Hallazgos radiológicos en la Esclerosis Tuberosa

1. Hallazgos radiológicos en la Esclerosis Tuberosa Antón X. Casal Rodríguez; Paula Rodríguez Fernández; Carlos M. Rodríguez Paz; Amara Tilve Gómez; Sonia Cea Pereira; María Jesús Díaz Veiga. Hospital Xeral de Vigo (CHUVI)

2. La esclerosis tuberosa (ET) es un síndrome neurocutáneo caracterizado por la formación de lesiones hamartomatosas en múltiples órganos • Es la segunda facomatosis más frecuente tras la neurofibromatosis tipo 1, con una prevalencia aproximada de 1 de cada 6.000-12.000 recién nacidos • Tiene un patrón de herencia autosómica dominante, aunque 2/3 de los casos son esporádicos y se debe a la mutación de dos genes: el TSC1, en el cromosoma 9, y el TSC2, en el cromosoma 16. La mutación de estos genes altera su función supresora en el control del crecimiento y diferenciación celular • A pesar de los avances terapeúticos, la morbimortalidad de la ET es todavía elevada: hasta el 40% de los pacientes fallecen antes de los 35 años, siendo las causas más frecuentes insuficiencia renal, tumor cerebral o status epiléptico

3. Criterios diagnósticos • La tríada clásica de la ET está constituida por retraso mental, epilepsia y adenoma sebáceo de la piel, aunque en un elevado porcentaje de los pacientes esta tríada es incompleta • Por ello su diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos valorables mediante la exploración física y los hallazgos radiológicos, existiendo criterios mayores y menores

4. Criterios mayores: • Angiofibroma facial • Fibroma periungueal • Máculas hipomelanóticas (>3) • Placas de Shagreen • Tuber cortical (*) • Nódulo subependimario • Astrocitoma de células gigantes subependimario • Múltiples hamartomas retinianos • Rabdomioma cardiaco • Linfangioleiomiomatosis (**) • Angiomiolipoma renal (**) Criterios menores • “Pits “ dentales • Pólipos hamartomatosos rectales • Quistes óseos • Líneas de migración radial de la sustancia blanca (*) • Fibromas gingivales • Hamartoma no renal • Mancha acrómica retiniana • Máculas cutáneas “en confetti” • Múltiples quistes renales Diagnóstico: -Definitivo: dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores -Probable: un criterio mayor y otro menor -Sospecha: un solo criterio mayor o al menos dos criterios menores (*) Juntas se consideran un solo criterio (**) La asociación de ambos requiere un tercer criterio para hacer el diagnóstico

5. Sistema nervioso central • Las cuatro alteraciones más frecuentes son: • Tuberes corticales • Nódulos subependimarios • Astrocitomas subependimarios • Alteraciones de la sustancia blanca • Otras manifestaciones infrecuentes incluyen atrofia cerebelosa, aneurismas cerebrales, agenesia del cuerpo calloso, Chiari, microcefalia…

6. Criterio Mayor Tuberes corticales y subcorticales • Son hamartomas epileptógenos constituidos por elementos neuronales y gliales. En el 95% de los casos son múltiples, y aparecen en el 90% de los pacientes con ET • Se consideran la causa principal de las manifestaciones neurológicas de la ET, como la epilepsia y el retraso mental • En la TC presentan baja densidad y en la RM son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. La RM es más sensible para su detección, especialmente en las secuencias STIR y T2 • Sólo el 10% realzan tras la administración de contraste intravenoso. En ocasiones calcifican o sufren degeneración quística

7. Tuberes corticales y subcorticales T1 T2 FLAIR RM cerebral. Tuberes corticales, visualizados como focos hipointensos en T1 e hiperintensos en T2, donde son más evidentes RM cerebral. En FLAIR los tuberes corticales (flechas amarillas) y subcorticales (flecha azul) se manifiestan como lesiones hiperintensas

