2001) Imaging of musculoskeletal and spinal tuberculosis.Radiol Clin North Am 39:329–342 • De Vuyst D, Vanhoenacker F (2003) Imaging features of musculoskeletal tuberculosis. Eur Radiol 13:1809-1819 • Sharma P (2003) MR feaures of tubesculosis osteomyelitis. Skeletal Radiol. 32:279-285 • Davies AM, Grimer R (2005) The penumbra sign in subacute osteomyelitis. Eur Radiol 15: 1268-1270