8. Criterio Mayor Nódulos subependimarios • Son lesiones hamartomatosas situadas en la superficie ependimaria de los ventrículos laterales, más frecuentemente en la región del foramen de Monro • En RM son isointensos con la sustancia gris, y pueden realzar tras la administración de gadolinio • El 90% calcifican, de modo que son fácilmente reconocibles en la TC y producen artefacto en la RM • En torno al 5-10% degeneran hacia astrocitomas subependimarios de células gigantes

9. Nódulos subependimarios T2 TC T1 RM y TC craneal. Niña de 5 años con nódulos subependimarios en las paredes de los ventrículos laterales, de señal intermedia en T1 y señal intermedia o baja en T2, según el grado de calcificación. La TC es muy sensible para detectar nódulos calcificados

10. Criterio Mayor Astrocitomas subependimarios de células gigantes (ASCG) • Son neoplasias de bajo grado constituidas por astrocitos y células gigantes • Se localizan cerca del agujero de Monro, de modo que pueden dar lugar a obstrucción ventricular e hidrocefalia • A diferencia de otros astrocitomas, los ASCG tienen características benignas, como crecimiento lento, ausencia de edema cerebral y mínima invasividad • Su aspecto es similar a los nódulos subependimarios en la TC y RM, de modo que el diagnóstico de ASCG se realiza cuando: • el tamaño es mayor de 10 mm • se demuestra crecimiento • produce hidrocefalia • Si un nódulo mide más de 5mm, no está completamente calcificado, realza tras CIV o se localiza cerca del Monro, se recomienda realizar RM de control

11. ASCG T1 T1Gd T1 RM cerebral. Imágenes T1 sin y tras administración de gadolinio, en las que se visualiza una masa de 3 cm en ventrículo lateral izquierdo que comprime el Monro. En la imagen T1 obtenida a la altura del cuerpo de los ventrículos laterales vemos una dilatación secundaria del ventrículo lateral izquierdo y nódulos subependimarios en ambos

12. Anomalías de la sustancia blanca • Líneas de migración radial: representan neuronas y tejido glial heterotópicos arrastrados durante la migración cortical, y se extienden desde la superficie ependimaria hasta la corteza. No se suelen demostrar en la TC, pero son fácilmente visibles en la RM, con una señal similar a los tuberes • Casi la mitad de los pacientes presentan pequeños quistes en la sustancia blanca, generalmente periventriculares, de etiología desconocida y con una señal similar al LCR en la RM Criterio menor T1 T2 RM cerebral, secuencias T1 y T2. Líneas de migración (flecha amarilla) y quiste en la sustancia blanca (flecha azul). También se ven tuberes y nódulos subependimarios

13. Manifestaciones renales • La aparición de angiomiolipomas (AML) es muy frecuente en la ET, de hecho el 75% de los niños con ET los presentan y suelen ser múltiples y bilaterales. Sin embargo el 80% de los pacientes con AML no tienen ET, y se trata generalmente de mujeres con AML solitarios o unilaterales • Mientras, los quistes son un hallazgo típico de los pacientes con mutaciones TSC2, en un locus adyacente al gen PKD1 de la poliquistosis. • Complicaciones de los quistes y AML son insuficiencia renal o HTA secundarias a efecto masa de los mismos, así como sangrado de los AML • Algunos autores también han registrado una mayor incidencia de hipernefroma en pacientes con ET

14. Criterio Mayor Angiomiolipomas • Son neoplasias hamartomatosas benignas compuestas por músculo liso, grasa y vasos sanguíneos • Los AML son asintomáticos, pero crecen; cuando su diámetro es mayor a 4 cm existe un mayor riesgo de sangrado, por lo que es conveniente realizar controles periódicos • Su aspecto radiológico típico es el de lesiones focales, bien delimitadas y con contenido graso, a menudo corticales. Raramente pueden presentar un aspecto más agresivo y escaso contenido graso, dificultando su diferenciación de un hipernefroma • No son exclusivos de los riñones, pudiendo aparecer en otros órganos o en el retroperitoneo

15. Angiomiolipomas Ecografía renal. Múltiples lesiones hiperecoicas en el parénquima renal compatibles con AML Ecografía renal. Niña de 9 años con ET y múltiples AML renales; la paciente también presentaba un quiste simple cortical

16. Angiomiolipomas T1 TC con contraste endovenoso y RM mostrando AML renales con abundante contenido graso T2 T2 supresión grasa

17. Manifestaciones pulmonares • La manifestación pulmonar de la ET con mayor importancia clínica es la linfangioleiomiomatosis (LAM), una proliferación de células de músculo liso en los linfáticos pulmonares prácticamente exclusiva de mujeres • Esta proliferación y la obstrucción linfática da lugar a una enfermedad intersticial difusa, destrucción quística pulmonar y quilotórax • Puede ocurrir de forma aislada o asociada a la ET, en ambos casos por mutación del TSC2 asociada a un factor hormonal. Un 40% de mujeres con ET presentan signos de LAM en la TC • Las manifestaciones clínicas son disnea, neumotórax recurrentes, tos y hemoptisis. • En la radiología simple se puede manifestar con un patrón intersticial e hiperinsuflación, detectándose quistes en hasta 1/3 de los casos. La TC es más sensible, visualizándose quistes en el 100% de los pacientes • Otros hallazgos descritos en la LAM son adenopatías, pequeños nódulos y derrame pleural • La LAM también puede ser extrapulmonar, afectando ganglios linfáticos, al hígado o al páncreas.

18. Criterio Mayor Linfangioleiomiomatosis TC de tórax. La LAM se manifiesta como lesiones quístico-cavitarias de paredes imperceptibles y rodeadas de parénquima normal, generalmente con distribución difusa o respetando los ápex TC de tórax. Esta paciente también presentaba un quilotórax (flecha); teóricamente debiera tener una densidad inferior a 0 unidades Hounsfield, aunque dado su elevado contenido proteico a menudo esto no es así

19. Manifestaciones óseas • El hallazgo más frecuente es el de lesiones esclerosas generalmente en las costillas, columna vertebral o en la porción ilíaca de la articulación sacroilíaca, de morfología ovoidea y bordes mal definidos • Otras manifestaciones de la ET son una mayor incidencia de escoliosis dorsolumbar o quistes en las falanges de manos y pies. Paciente con escoliosis y múltiples lesiones blásticas (flechas) en huesos ilíacos y pedículos vertebrales

20. Otras • Otras manifestaciones de la ET que se pueden valorar mediante pruebas radiológicas son: • Cardiacas: rabdomiomas (criterio mayor) y angiolipomas • Vasculares: aneurismas de la aorta o de la arteria pulmonar, coartación de la aorta abdominal, estenosis de la arteria renal • Gastrointestinales: pólipos hamartomatosos rectales, tumores fibrosos, adenocarcinomas, leiomiomas • Hepatobiliares: hepatomegalia, AMLs, lipomas, hamartomas, fibromas • Pancreáticas: hipoplasia, tumores neuroendocrinos, hamartomas Masa hipervascular en la cola del páncreas en relación con tumor neuroendocrino (flecha). También se puede apreciar la presencia de un AML renal

21. Bibliografía recomendada • Baskin H. The pathogenesis and imaging of the tuberous sclerosis complex. Pediatr Radiol 2008; 38: 936-52 • Umeoka S, Koyama T, Miki Y, et al. Pictorial review of tuberous sclerosis in various organs. Radiographics 2008; 28: e32 • Kalantari B, Salamon N. Neuroimaging of tuberous sclerosis: spectrum of patho logic findings and frontiers in imaging. AJR 2008; 190: W304-W308 • Altman NR, Purser RK, Donovan MJ. Tuberous sclerosis: characteristics at CT and MR imaging. Radiology 1998; 167: 527-32 • Pallisa E,Sanz P, Roman A, et al. Lymphangioleiomyomatosis: pulmonary and abdominal findings with pathologic correlation. Radiographics 2002; 22: S185-S198